Abordaje nutricional de la persona con cáncer Dra. Juana María Rabat Restrepo. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética UGC Endocrinología y Nutrición

Transcripción

1 Abordaje nutricional de la persona con cáncer Dra. Juana María Rabat Restrepo. Unidad de Nutrición Clínica y Dietética UGC Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Virgen Macaren

2 SUMARIO Binomio anorexia-caquexia en cáncer Valoración del estado nutricional: Qué debemos medir? Objetivos de la intervención nutricional en la persona con cáncer Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica Conclusiones

3 Prevalencia de la desnutrición 50 % 80% de las personas con cáncer presentan desnutrición ASTENIA ANEMIA NAUSEAS CRÓNICAS INMUNOSUPRESIÓN ANOREXIA 30-80% PÉRDIDA DE PESO 15% perdida de peso severa (>10% del peso inicial) Seellaender. Clin Nutr 2012

4 Estado nutricional en personas con cáncer: frecuencia y severidad de la perdida de peso

5 La pérdida de peso predice la toxicidad del tratamiento con quimioterapia y el tiempo de supervivencia en personas con diferentes tipos de cáncer de pulmón. Ross. British Journal of Cancer (2004) 90,

6 Efectos de la desnutrición en la persona con cáncer Disminuye síntesis proteica: Impide cicatrización heridas quirúrgicas (dehiscencias,eventraciones, fístulas). Impide reparación tejidos dañados por Radioterapia. Impide síntesis enzimas digestivos (malabsorción). Deteriora sistema inmune: Potencia inmunosupresión debida al tratamiento. Favorece complicaciones infecciosas. Disminución de la masa muscular (astenia) Disminuye el tono vital y aumenta los síntomas depresivos Deteriora la calidad de vida Disminuye la tolerancia a los tratamientos oncológicos Aumento de morbilidad y menor supervivencia Aumento de los costes sanitarios

7 La expresión máxima de desnutrición en el cáncer es la caquexia, que será responsable directa o indirecta de la muerte en un tercio de las personas con cáncer.

8 CONCEPTO DE CAQUEXIA ONCOLÓGICA Se define como un síndrome multifactorial caracterizado por la perdida de masa muscular (con o sin perdida de masa grasa) que no puede ser totalmente revertida por el soporte nutricional convencional y provoca un deterioro funcional. La fisiopatología se caracteriza por un balance energético y proteico negativo impulsada por una combinación de factores que provocan disminución de la ingesta y cambios metabólicos.

9 Una demanda calórica aumentada Desnutrición debida a la anorexia por la disminucion en la ingesta

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11 Inflammation: TNF, IL-1,IL-2, IL-6, IL-8 Anorexia Depresión Aumento del gasto energético Efectos catabolicos Directos: via ubiquitinproteasoma y NF_KB Efectos catabolicos Indirectos: via insulina, follistatina, miostatina, corticoides Supresion o resistencia de las hormonas anabolicas: GH, testorenona, IGF Disminución de la Ingesta INCREMENTO DEL CATABOLISMO Perdida de masa muscular DESNUTRICIÓN CALORICO -PROTEICA El incremento de la perdida de masa muscular no se compensa con el correspondiente incremento en los mecanismos anabólicos

12 Estadios de la caquexia cancerosa Pre-Caquexia Caquexia Caquexia refractaria normal muerte Pérdida de peso <5% Anorexia Cambios metabólicos Perdida de peso >5% IMC<20 y perdida de peso continua >2% Sarcopenia y perdida de peso >2% a menudo existe reducción de la ingesta y/o inflamación Varios grados de caquexia Estado catabólico activo Disminución en la calidad de vida Fearon. The Lancet.com/oncology Vol 12 May 2011

13 MEDIADORES CATABÓLICOS EN CANCER HUMORALES CITOQUINAS PRO-CAQUÉCTICAS TNF-α IL-6 IL-1 IFN-γ LIF CNTF CITOQUINAS ANTI-CAQUÉCTICAS IL-10 IL-4 IL-15 sil-6r stnfr IL-Ira IL: interleucinas 1, 4, 6, 10, 15, TNF-α: factor de necrosis tumoral-alfa IFN-γ: interferon gamma LIF: factor inhibidor de leucemia CNTF: fa ctor neutrofico ciliar sil-6r: factor soluble de la IL-6 stnfr: factor soluble del TNF IL-Ira: Antaqgonista del receptor de IL-1 ANOREXIA ALTERACIONES METABÓLICAS CAQUEXIA LMF TUMORALES PIF TOXOHORMONA-1 LMF: Factor Liberador de Lipidos AIS: Factor Inductor de anemia PIF: factor inductor de proteólisis AIS Argilés DDT Argilés.2006.Nutr. Hosp. Seruga NATURE REVIEWS García Luna Nutr. Hosp

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15 MECANISMOS IMPLICADOS EN LA ANOREXIA

16 Resumiendo lo que he dicho: La caquexia es un complejo síndrome que está presente en mas de las dos terceras partes de los pacientes que mueren de cáncer avanzado. La caquexia se caracteriza por una importante y progresiva perdida de peso corporal, que afecta especialmente la masa muscular. Existe una clara correlación inversa entre el grado de caquexia y la supervivencia del paciente. Los orígenes de la caquexia han de buscarse en dos aspectos fundamentales: los producidos por el tumor y los producidos por el huésped o humorales (hormonas y citoquinas). Es importante destacar la importancia del proceso inflamatorio sistémico presente en los procesos neoplásicos y su implicación en el desarrollo de la caquexia.

17 SUMARIO Binomio anorexia-caquexia en cáncer Valoración del estado nutricional: Qué debemos medir? Objetivos de la intervención nutricional en el paciente con cáncer Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica Conclusiones

18 Cómo podemos detectar la desnutrición en una persona con cáncer? Evaluar desde el diagnóstico del cáncer Repetir la evaluación en función de la estabilidad de la situación clínica. Masa muscular IMC: Peso(kg)/talla(m) 2 situación CLÍNICA Perdida de peso involuntaria Ingesta Las guías de la ESPEN (2017)

19 PREVALENCIA DE SARCOPENIA E IMC Tan BH. Clin Can Res 2009 Limites de normalidad para IMC (kg/m 2 ): Personas 65 años : 18, Para mayores de 65 años : kg/m 2

20 Diagnóstico de desnutrición ASPEN ESPEN Si existen al menos dos de los siguientes seis criterios: Ingesta energética insuficiente Pérdida de peso involuntaria Exploración física Pérdida de masa muscular Pérdida de grasa subcutánea Evidencia de edema (localizado o generalizado) Disminución de la función física

21 65 años Talla: 1,76m Antes de la enfermedad PESO (kg) 85kg 75kg En el momento del diagnostico IMC (Peso/talla 2 ) 27 kg/m 2 22 kg/m 2 Porcentaje de Pérdida de peso En Cuanto tiempo 11,77%

22 65 años Talla: 1,76m Antes de la enfermedad En el momento del diagnostico A los 3 meses PESO (kg) 85kg 75kg 55kg IMC (Peso/talla 2 ) 27 kg/m 2 22 kg/m 2 17,7 kg/m 2 Porcentaje de Pérdida de peso 11,77% 35%

23 Valoración de la eficacia del tratamiento: criterios a valorar Valorar la masa y fuerza muscular DEXA Antropometría Bio impedancia Dinamometría Aspectos Funcionales: actividad física y calidad de vida EORTC QLQ-C30 Karnofsky score Aspectos Psicosociales Cambios metabólicos: PCR o citoquinas Resistencia a la insulina Incremento del gasto energético REE: calorimetría Gasto energético total: REE+ AF Anorexia y disminución de la ingesta: Factores que influyen en la reducción de la ingesta: alteraciones del gusto, olfato Disminución de la motilidad intestinal: saciedad precoz y náuseas Mantovani Drugs 61: Argiles Nutrition, Metabolism &

24 SUMARIO Binomio anorexia-caquexia en cáncer Valoración del estado nutricional: Qué debemos medir? Objetivos de la intervención nutricional en el paciente con cáncer Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica Conclusiones

25 Supervivencia, disminuir la toxicidad Calidad de vida Que queremos lograr en el paciente con cáncer?

26 SUMARIO Binomio anorexia-caquexia en cáncer Valoración del estado nutricional: Qué debemos medir? Objetivos de la intervención nutricional en el paciente con cáncer Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica Conclusiones

27 Fearon. Clin Nutr 2012 NUEVAS ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN AUMENTAR LA INGESTA REDUCIR LAS ALTERACIONES METABÓLICAS REVERTIR LA CAQUEXIA?

28 Estimulantes del apetito: Acetato de megestrol Corticoides Dronabinol Ghrelin Agentes que afectan los mediadores caquectizantes EPA β- Hidroximetilbutirato (HMB) Melatonina Agentes antiinflamatorios Agonistas β-2-adrenergicos Tesdale. Physiol Rev VOL 89 APRIL 2009 Mantovani. Drugs 2001.

29 M. Seelaender et al. / Clinical Nutrition 31 (2012) Bosaeus. Support Care Cancer 16 (2008) ABORDAJE TERAPEUTICO SOPORTE NUTRICIONAL NUTRICIENTES ESPECIFICOS O FARMACONUTRIENTES OBJETIVOS ACTIVIDAD FARMACOS FISICA ANABOLICO CATABÓLICO

30 SOPORTE NUTRICIONAL Dieta oral: - Recomendaciones nutricionales o consejo dietético. - Recomendaciones dietéticas para el control de la sintomatología asociada Nutrición artificial Nutrición enteral oral o suplementación. Nutrición enteral por sonda. Nutrición parenteral. Paccagnella. Et al. Support Care Cancer (2010) 18:

31 Resumen: Estrategia para tratar la caquexia. 1. Tratar y controlar el tumor 2. Identificar, diagnosticar la caquexia 3. Terapia nutricional: Consejo dietético, suplementos hipercalóricos e hiperproteícos (especificas con farmaconutrientes) Nutrición articial: enteral o parenteral 4. Actividad física: preferencia a los ejercicios de resistencia

32 SUMARIO Binomio anorexia-caquexia en cáncer Valoración del estado nutricional: Qué debemos medir? Objetivos de la intervención nutricional en el paciente con cáncer Nuevas estrategias en el manejo de la caquexia oncológica Conclusiones

33 Conclusiones Una valoración nutricional y un tratamiento nutricional precoces son fundamentales para revertir o impedir la aparición de la desnutrición. Las citoquinas pro-inflamatorias implicadas en el desarrollo y progresión del cáncer se asocian también a los síntomas : anorexia, caquexia, depresión y disminución de la actividad y calidad de vida. Las estrategias dirigidas a bloquear los efectos de estas citoquinas puede tener un efecto importante en la calidad de vida y supervivencia de los pacientes.

34 Conclusiones En la persona con cáncer avanzado, el uso del soporte nutricional de forma aislada no es capaz de revertir, por si sólo, la caquexia, es necesario tener en consideración el manejo de la inflamación sistémica para realizar un abordaje integral, más eficaz del problema. Las medidas que se plantean en esta línea incluyen el soporte nutricional, el estricto control de la glucemia, la actividad física, el uso de estimulantes del apetito, agentes antiinflamatorios, anticitoquinas. Aunque la información disponible no es concluyente, parece que la suplementación nutricional con nutrientes específicos, sugiere un futuro prometedor para modular la función inmune y metabólica, permitir la ganancia de masa magra corporal, y probablemente mejorar la evolución y la calidad de vida.

35 Sabemos lo que tenemos que hacer?