Gasto energético, formulas de predicción y calorimetría en el paciente quemado

Transcripción

1 Gasto energético, formulas de predicción y calorimetría en el paciente quemado MNC Gabriel Alvarado Luis Febrero 2017

2 Introducción 2 q Pacientes con quemaduras (mod-sev)à Respuesta hipermetabólica prolongada q Hipermetabolismo secundario a una respuesta compleja, aún no entendida del todo q Resultados clínicos han mejorado en los úlamos 40 años à Estrategias terapéuacas, mejor soporte a la respuesta hipermetabolica Hipoxia cerebral à sepsis y falla orgánica Sepsis, falla orgánica J Burn Care Res Mar-Apr;37(2):86-96.

3 Hipermetabolismo e hipercatabolismo 3 q Mediadores primarios catecolaminas, coracosteroides y citocinas inflamatorias q catecolaminas y coracosteroides (12 meses) q PA, FC, resistencia a la insulina, catabolismo, depleción muscular, GET, JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:

4 Fases de la RME Ebb (Choque) Flow (catabólica) Flow (anabólica) RECUPERACIÓN horas Sin rol de nutrición Días a semanas 12 meses Hipermetabolismo y catabolismo Atenuar respuesta Excesiva y descontrolada: -Polimorfismos genéacos -Desnutrición -Patología y severidad García de Lorenzo A. Nutr Hosp Supl. 2013; 6(1): p. 1-9

5 Hipermetabolismo e hipercatabolismo 5 q Función mitocondrial quemaduras severas à Alteración uso de oxígeno y producción de ATP q Aumento en la termogénesis q Pb una de las primeras alteraciones al daño por quemaduras. (2 años) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:

6 Impacto 6 q Rápida depleción de la masa muscular, pérdida de peso, alteraciones metabólicas q Gran parte de la morbi-mortalidad atribuidas a este proceso. q Riesgo infecciones, curación de heridas y función celular UPTODATE 2017

7 Manejo 7 q Estrategias farmacológicas (oxandrolona) y no farmacológicas (excisión) q Soporte nutricio imperaavo para reducir los efectos hipermetabolismo e hipercatabolismo -> Cubrir demandas metabólicas hipermetabolismo UPTODATE 2017

8 Proceso de atención nutricia 8 J Acad Nutr Diet May;115(5):824-8.

9 UPTODATE 2017 Cálculo del gasto energético 9 q Tasa metabólica basal q Hipermetabolismo q Superficie corporal total quemada q Soporte venalatorio q Infección y/o Sepsis q Falla orgánica múlaple q Nivel de acavidad isica

10 Magnitud 10 q Proporcional con la extensión y severidad de las heridas q 15-20% SCTQ PB catabolismo (sepsis), Inmunidad alterada. GER % (HB) q >40% SCTQ Catabolismo, GER 180% fase aguda -> 150% cierre heridas -> 110% 1 año q 50-60% SCTQ Sin aumentos importantes, después de este punto Curr Opin Crit Care 2016, 22:

11 Distintas tendencias 11 q Un reto su cálculo. Aumento del requerimiento más acentuado durante primeras semanas q 80 s à Hiperalimentación ( kcal) Curreri -Complicaciones: Infecciones, muerte hiperglucemia, venalación, hígado q 2000 s à Preocupación por sobre alimentación Am J Physiol Endocrinol Metab Sep 1; 307(5): E462 E467.

12 Distintas tendencias 12 Clin Nutr May 24. pii: S (16)

13 Guías ESPEN 13 Clinical NutriAon 32 (2013) 497e502

14 Guías ASPEN 14 JPEN J Parenter Enteral Nutr Feb;40(2):

15 Calorimetría indirecta 15 q Estándar de oro q Primeras fórmulas de esamación no toman en cuenta el Aempo q Avances en cuidados médicos q Uso de fórmulas de esamación de críacos heterogéneos à subalimentan Am J Physiol Endocrinol Metab Sep 1; 307(5): E462 E467.

16 Calorimetría indirecta 16 Clin Nutr Jun 22. pii: S (16)30142-X

17 Calorimetría indirecta 17 Clin Nutr Jun 22. pii: S (16)30142-X

18 Calorimetría indirecta 18 q Mientras más estable el paciente, más confiable la medida Nutr Clin Pract. 2014;29:44-55

19 Calorimetría indirecta 19 Frecuencia Cuando no es válido Alimentación Calidad de la medida VenAlación mecánica -2-3 días después admisión -RepeAr cada 2-3 días -RepeAr en caso de cambios en situación clínica -FiO2 >60% -PEEP >10 cm H2O -Alimentación conanúa preferida -Duración de 30 minutos o estado estable (CV <5% VO2 y VCO2 por >5 minutos o CV <10% por 25 minutos) -QR: <.7 a 1.0 medición inadecuada Respiración espontánea -1 semana de admisión -RepeAr 1 semana (Galveston) -En ayunas (5-8 hrs) Clin Nutr Jun 22. pii: S (16)30142-X

20 Calorimetría indirecta 20 Clin Nutr Jun 22. pii: S (16)30142-X

21 Distintas tendencias 21 Clin Nutr May 24. pii: S (16)

22 Calorimetría indirecta 22

23 Fórmulas de predicción 23 q CI: Alto costo y no disponible q Primeras adaptaciones: Harris Benedict, Schofield-HW, OMS à Sobre esamación q Más de 46 fórmulas publicadas. q Fórmulas: Edad, genero, temperatura, superficie quemadura q Hipermetabolismo reducido en las úlamas 2 décadas JPEN J Parenter Enteral Nutr Feb;40(2):

24 Fórmulas de predicción 24 Ninguna fórmula predijo correctamente el gasto energéaco en quemaduras >20% Promedio >30% JPEN J Parenter Enteral Nutr Jan-Feb;26(1):17-2

25 Fórmulas de predicción 25 44% 4% 0-30 días PostQ >30 días PostQ J Burn Care Res 2013;34:e22-e28

26 Fórmula de Curreri 26 q Junto a HB la más usada q %SCTQ, peso previo años: q Prevenir la pérdida de peso durante la primera semana post quemadura q n=9, 40% Req = 25 kcal/kg/día + 40 kcal/ %SCTQ/día Más de 60 años Req = 25 kcal/kg/día + 65 kcal/% SCTQ /día q Sobrealimentación 43%. Cambios históricos en hipermetabolismo UPTODATE 2017

27 Guías ESPEN 27 Clinical NutriAon 32 (2013) 497e502

28 Fórmula de Toronto 28 q 1990, Hospital general de Toronto q Análisis de regresión múlaple vs CI Req= (10.5 x %SCTQ) + (0.23 x IC) + q n=23, >20% SCTQ, venalados con NE o NP. Excluidos choque sépaco, SDRA, falla renal (0.84 x HB) + (114 x Temp ºC - (4.5 x días post q) q Validado 10 px 50% SCTQ (32). R2=.67 q HB, %SCTQ, ingesta calórica, días post quemadura, promedio temperatura JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(2):115.

29 Galveston 29 JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011;35:

30 Fórmula de Cunningham 30 q 1991 q n=223 q Masa libre de grasa (Peso ajustado) PA= PI(25 IMC) + (PA-PI x 25%) Kcal al día = (MLG) q Ajuste de 1.2 en quemados q Validado en 2008 (n=23) quemados y trauma q Evitar sobrealimentación (Tx) JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1990;14(2):115.

31 Resultados clínicos? 31 JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014; Epub ahead of print

32 Conclusiones 32 q Los pacientes quemados presentan una respuesta hipermetabólica con una duración y severidad mayor al de otras patologías. Aún no se enaende a la perfección q Su manejo / atenuación es parte esencial del tratamiento. Dentro de este, el soporte nutricio es muy importante à Cubrir las demandas energéacas q Siempre que este disponible (y la situación clínica lo permita) la mejor opción es la calorimetría indirecta q Las fórmula más recomendada actualmente es Toronto. Requiere un monitoreo conanuo y cambios de manera individual

33 Gracias