Investigación de Incidente y. Accidente Página 1 de 7
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- Rafael Espejo Valverde
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1 Accidente Página 1 de 7 P-SIG-008 INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES Y ACCIDENTES ADVERTENCIA Este documento y la información contenida en él son de exclusiva propiedad de SK SI S.A. No debe ser reproducido el todo o parte, o de otra forma expuesto fuera de la empresa, sin la autorización del Gerente General. REVISADO POR Gerente Zonal APROBADO POR Gerente Operaciones
2 Accidente Página 2 de 7 1 ALCANCE. Este procedimiento se aplica para la investigación de incidentes y accidentes ocurridos como consecuencia de la ejecución de tareas propias del personal de SK SI S.A. Esto incluye las actividades cubiertas por la legislación (transporte hacia y desde el trabajo, por ejemplo) y las actividades del personal de apoyo constituido por personal de servicios subcontratados tales como Seguridad, Servicios de Alimentación y Servicios de Mantenimiento contratados, entre otros. 2 PROPÓSITO. Se emite este procedimiento para establecer las responsabilidades, la autoridad, oportunidad y metodología que se aplica en la investigación de incidentes y accidentes. 3 RESPONSABILIDADES. El Gerente General es responsable por asegurar la asignación de recursos adecuados para la aplicación de este procedimiento. El Representante de la Gerencia es responsable por asegurar la correcta aplicación de este procedimiento. El Prevencionista de Riesgos es responsable por controlar la correcta aplicación de este procedimiento. 4 DEFINICIONES. 4.1 Accidente Evento no deseado que da lugar a muerte, enfermedad, lesiones y daños u otras pérdidas. 4.2 Incidente Evento que da lugar a un accidente o tiene el potencial de conducir a un accidente. Un incidente que no resulte en enfermedades, lesiones, daño u otra pérdida, se denomina también como cuasi- accidente. El término incidente incluye los cuasi accidentes. 4.3 Acto subestándar Cualquier desvío que se aleja de los procedimientos, estándares y (o) a lo aceptado como correcto. 4.4 Condición subestándar Cualquier cambio físico que se produce en el ambiente, equipos, materiales, que los hace quedar bajo los niveles aceptados como correctos. 4.5 Peligro Fuente o situación con el potencial de daño en términos de lesiones o enfermedades, daño a la propiedad, daño al ambiente de trabajo o la combinación de ellos. 5 PROCEDIMIENTO. Al ocurrir un incidente o un accidente que afecte a las personas, este debe ser informado en forma inmediata, al Prevencionista de Riesgos y al Administrador de la Obra, en su defecto, al Gerente de Operaciones. 5.1 Investigación de Incidentes o Accidentes El Jefe directo del accidentado, deberá realizar un informe preliminar inmediato, en la cual indique las condiciones bajo las cuales ocurrió el accidente o incidente, el cual deberá contener a lo menos una breve descripción de quien fue el accidentado, como se generó, donde, cuando y quien es Jefe directo, obteniendo los registros fotográficos de lo sucedido en terreno. Una vez reportado el evento, activado el plan de emergencias y evaluada la situación (evacuación del área, prestación de primeros auxilios, aviso a organismos externos o control inmediato de eventuales pérdidas), se constituye en el lugar del evento, la Jefatura directa del accidentado o quien este a cargo del área del accidente con asesoría del Prevencionista de Riesgos, deberá realizar la investigación respectiva completando los antecedentes descritos en los
3 Accidente Página 3 de 7 formularios anexos; Reporte de Accidentes / Incidentes F-SIG-007, en donde se identifica quien, investiga, realiza, aprueba dicho informe. El resultado de la investigación y análisis de accidente identifica las causas directas (actos y condiciones subestándares) y (o) básicas (factor personal, factor del trabajo), con el propósito de evitar que un evento similar se repita. Asimismo establece las medidas de control, asignando responsables, plazos y recursos para ello. 5.2 Emisión informe Una vez concluida la investigación (con un plazo no superior a 24 hrs., excepto un accidente grave y (o) fatal en que se requieran pruebas de peritos u otros entes), el Prevencionista de Riesgos de la obra emite el informe de accidentes con los antecedentes del evento al Administrador de Obras con copia al Jefe de Prevención Zonal, quien revisará dicho informe y lo envía al Gerente zonal, Gerente de Operaciones y Gerente General. En caso de ser informe de incidente, éste se envía al Gerente de operaciones y Gerente zonal. 5.3 Presentación de Investigación de Accidente Luego de concluida y enviado el informe, el Prevencionista de riesgo deberá presentar a la línea de mando de la obra, la investigación y las acciones a tomar, asegurándose del completo entendimiento del accidente, con el objeto de que se gestionen los recursos necesarios, en caso de que corresponda. Utilizando como apoyo el registro accidentagrama (F-SIG- 031), utilizado como medio de difusión y publicación de las causas reales o fundamentales descritas del accidente. 5.4 Seguimiento En un plazo no superior a 7 días de concluida la investigación de accidentes, el Prevencionista de Riesgos realiza un seguimiento de la aplicación y eficacia de las medidas preventivas y (o) correctivas establecidas en la investigación. Cuando las medidas se establezcan como no aplicadas o ineficaces, el Prevencionista de Riesgos establece las medidas adicionales requeridas entre las que pueden ser: Suspensión de las actividades; Inicio de otra investigación; Otras medidas a juicio del Prevencionista de Riesgos. 6 REGISTROS F-SIG-007 Reporte Accidente/ Incidente F-SIG-031 Accidentagrama F-SIG-033 Informe Inmediato Accidente/Incidente 7 REFERENCIAS. IT-SIG-004 Respuesta a Emergencias. 8 ANEXOS Anexo 1: Antecedentes para investigación de incidentes o accidentes Anexo 2: Análisis causal de los accidentes.
4 Accidente Página 4 de 7 9 CONTROL DE CAMBIOS NÚMERO DE VERSIÓN FECHA DE VERSIÓN DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO Incluyen definiciones Incluye el Gerente de Servicios Integrales Modifica formato del documento en encabezado y pie de página. Elimina cargo de Gerente de Servicios Integrales, modificándolo por Gerente de Operaciones. Se elimina el Formato de registro F-SIG-008, de investigación y análisis de accidentes. Se incluye el registro de accidentagrama. Se incluye punto 5.3 de presentación de Investigación de Accidente. Actualiza información de Anexo 1 en punto 2.1 respecto a toma de declaración inmediata a involucrados y/o presentes. Punto 2.4 donde decía entrevista, debe decir entrevista inmediata.
5 Accidente Página 5 de 7 ANEXO 1: ANTECEDENTES PARA INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES O ACCIDENTES. 1. Incidentes Los incidentes no son causa del azar ni de la mala suerte. Por tanto, sus causas y las pérdidas se pueden identificar y controlar. La ocurrencia de un incidente es un indicador de que el trabajo no se está ejecutando bien, y que el proceso productivo puede resultar afectado. 1.1 Qué es la Investigación de Incidentes/Accidentes? Es un conjunto de actividades que permiten establecer como sucedieron los hechos, indicando los actos y condiciones subestándares, causas básicas y la falta de control. Por medio de estas se pretende responder Cómo ocurrió?, Por qué?, Qué debe hacerse para evitar que ocurra nuevamente?. 2 Investigación Incidentes/Accidentes 2.1 Acciones inmediatas post-evento Rescatar al personal lesionado o expuesto al peligro (realizado única y exclusivamente por personal capacitado formalmente). Prestar primeros auxilios (realizado única y exclusivamente por personal con conocimientos formales en primeros auxilios). Realizar la primera atención del lesionado en el policlínico de la planta. Comunicar y trasladar al lesionado a la ACHS (en caso de lesionados que requieran atención médica). Eliminar y/o controlar pérdidas surgidas producto del evento. Tomar declaración inmediata de los involucrados o presentes. Identificar los elementos de evidencia presentes en el lugar del accidente y registrarlo Preservar las evidencias para un análisis posterior más detallado. 2.2 Recopilación de evidencias Hay 4 fuentes de evidencias claves: Personas, posiciones relativas, partes y componentes, documentación. 2.3 Inspección del lugar del incidente o accidente Su propósito es buscar evidencias de la(s) causa(s) directas (actos subestándares, condiciones subestándares) y/o básicas (factor personal, factor del trabajo) del accidente. Se puede recurrir al apoyo de fotografías con la finalidad de tener apoyo visual, que pueden aportar información relevante para el análisis e investigación. 2.4 Entrevista Inmediata Recordar que el objetivo que se persigue, es evitar que un evento similar se produzca y que por tanto no se busca(n) culpable(s). Entrevistar al lesionado o involucrado directamente en el caso (preferentemente entrevistar en privado). Entrevistar a testigos presenciales del hecho, para recopilar su versión sobre lo ocurrido. 2.5 Entrevista al lesionado o persona con más control sobre la propiedad Existen factores que pueden dificultar la labor del supervisor o de quien investiga porque la persona lesionada o directamente afectada puede presentar; temor a disciplina y/o pérdida del empleo, temor al ridículo, a perder prestigio o crear una mala impresión, reposición de implementos, temor al tratamiento medico etc., Por tanto, se debe recordar el objetivo de la investigación, así como facilitar las condiciones para realizar una entrevista efectiva. 2.6 Técnica de entrevista efectiva Pida que comente qué y cómo sucedió (no interrumpir). Anotar aquellos puntos que no han quedado claro. Hacer las consultas necesarias, de modo que se permita entender claramente el relato. Comprobar si se ha comprendido lo ocurrido relatándole al afectado el hecho. Solicite su aprobación. En la etapa de conclusiones pueden surgir diferencias respecto a la ocurrencia del evento (hacerlas saber al afectado). Además se debe retroalimentar de las sugerencias realizadas por el entrevistado. Estudiar y analizar las medidas correctivas y preventivas para evitar la ocurrencia de un incidente/accidente. Cerrar la entrevista en forma positiva, agradeciendo al entrevistado el aportar los antecedentes para prevenir que un evento similar se repita.
6 Accidente Página 6 de 7 3 Reconstitución del Incidente/Accidente Esta se debe aplicar solamente cuando al realizar la entrevista no han quedado claro algunos desenlaces del evento, o existen diferencias en los relatos del afectado y testigos. La reconstitución puede mostrar la necesidad de realizar modificaciones en los procedimientos de trabajo. Jamás se debe pedir a una persona repetir una práctica riesgosa. 4 Consideraciones Los incidentes o accidentes más graves o que técnicamente sean complejos deberían ser investigados y analizados por equipos multiprofesionales (diversidad de opiniones, experiencia). Las acciones correctivas y preventivas deben comenzar inmediatamente después de ocurrido el evento. El incluir la participación de los trabajadores en las medidas correctivas, puede entregar ayuda importante al supervisor para las correcciones adecuadas. Posteriormente de implementadas las medidas correctivas y preventivas, se deben planificar acciones de seguimiento para evaluar el cumplimiento de estas (definir responsables y plazos). Se debe tener presente que el incidente o accidente implican pérdidas para la empresa por tanto se debe prevenir la ocurrencia de estas, siendo pro-activos, respecto a las medidas de seguridad y cumplimiento de los estándares.
7 Accidente Página 7 de 7 ANEXO 2: ANÁLISIS CAUSAL DE LOS ACCIDENTES. 1. Modelo de Causalidad: Secuencia de los porqué El modelo de causalidad o dominó, explica por qué ocurren los accidentes e incidentes; las piezas del dominó representan los distintos tipos de causas que se encadenan, culminando en un accidente, cuyo origen es la caída de la 1ª pieza que produce el derrumbe de las siguientes. 1.1 Pérdida: es el resultado final de las causas y efectos. Puede afectar al trabajador (dolor, incomodidad física), a la propiedad (daños a instalaciones, máquinas, equipos, demoras en la producción) o ambos Costos misceláneos; tiempo perdido por los trabajadores, sobre tiempo, tiempo extra de supervisores, costo por entrenar nuevos trabajadores etc. 1.2 Accidente (Contacto): Suceso no deseado que resulta en daño físico y que afecta a las personas, instalaciones (daños a la propiedad) y (o) al medio ambiente. 1.3 Causas Inmediatas (Síntomas): Se clasifican en actos (de las personas), y condiciones subestándares (condiciones de las instalaciones, equipos, materiales) que están bajo los estándares establecidos, o aceptados como correctos y que tiene el potencial de generar una pérdida. Los actos y condiciones subestándares son síntomas de que algo no funciona bien. 1.4 Causas Básicas (Problemas Reales): Se clasifican en factores personales y del trabajo Factores personales: Explican el por qué la gente no actúa como corresponde. No sabe (falta conocimiento), No puede (problemas físicos, mentales) No quiere (motivación incorrecta) Factores del trabajo: Mal uso, desgaste normal, diseño inadecuado, mantención deficiente, normas inadecuadas de compra, estándares incorrectos, etc. 1.5 Falla de control (administración): Representa la falta de control de la administración. Corresponde a programas inadecuados o falta de ellos, estándares incorrectos o falta de estos, incumplimiento de los estándares o programas. Las causas de los accidentes se deben identificar, evaluar, eliminar o controlar. Para ello se realiza un análisis causal de estos por medio del modelo de causalidad, considerando que no hay efecto alguno sin una causa que lo produzca. La falta de control es el origen de las pérdidas en una organización, y representa la verdadera fuente de mejoramiento de los procesos.
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