CURSO TEÓRICO PRÁCTICO NUEVOS MEDICAMENTOS APROBADOS EN ARGENTINA

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1 CURSO TEÓRICO PRÁCTICO NUEVOS MEDICAMENTOS APROBADOS EN ARGENTINA Módulo I Acitretina y Tazaroteno: retinoides para el tratamiento de la psoriasis Contenidos l Psoriasis. Breve descripción de la patología l Bases del tratamiento l Nuevo retinoide de uso tópico: Tazaroteno l Nuevo retinoide de uso sistémico: Acitretina l Información para el paciente EQUIPO DE PRODUCCIÓN: Farm. Ana María González Farm. Silvina Fontana Farm. María Rosa Pagani COLABORADORES: Farm. Marcos Araya Farm. Alicia Coassolo

2 Curso a Distancia Destinatarios Farmacéuticos y estudiantes que cursen el último año de la carrera de Farmacia. Objetivos generales l l Conocer la farmacología e indicaciones de Nuevos Principios Activos autorizados por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica. Desarrollar un rol activo en la dispensación y farmacovigilancia de los nuevos medicamentos y en la educación sanitaria del paciente. Organización del curso En módulos. Cada módulo incluirá: l l l l l Desarrollo teórico de contenidos relacionados al/los nuevo/s principio/s activo/s. Ficha/s farmacoterapéutica/s. Información para el paciente. Ejercicios de aplicación. Una vez efectuados los mismos, el usuario podrá comparar sus respuestas con las del instrumento para la autocorrección. Evaluación final. Una vez completada, deberá enviarse al Departamento de Actualización Profesional (DAP) del Colegio de Farmacéuticos de la Prov. de Santa Fe, 1ºC. Carga horaria 40 horas cátedra/módulo. Consultas El usuario del curso podrá comunicarse con el equipo de producción a fin de realizar consultas sobre los contenidos de cada módulo u otros aspectos del curso, mediante correo electrónico: dap@colfarsfe.org.ar Certificación Luego de la aprobación de cada módulo, el usuario recibirá la certificación correspondiente. Es decir, cada módulo se gestiona independientemente, incluso a los efectos de la certificación profesional. Frente a los continuos avances científicos y al desarrollo constante del arsenal terapéutico, el farmacéutico debe llevar a cabo una actualización profesional permanente, que le permita ejercer su rol con eficiencia y calidad. Página 2

3 Módulo I. Al finalizar este módulo, el usuario será capaz de: l Describir las principales características de la psoriasis y su tratamiento. l Asesorar sobre el uso adecuado de los retinoides: tazaroteno y acitretina. l Contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente con psoriasis brindándole información sobre la patología, el buen uso de los medicamentos y los principales cuidados higiénicos- cosméticos que debe observar. Las siguientes preguntas pueden servir de guía acerca de la información que incluye este módulo. Con ellas se intenta, además, inducir a la reflexión sobre la aplicación de su contenido en la práctica profesional. l Qué le respondería a un paciente que concurre a la farmacia y le consulta: - La psoriasis es una enfermedad que afecta solamente a la piel? - Es hereditaria? - Es contagiosa? - Se cura? - Puede agravarse? - Afecta a los niños? l La terapia tópica específica se usa como tratamiento único o también como adyuvante de las otras terapias (sistémicas, radiantes)? l Los medicamentos utilizados en el tratamiento sistémico biológico de la psoriasis presentan un mejor perfil de seguridad que los usados en el tratamiento sistémico no biológico o convencional? l El tazaroteno está indicado en cualquier tipo de psoriasis? Puede provocar irritación en la piel? l Qué recomendaciones le daría a una paciente en edad fértil que está en tratamiento con acitretina? Página 3

4 ACERCA DE ESTE MÓDULO... La psoriasis es una enfermedad de curso crónico y recidivante que afecta la piel y puede comprometer otras áreas del cuerpo. Su origen y desarrollo aún no se conoce completamente, aunque los estudios coinciden en que se trata de una enfermedad con base inmunológica y desencadenantes multifactoriales, en pacientes con predisposición genética. En la mayoría de los casos se manifiesta de forma leve, pero en otros puede llegar a producir discapacidad física, psicológica y social. Ello sumado al hecho de que un número elevado de personas padecen esta enfermedad convierte a la psoriasis en un importante problema de salud, el cual debe ser abordado desde una perspectiva holística (somática y psicológica) y con una mirada de integración social (el paciente y su entorno). Este enfoque de la enfermedad requiere, para la atención de los pacientes, equipos multidisciplinarios de salud que brinden tratamiento y orientación adecuados, respecto de la enfermedad. Hasta hace unos años se contaba con escasas herramientas terapéuticas para tratar la psoriasis; pero hoy en día, esta situación está cambiando ya que existen muchos avances en el conocimiento de los mecanismos celulares que intervienen en la producción de las lesiones, lo que abre la perspectiva al desarrollo de nuevos medicamentos y estrategias terapéuticas. No obstante, a pesar de los adelantos conseguidos en la farmacoterapia, muchos pacientes no se benefician con los avances logrados, entre otras causas por falta de información y adherencia al tratamiento. El objetivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida del paciente. Para lograrlo, se requiere de su colaboración y para ello es importante que cuente con información confiable acerca de la enfermedad y su tratamiento. Tanto él como las personas de su entorno deben comprender que la psoriasis: - no es contagiosa, - puede agudizarse si no se controlan ciertos factores desencadenantes y/o agravantes, - por ser una enfermedad crónica, no tiene cura aunque mediante el tratamiento puede alcanzarse el control de las manifestaciones, su intensidad y extensión. El farmacéutico es uno de los agentes sanitarios más accesibles a la población, al que se acude con frecuencia en busca de su consejo profesional. Ello lo ubica en una posición de relevancia en la tarea de informar y educar al paciente acerca de: su enfermedad, la importancia de evitar el abandono del tratamiento y otros aspectos del buen uso de los medicamentos. Para desarrollar su rol con eficiencia y calidad, necesita de la actualización profesional permanente. Con este módulo se pretende proporcionar al farmacéutico una herramienta de actualización, acerca de dos nuevos medicamentos: TAZAROTENO y ACITRETINA, retinoides utilizados en la terapia tópica y sistémica, respectivamente, de la psoriasis. Antes de abordar específicamente ambos principios activos, se describirán brevemente algunos aspectos relacionados con la enfermedad que pueden ayudar a una mejor comprensión del modo de acción, indicaciones, etc. de los mismos. Página 4

5 PSORIASIS. BREVE DESCRIPCIÓN 1 La psoriasis es una enfermedad crónica e inflamatoria que presenta episodios de recurrencia y remisión. Clásicamente se la ha descrito como una patología caracterizada por la existencia de una hiperplasia epidérmica; en la actualidad, los avances en la investigación permiten aceptar que: - es una enfermedad sistémica, ya que no se limita a la piel, - posee una base inmunológica, mediada por los linfocitos T, - existe una predisposición genética y múltiples factores (ambientales y psicosomáticos) capaces de desencadenarla o agravarla. Sus manifestaciones pueden variar desde leves a graves o severas, observándose lesiones cutáneas descamativas, más o menos extensas, hasta la afectación de mucosas, submucosas, anexos de la piel (uñas) y articulaciones. Existen muchas teorías que pretenden aclarar el origen y el desarrollo de la psoriasis. No obstante, el cuadro de la patogénesis no ha sido completamente dilucidado. l Patogenia Los conocimientos actuales permiten aceptar que se trata de una enfermedad compleja, causada por la interacción de factores hereditarios, inmunológicos y ambientales. Ø Factores hereditarios La genética desempeña una función importante en la patogénesis de la psoriasis, aunque el medio ambiente, probablemente afecte su expresión. Como mínimo en el 25% de los casos, 2 se reconoce una propensión genética y se sabe de su carácter familiar. 3 No existe un "gen de la psoriasis" pero sí algunos grupos de genes que determinan que la piel reaccione exageradamente ante determinados estímulos como las enfermedades infecciosas, el estrés y los factores climáticos. Los pacientes heredan rasgos o factores predispo- 4 nentes, más que la enfermedad en sí. Ø Factores inmunológicos Existen evidencias de que diversas células y mediadores del sistema inmune y los queratinocitos desempeñan una función importante en el desarrollo de esta enfermedad. 1 La palabra psoriasis deriva del griego y significa etimológicamente: estado de prurito (psor: prurito, iasis: estado). 2 La frecuencia de psoriasis en los niños sería del 30 % si uno de los padres tiene la enfermedad y del 60% si los dos padres están afectados. 3 La enfermedad es poligénica, se han identificados en el genoma humano los genes PSORS en 15 diferentes cromosomas relacionados con la enfermedad, el más frecuente es el PSORS-1 que está situado en el cromosoma 6p21 ligado fuertemente al HLA Cw* Estudios en gemelos permitieron observar que en los monocigóticos, si uno de ellos tenía psoriasis la probabilidad que el otro la tuviera fue del 72 % y en los dicigóticos del 23 %. Si la enfermedad fuera de origen genético la concordancia en los monocigóticos tendría que ser del 100 %. Página 5

6 El patrón común en todas las psoriasis es la activación de los linfocitos T cutáneos, con aumento de la expresión de citocinas que determinan un fenotipo cutáneo inflamatorio con al- 5 teraciones en la vascularización y en la proliferación y diferenciación de los queratinocitos. (Fig. 1). Ello produce una hiperplasia epidérmica y queratopoyesis acelerada, completándo- 6 se el ciclo del queratinocito 7 veces más rápido que lo normal. Figura N 1: Infiltración de células T en la epidermis Fuente: Cortijo Cascajares S.; García Rodríguez M. P.; Campo Angora M.; Serrano Garrote O.; Herreros De Tejada A. Papel de los nuevos tratamientos biológicos en la psoriasis. Farmacia Hospitalaria. Vol. 28. N. 3, pp , 2004 Ø Factores ambientales Existen múltiples factores que influencian el desarrollo de las lesiones de la psoriasis. Estos factores desencadenantes o agravantes de la enfermedad son aquellos estímulos suficientemente fuertes como para producir cambios inflamatorios que actuarían como iniciadores 5 En el desarrollo de la psoriasis ocurre una cascada de fenómenos inmunológicos que dan lugar al cuadro clínico de la enfermedad. Brevemente, ciertos autos o aloantígenos atraen las células presentadoras de antígenos (CPA): macrófagos, células dendríticas, células de Langerhans. Ya dentro de las CPA, los antígenos quedan expuestos a sus enzimas proteolíticas y lipasas. Algunas partículas antigénicas no destruidas por dichas enzimas son liberadas al exterior, quedando fijadas a la membrana plasmática de la CPA, en forma de antígenos de superficie. En el ganglio linfático, las células de Langerhans presentan estos antígenos a los linfocitos T indiferenciados dando lugar a su activación y proliferación constituyéndose un clon de linfocitos T de memoria con especificidad hacia ese antígeno. Una vez que estos linfocitos entran en la circulación pueden migrar hacia las áreas de inflamación cutánea. Actualmente se sabe que la hiperplasia epidérmica está mediada por linfocitos T CD4+ y CD8+. Estos linfocitos se encuentran con el antígeno y liberan citocinas (factor de necrosis tumoral, interleucinas, interferón alfa) las que intervienen en la proliferación, alteración de la maduración de los queratinocitos, infiltración de polimorfonucleares y los cambios vasculares que caracterizan clínica e histológicamente a las lesiones de la psoriasis. Existen en la actualidad diversos agentes terapéuticos que basan su eficacia en la modificación de las reacciones inmunológicas que se observan en la psoriasis. 6 En condiciones normales, los queratinocitos del estrato basal se dividen por mitosis dando lugar a dos nuevas células, las que van madurando y ascendiendo a estratos superiores hasta llegar al estrato córneo en donde completa su queratinización. Aproximadamente 28 días después de comenzado este proceso, estos mueren y se desprenden de la piel. En la psoriasis este ciclo se completa en sólo 4 días; los queratinocitos se acumulan y la piel se hace hiperplásica lo cual se manifiesta clínicamente por placas gruesas y con abundantes escamas. Página 6

7 del proceso inmune. Entre estos factores pueden mencionarse: traumatismos, infecciones, situaciones de estrés, medicamentos y el clima. Traumatismos físicos y/o químicos Los pacientes con psoriasis que sufren algún tipo de lesión traumática pueden presentar en el sitio del trauma, lesiones específicas de la enfermedad. Esto recibe el nombre de fenóme- 7 no isomórfico de Koebner. Las lesiones aparecen unas 2 semanas después del evento desencadenante. Se reconocen como eventos desencadenantes distintos agentes físicos y/o químicos, por ejemplo: fricción por los pañales, en lactantes y niños; pequeños traumatismos producidos por la ropa ajustada, laceraciones y tatuajes, en adolescentes y adultos; quema- 8 duras solares, radiaciones UVB o el PUVA ; agentes químicos irritantes o cáusticos. Infecciones - Bacterianas: las dos terceras partes de los casos de psoriasis en niños se asocian a infecciones del tracto respiratorio superior, faringitis estreptocócica y ocasionalmente dermatitis perianal. Es importante considerar la colonización bacteriana por estafilococo de la placa psoriásica, como factor agravante. - Micóticas: Candida albicans en los pliegues y Malassezia spp. en cuero cabelludo pueden favorecer el agravamiento de la psoriasis. - Virales: la infección por VIH u otros agentes que ocasionen inmunodepresión, pueden favorecer el desarrollo de una psoriasis severa y refractaria al tratamiento habitual. Medicamentos El uso de ciertos medicamentos ya sea por vía oral o tópica, también puede actuar como factor desencadenante o agravante de la psoriasis; por ejemplo: ŸCorticoesteroides sistémicos y tópicos en grandes áreas ŸCloroquina e hidroxicloroquina ŸAntiinflamatorios no esteroideos: aspirina e indometacina ŸCarbonato de litio ŸTerbinafina ŸInterferón ŸBetabloqueantes ŸInhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina ŸProgesterona MÓDULO Nº 1 7 Es la aparición de lesiones de psoriasis luego de una injuria externa o interna (infecciones); si bien no es exclusivo de la psoriasis es estereotípico de ella. En general, las lesiones están limitadas al área del trauma, aunque pueden extenderse. 8 Es una fotoquimioterapia en la que asocia la administración tópica u oral de un agente fotosensibilizante: Psolareno (P) y la irradiación posterior con rayos ultravioleta de onda A (UVA). Página 7

8 Estrés ŸSales de oro ŸYoduro de potasio ŸImiquimod tópico El estrés emocional exacerba la enfermedad. Este factor es importante, siempre debe considerarse en la evaluación del paciente y no debe ser desestimado como agravante o desencadenante de los brotes. Por ello se debe encarar un abordaje apropiado según las circunstancias y la patología de base. Clima En algunos estudios se ha hallado que la psoriasis se manifiesta más temprano y más frecuentemente en los climas fríos. También se consideran factores agravantes: el tabaquismo, el alcoholismo y la obesidad. l Epidemiología La prevalencia de la psoriasis en la población de origen europeo es del 2% al 3%. En otros grupos étnicos es variable, siendo excepcional entre los indígenas del continente americano. Algunos estudios sugieren que en América del Sur, la prevalencia de esta enfermedad es del 1%. No se dispone de datos estadísticos publicados de incidencia y prevalencia, de Argentina. La psoriasis puede afectar a ambos sexos por igual y a todos los grupos etarios, pero es rara en menores de 5 años. Presenta una frecuencia bimodal, con dos picos de máxima incidencia: en la segunda década (generalmente familiar) y entre los 55 y 60 años. l Evolución y pronóstico La psoriasis evoluciona con remisiones y recaídas espontáneas, como ya se mencionó. Los pacientes presentan una gran variabilidad: algunos tienen recaídas frecuentes que se producen semanal o mensualmente, mientras que en otros las recidivas son ocasionales. Los que presentan recaídas frecuentes tienden a desarrollar una enfermedad más grave. Las manifestaciones de la psoriasis pueden persistir toda la vida o durar sólo unos meses. Para determinar el pronóstico, es útil conocer la edad de inicio de las manifestaciones y la presencia o ausencia de antecedentes familiares de psoriasis ya que una edad de comienzo más precoz y una historia familiar positiva se ha asociado con una enfermedad más diseminada y recidivante. Dichos datos permiten diferenciar dos formas clínicas de la enfermedad: - Psoriasis tipo I: comienzo antes de los 40 años, incidencia familiar frecuente y fuerte asociación con antígenos de histocompatibilidad (HLA). - Psoriasis tipo II: comienzo posterior a los 40 años, casos aislados o menor prevalencia familiar y menor correlación con HLA. Página 8

9 l Comorbilidades 9 Los pacientes con psoriasis muestran un aumento importante de la morbilidad y aquéllos con diagnóstico de psoriasis severa presentan un aumento del riesgo de mortalidad cardiovascular (incidencia incrementada en un 53%, respecto de la población general). También presentan un riesgo 3 veces mayor, respecto de la población general, de padecer linfomas, debido a la fisiopatología de la psoriasis, los tratamientos, o la combinación de ambos factores. Asimismo, las personas con psoriasis presentan con mayor frecuencia obesidad, diabetes, dislipidemia, síndrome metabólico, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, entre otras enfermedades. Dado que la psoriasis es una enfermedad emocionalmente discapacitante, la afectación psicológica y la alteración de la calidad de vida son muy importantes. Aproximadamente el 60% de los pacientes presenta algún grado de trastorno depresivo, y el 10% de los que padecen psoriasis severa tiene pensamientos suicidas. Además, debe tenerse en cuenta la presencia de patologías secundarias a algunos tratamientos de esta enfermedad, entre ellas cáncer de piel, hepatopatías e insuficiencia renal o pulmonar. l Manifestaciones clínicas La psoriasis se caracteriza por la presencia de placas nacaradas, bien delimitadas, descamativas con base eritematosa y distribución habitualmente simétrica. Puede provocar prurito, ardor, dolor y sangrado leve, generalmente secundario al rascado. Afecta distintas partes del cuerpo, entre ellas: - Piel. Si bien las lesiones pueden aparecer en cualquier parte de la superficie cutánea, es más frecuente en codos, rodillas, tronco, cuero cabelludo, palmas, plantas, pliegues. - Uñas. Las alteraciones ungueales son raras en ausencia de enfermedad cutánea en alguna otra zona del organismo. Aparecen con un aspecto punteado, engrosadas o con hiperqueratosis subungueal. Puede originar onicolisis. Alrededor del 50% de los pacientes con psoriasis presentan afección de las uñas, más frecuentemente en las de las manos que en las de los pies. - Cuero cabelludo. Puede ser la primera manifestación y/o la única localización de la psoriasis. Las características clínicas (eritema y escamas) son similares a la de las otras zonas dérmicas afectadas. Las escamas suelen ser más gruesas y pueden estar localizadas o comprometer en forma difusa todo el cuero cabelludo. - Semimucosas. Se presenta preferentemente en el área genital, interglútea y raramente en 9 Se conoce la asociación epidemiológica de la psoriasis, especialmente en sus formas graves, con diversas enfermedades con las que comparte un sustrato patogénico común, con implicación del factor de necrosis tumoral α y diferentes órganos dianas (tales como artritis y enfermedad de Crohn, por ejemplo), así como con un aumento en el riesgo de cardiopatía coronaria y enfermedad cardiovascular oclusiva. Página 9

10 labios. - Mucosas. En general afecta la lengua, en las formas clínicas más severas y extendidas. - Articulaciones. Compromete las pequeñas o grandes articulaciones, en forma única o múltiple. Ello conduce a un amplio rango de cambios articulares y deformaciones. Las lesiones cutáneas son tan características que el diagnóstico se realiza fundamentalmente desde el punto de vista clínico, sin requerir habitualmente exploraciones complementarias; aunque en ocasiones puede ser necesario practicar una biopsia de la piel para descartar otros procesos. l Patrones clínicos de presentación La presentación clínica más habitual de la psoriasis es la psoriasis vulgar o en placa que afecta al 80% de los pacientes pero existen también otras formas menos frecuentes. A continuación se mencionan características de algunos patrones clínicos. Ø Psoriasis en placas o vulgar Se caracteriza por la presencia de placas múltiples, simétricas, de diámetro variable, preferentemente en zonas extensoras de miembros, tronco, sacro y cuero cabelludo. Dichas placas son de color rojizo cubiertas de gruesas escamas blanquecinas o plateadas y cuando se raspan se produce un punteado hemorrágico denominado signo de Auspitz. Estas lesiones son escasamente pruriginosas, excepto en casos de lesiones muy inflamatorias. La evolución de esta forma de psoriasis es muy lenta. Ø Psoriasis en gotas o guttera Es una forma clínica muy frecuente en jóvenes y niños. Tiene un pronóstico, habitualmente, muy bueno. A menudo, se inicia 2 a 3 semanas después de una infección en las vías respiratorias altas. Se presenta como pequeñas pápulas eritematoescamosas que predominan en tronco y extremidades. Las mismas no suelen producir molestias de picazón o dolor. Pocas veces esta forma clínica progresa a una psoriasis grave. Ø Psoriasis eritrodérmica Es una forma clínica infrecuente de la psoriasis que afecta a toda la superficie cutánea, incluyendo tronco, extremidades, cara, manos, pies y uñas. Se presenta con enrojecimiento inflamatorio y descamación generalizada de la piel. Su evolución puede ser subaguda o crónica, con alteración del estado general del paciente (fiebre, escalofríos, alteraciones nutricionales, anemia) que puede requerir el ingreso hospitalario. Ø Psoriasis pustulosa Forma poco común de psoriasis, caracterizada por la aparición de pústulas estériles de evolución aguda, subaguda o crónica. Puede ser localizada o generalizada. La psoriasis pustulosa localizada se ubica frecuentemente en la región palmoplantar. Estas pústulas se Página 10

11 van resecando y agrietando lo que provoca dolor más que picazón y una gran limitación en los movimientos de las manos y de los pies. Todo ello conlleva a que sea una enfermedad discapacitante. Existe otra forma de psoriasis pustulosa localizada (psoriasis acral), una rara erupción pustulosa en los dedos, especialmente de las manos, que se inicia alrededor de las uñas y se extiende lentamente de forma proximal. La psoriasis pustulosa generalizada es una forma clínica infrecuente pero muy grave con afectación sistémica que ocasiona la hospitalización. Ø Psoriasis de las áreas seborreicas o sebopsoriasis Forma frecuente que se caracteriza por presentar placas eritematosas y escamas grasosas lo- 10 calizadas en áreas seborreicas (cuero cabelludo, glabela, áreas periorales y preesternales, áreas de los pliegues). El diagnóstico diferencial con una dermatitis seborreica es difícil si no hay hallazgos clínicos típicos de psoriasis en alguna otra localización. La sebopsoriasis puede ser una modificación de la dermatitis seborreica con una base genética de psoriasis y es relativamente resistente al tratamiento. Ø Psoriasis invertida Es la psoriasis que afecta los pliegues, principalmente: axilares, de la ingle, submamarios, interglúteos y ombligo. Presenta placas eritematosas de color rojo vivo, lisas, brillantes y de bordes netos, sin descamación, ocasionalmente con fisuración. Esta forma puede ser la única manifestación de la enfermedad o, lo que es más frecuente, acompañar a una psoriasis en placa. Ø Psoriasis del pañal Habitualmente comienza entre los 3 y 6 meses de edad y al principio aparece en la región del pañal como un área roja confluente, con la aparición de pequeñas pápulas rojas en el tronco que también pueden comprometer a los miembros. Este tipo de psoriasis responde rápidamente al tratamiento y tiende a desaparecer a la edad de 1 año. Ø Artritis psoriásica MÓDULO Nº 1 Es una forma clínica que afecta las articulaciones, usualmente seronegativa para el factor reumatoideo. En la actualidad, se la incluye entre las espondiloartropatías seronegativas. Aparece después de una psoriasis cutánea o junto a ella, si bien la artritis puede presentarse primera, especialmente en los niños. En general el comienzo de las manifestaciones de la artritis psoriásica es insidioso, pero en ocasiones puede ser agudo y provocar invalidez. Los patrones de presentación de la psoriasis pueden observarse solos o en combinación, en un mismo paciente. En la psoriasis eritrodérmica y en la pustulosa, debido a la extensión de las lesiones y a la deshidratación de la piel, pueden producirse cuadros clínicos graves con complicaciones infecciosas, cardiovasculares, renales y pulmonares (falla multiorgánica). 10 Área lisa del hueso frontal comprendida entre los arcos superciliares. Página 11

12 l 11 La definición del grado de severidad de la psoriasis es muy discutible. Algunos autores proponen como criterios para su clasificación: extensión (% de afectación de la superficie corporal), síntomas (dolor, rigidez, sangrado, prurito intenso), localización de la enfermedad (cara, manos, uñas y genitales), enfermedades asociadas y respuestas a terapias previas. También tienen en cuenta factores psicosociales tales como: actitud del paciente respecto a la enfermedad, impacto psicosocial y alteración de la calidad de vida (criterio holístico). Del análisis de estos factores en su conjunto surge la clasificación de la psoriasis en: leve, moderada y severa. Ø Psoriasis leve - No altera la calidad de vida del paciente. - El paciente puede minimizar el impacto de la enfermedad y no requerir tratamiento. - Los tratamientos no presentan efectos adversos graves (por ejemplo: esteroides tópicos de baja potencia). - Habitualmente compromete menos del 5% de la superficie corporal. Ø Psoriasis moderada - Altera la calidad de vida del paciente. - El paciente espera que la terapéutica mejore su calidad de vida. - Las terapéuticas empleadas pueden ser relativamente inefectivas, complejas y costosas, y requerir mucho tiempo. - Compromete del 2 al 20 % de la superficie corporal. Ø Psoriasis severa Severidad de la psoriasis - Altera significativamente la calidad de vida del paciente. - No responde satisfactoriamente a los tratamientos que tienen efectos adversos leves. - Los pacientes aceptan los efectos adversos de la medicación para mejorar su enfermedad. - Compromete más del 10 % de la superficie corporal. Otros autores, en cambio, proponen la necesidad de introducir escalas objetivas y reproducibles de evaluación, con el fin de clasificar a la psoriasis. Este tipo de evaluación puede resultar más útil cuando se requiera aplicar en ensayos clínicos, como así también para autorizar el empleo de ciertos medicamentos en algunos sistemas sanitarios en los que existe la obligación de documentar adecuadamente la gravedad de la enfermedad, empleando escalas reconocidas. 11 Sociedad Argentina de Dermatología. Consenso Nacional de Psoriasis. Guías de tratamiento Página 12

13 Del 75 al 80% de las personas con psoriasis presenta una psoriasis leve, mientras que del 20% al 25% restante tiene una psoriasis de moderada a severa. El tratamiento depende de la severidad de la condición clínica. l Complicaciones de la enfermedad En los períodos agudos y en ausencia de un tratamiento efectivo, las formas severas de la enfermedad pueden presentar complicaciones serias que si no son tratadas correctamente, podrían llevar eventualmente a la muerte. Estas complicaciones pueden ser: - Hipoalbuminemia. - Hipocalcemia. - Necrosis tubular aguda. - Daño hepático. - Trombosis en miembros inferiores y tromboembolismo pulmonar. - Sobreinfección. - Artritis. - Síndrome de malabsorción. - Distrés respiratorio. - Falla multiorgánica. Además, es importante tener en cuenta que las personas con un sistema inmunitario debilitado o inmunosuprimidos pueden desarrollar formas graves de psoriasis. l Psoriasis en poblaciones especiales Algunas consideraciones respecto de la psoriasis en el embarazo y en los niños. Ø Embarazo Es frecuente que la psoriasis se presente en el embarazo, ya que el 75% de las mujeres que padecen esta enfermedad tienen menos de 40 años de edad y se encuentran en etapa reproductiva. Al respecto, es necesario considerar dos situaciones: una de ellas es que la psoriasis esté presente antes del embarazo, y la otra que se desencadene durante el mismo. La manifestación de psoriasis en placas en una paciente que se embaraza puede tener un curso variable e impredecible; en algunos casos puede observarse una remisión parcial o total de la enfermedad, pero en otros producirse un empeoramiento severo manteniendo las características clínicas iniciales o agregándose manifestaciones pustulosas y/o eritrodérmicas. Las demás formas clínicas de psoriasis también pueden empeorar o mejorar durante el embarazo. Página 13

14 En ocasiones, la psoriasis suele desencadenarse durante el tercer trimestre del embarazo, en forma aguda e impredecible y aún grave, como la erupción pustulosa generalizada o impétigo herpetiforme que es la manifestación clínica más severa de psoriasis durante el embarazo. Cuanto más grave es el cuadro, mayor es la probabilidad de insuficiencia placentaria y de anomalías fetales. Puede prolongarse hasta el nacimiento y el puerperio y reagravarse después de éste. La mayoría de las pacientes con psoriasis experimentan una mejoría durante el embarazo dado que las hormonas placentarias, estrógenos y progesterona, disminuyen la proliferación de los queratinocitos y el compromiso inmune. Para el tratamiento de la psoriasis durante el embarazo, deben tenerse en cuenta las recomendaciones respecto a los riesgos de los distintos tratamientos según la etapa del mismo. Ø Niños La psoriasis representa un 4% de las consultas dermatológicas en la infancia. Si bien puede aparecer desde el nacimiento, diversos estudios revelan que sólo el 2% de los pacientes desarrolla la enfermedad antes de los 2 años de edad y que entre el 27% y el 45% la presentan antes de los 17 años. Es más frecuente en las niñas que en los niños y pareciera comenzar más tempranamente en el sexo femenino. La psoriasis en la infancia presenta, con algunas excepciones, las mismas manifestaciones clínicas que en la edad adulta. Como formas de presentación características de este grupo etareo se destacan: Psoriasis congénita Esta forma de presentación es muy rara, habitualmente generalizada, de aspecto eritrodérmico. El diagnóstico diferencial con otras eritrodermias congénitas es muy difícil. Psoriasis en el área del pañal Es una variante de la psoriasis invertida en el lactante. Psoriasis en gotas Por su frecuencia constituye la segunda forma de presentación de la enfermedad en la infancia, siendo la primera la psoriasis en placa. Diversos factores contribuyen al desencadenamiento de la enfermedad en los niños, entre ellos se destacan las infecciones estreptocócicas o estafilocócicas agudas, los traumatismos, las emociones (estrés), la hipocalcemia y los medicamentos. En general, el pronóstico de la enfermedad es más desfavorable cuando su inicio es más temprano. Página 14

15 BASES DEL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS El objetivo clínico del tratamiento de la psoriasis es suprimir las manifestaciones de la enfermedad (desaparición o blanqueamiento de las lesiones) e inducir una remisión prolongada con el menor efecto tóxico posible. Esto no siempre es alcanzable ya que en ciertos cuadros clínicos se logran mejorías parciales y las remisiones pueden durar poco tiempo, lo que obliga frecuentemente, a mantener en forma permanente el tratamiento con medicamentos. En esos casos el objetivo terapéutico es mejorar los síntomas de la enfermedad y disminuir tanto la gravedad como la extensión de las lesiones. Los múltiples tratamientos disponibles, entre los que están incluidos los medicamentos de aplicación tópica y/o sistémica, están dirigidos a: - reducir el acelerado recambio de las células epidérmicas, corrigiendo las alteraciones inmunológicas que lo producen; - disminuir sus consecuencias como la inflamación, la descamación, el ardor y el prurito. En la evaluación y selección del tratamiento se deben considerar: MÓDULO Nº 1 - los factores relacionados con el paciente: sexo y edad, su actividad laboral y afectación de la calidad de vida, las dificultades para realizar los tratamientos y la accesibilidad al mismo, presencia de comorbilidades. - las características clínicas de la enfermedad: el tipo de psoriasis, su severidad y la extensión de las lesiones, la sintomatología y la evolución de la misma, el compromiso de determinadas áreas, la presencia de artritis. - la relación riesgo/beneficio del medicamento: su seguridad y eficacia. La seguridad debe anali- 12 zarse teniendo en cuenta que la psoriasis es un trastorno crónico y requiere tratamiento durante un período prolongado. Con respecto a la eficacia hay que considerar que en algunos casos ésta puede disminuir con el tiempo (taquifilaxia). - la respuesta a tratamientos previos: se debe tener en cuenta, por ejemplo, que el fracaso terapéutico constituye una indicación de sustitución del tratamiento o de tratamiento combinado. Otro aspecto fundamental a considerar es la prevención y el tratamiento de los factores predisponentes o agravantes de la enfermedad, sobre todo de aquellos que son modificables como por ejemplo la obesidad, el tabaquismo y el consumo excesivo de alcohol. Hoy en día, no existe una terapia curativa para la psoriasis ni un esquema de tratamiento único, uniforme y que sea igualmente efectivo, bien tolerado y satisfactorio para todos los pacientes. Para tratar la psoriasis existen distintas modalidades terapéuticas entre las que se inclu- 12 En la mayoría de los casos, su duración está restringida por la toxicidad acumulativa potencial de una terapia individual. Página 15

16 yen la terapia tópica (o local), la sistémica y la radiante. En las terapias tópica y sistémica, se utiliza un amplio espectro de medicamentos. El estudio de cada una de las opciones farmacoterapéuticas para esta patología excede los objetivos de este curso, por eso en este tópico, Bases del tratamiento de la psoriasis, sólo se abordan sus principales característica y se citan algunos principios activos. l Terapia tópica La terapia tópica comprende la utilización de múltiples productos: algunos con acción específica sobre la enfermedad y otros con acción complementaria (favorecen la acción terapéutica y/o reducen los efectos secundarios de otros recursos terapéuticos; además, de contribuir al confort del paciente). Ø Terapia Tópica Específica Entre el 70 al 80 % de todos los pacientes con psoriasis puede ser tratado adecuadamente con este tipo de terapia. Generalmente se aplica como tratamiento: - inicial, en pacientes con psoriasis en placa estable, cualquiera sea su severidad; - único, en pacientes con psoriasis en placa leve; - complementario, en pacientes con psoriasis más extensas o severas, conjuntamente con tratamientos sistémicos convencionales y/o biológicos y/o fototerapia (Terapia Combinada). Para este tipo de terapia se dispone de una gran variedad de principios activos. En la Tabla N 1 se exponen los incluidos en el Consenso Nacional de Psorisis 2010, de la Asociación Argentina de Dermatología. Cabe destacar que algunos de ellos pueden utilizarse asociados, como por ejemplo calcipotriol más dipropionato de betametasona; además los tratamientos tópicos pueden combinarse entre sí. Tabla N 1: Principios activos utilizados en la terapia tópica de la psoriasis Principios Activos Efectividad Seguridad De potencia baja No son irritantes ni manchan Hidrocortisona (0,5-1%) la piel. Corticosteroides* De potencia moderada Desonide (0,05%) Betametasona valerato (0,025%) De potencia alta Mometasona fumarato (0,1%) Betametasona dipropionato (0,05%) Triamcinolona acetonida (0,1%) Rápida acción (3-7 días). Efectivos como tratamiento de corto plazo. Taquifilaxia. Efecto rebote. Atrofia de la epidermis y la dermis. Formación de estrías. Inhibición del eje hipotálamohipofisario/glándulas suprarrenales (> riesgo en los niños). De potencia muy alta Clobetasol propionato (0,05%) El uso prolongado aumenta el riesgo de efectos colaterales. Página 16

17 Principios Activos Efectividad Seguridad Retinoides Derivados de la Vit. D Antracenos Alquitranes Inmunomoduladores Tacrólimus 0,1% Pimecrólimus 1% Coaltar Ditranol o Antralina Tacalcitol Calcipotriol Tazaroteno Eficacia limitada.** No aprobados por FDA*** para el uso en psoriasis. Efectivo. Aprobado sólo para adultos, en psoriasis (FDA). Mayor efectividad combinado con UVB (método Goeckerman). Moderada efectividad. Aprobado sólo para adultos, en psoriasis (FDA). Mayor efectividad combinado con UVB. Tacalcitol: No aprobado (FDA). Calcipotriol: Aprobado sólo para adultos, en psoriasis en placa (FDA). Bien tolerados e inducen largas remisiones. No manchan la piel. Efectivo. Aprobado sólo para adultos, en psoriasis en placa (FDA). Sensación de quemazón en el sitio de aplicación. Reportes de casos de linfomas y cáncer de piel. Es irritante y mancha la piel. Fotosensibilidad. Son irritantes y manchan la piel. Poco irritantes. Irritación de la piel; aplicar sólo sobre la lesión. * Los corticosteroides tópicos se clasifican según su potencia, determinada por su capacidad de producir vasocontricción. La clasificación varía según distintos autores. ** Efectivos para el tratamiento de la psoriasis facial y plexural, aunque mínimamente efectivo para la psoriasis en placa crónica. *** FDA: Food and Drug Administration. Elaboración personal. Los corticosteroides son los fármacos más ampliamente utilizados en el tratamiento tópico de la psoriasis, por las ventajas que poseen: rápidos en la acción, compatibles con otros medicamentos, bien tolerados y preferidos por muchos pacientes ya que son fáciles de aplicar y poseen buenas características cosméticas (carecen de olor y color). Su eficacia clínica está directamente relacionada con la potencia; no obstante también depende de otros factores, incluyendo: el excipiente de la preparación, el tipo de piel, el grosor de la placa y la cura oclusiva, pero quizás el factor Página 17

18 más importante es el cumplimiento del tratamiento. Una limitante de la utilización de estas drogas son sus efectos secundarios que se manifiestan con mayor intensidad debido a: el uso prolongado, la potencia elevada, la aplicación sobre una piel fina y su empleo en cura oclusiva. Para minimizar los efectos adversos y maximizar el cumplimiento del tratamiento, se recomienda por ejemplo: - seguir como pauta de administración para los corticosteroides potentes: dos aplicaciones al día como máximo, durante no más de dos a cuatro semanas consecutivas; - seleccionar la potencia del corticosteroide y la forma farmacéutica del producto, según el sitio de aplicación. Se utilizan los de baja potencia para zonas delicadas (cara, pliegues y zonas intertriginosas) y los de potencia más alta para el cuero cabelludo, zonas con placas más gruesas, manos y pies. En la tabla N 2 se detallan las formas farmacéuticas para terapia tópica, en general, recomendadas según la zona, el tipo de piel y las lesiones a tratar. En la actualidad se cuenta con nuevos corticoide los cuales mantienen su potencia y producen menos efectos adversos, como el furoato de mometasona, y se han desarrollado diferentes formulaciones para contribuir con la eficacia del tratamiento y la preferencia del paciente. Ø Terapia Tópica Complementaria Los productos empleados en esta terapia tópica no tienen, por sí mismos, eficacia para el tratamiento de la psoriasis pero mejoran el aspecto de la piel y son coadyuvantes de gran utilidad de las otras terapias (tópica específica, sistémica y radiante). Se incluyen los emolientes y queratolíticos. Las sustancias emolientes (vaselina, parafinas, aceite de oliva, etc.) hidratan el estrato córneo y evitan la sequedad. Además, su empleo puede limitar la formación de fístulas dolorosas y ayudar a controlar el prurito. Se recomienda usarlos inmediatamente después de bañarse o ducharse. Están indicados en todas las formas de psoriasis, excepto en la invertida ya que al aplicarlos en los pliegues se puede producir la maceración de la piel. Las sustancias queratolíticas (ácido salicílico, urea) actúan suavizando y eliminando las placas escamosas, favoreciendo la renovación del tejido y potenciando la eficacia de los medicamentos de acción específica, al facilitar su absorción. Como pretratamiento, el ácido salicílico (2-10%) puede ser muy útil en psoriasis palmo-plantar y de cuero cabelludo. Es muy irritante y debe evitarse su contacto con los ojos. Si se aplica con demasiada frecuencia o en más del 20% de la superficie corporal, podría producir salicilismo (cuadro de intoxicación por ácido salicílico). La adición de urea (hasta el 10 %) es útil para mejorar la hidratación de la piel. Tanto para la terapia tópica específica como para la complementaria, existen diversas especialidades medicinales en el mercado y se elaboran preparados magistrales en distintas formas farmacéuticas. Como ya se mencionó en el caso de los corticosteroides, es importante seleccionar la forma farmacéutica más adecuada a la zona del cuerpo donde se va a aplicar (Tabla Nº 2), a fin de mejorar la efectividad y la seguridad del tratamiento. Página 18

19 Tabla N 2: Formas farmacéuticas recomendadas según la zona, el tipo de piel y las lesiones a tratar Forma farmacéutica Zonas sin pelo, lesiones gruesas hiperqueratósicas Zonas con pelo Palmasplantas Zonas infectadas Zonas intertriginosas,lesiones maceradas, húmedas Ungüento *** *** Pomada *** *** Crema ** * ** * ** Gel ** * * Loción ** ** ** Solución *** *** ** * Formulación de utilidad ocasional. ** Formulación aceptable. *** Formulación preferente. Fuente: González Diego F. y colaboradores. Tratamiento de la psoriasis. Boletín de Uso Racional del Medicamento. Aten-ción Primaria. Cantabria. Año XII. Número 4. Diciembre Disponible en: A pesar de los avances en el tratamiento de la psoriasis, con nuevos principios activos y formulaciones, la falta de adherencia al tratamiento tópico es una de las mayores causas de fracaso terapéutico. En algunos estudios se muestra que entre el 40 al 80 % de los pacientes con psoriasis no cumple el tratamiento tópico, ello se debe a que muchas veces resulta estéticamente inaceptable para el paciente y su aplicación en zonas extensas supone una dificultad añadida por el tiempo y la dedicación que demanda. Es necesario que el farmacéutico trabaje en ese sentido, brindando información al paciente y ayudándolo a superar las barreras que impiden que cumpla con el tratamiento. Para colaborar en la adherencia al tratamiento En la mayoría de los casos, las formulaciones en ungüentos son más efectivas que las cremas pero menos aceptadas estéticamente, por ello para algunos pacientes está indicado usar cremas durante la mañana y ungüentos para la noche. Es importante que el farmacéutico refuerce con la información al paciente, este concepto. Página 19

20 l Terapia sistémica El tratamiento sistémico está indicado en: - formas severas de la psoriasis (eritrodérmica y pustulosa), - artropatía psoríasica, - psoriasis con localizaciones invalidantes (palmo-plantar o en la cara), - falta de respuesta, intolerancia y/o falta de adherencia al tratamiento tópico. Además, dado que el objetivo del tratamiento de la psoriasis es mejorar la calidad de vida del paciente, a la hora de decidir la indicación de una terapia sistémica se deben tener en cuenta otros factores como la actividad laboral del paciente, los factores psicoemocionales y la presencia o no de discapacidad. La terapia sistémica, según el tipo de fármaco a administrar, se puede clasificar en no biológica y biológica. Los principios activos que se mencionan en este módulo son los incluidos en el Consenso Nacional de Psoriasis 2010, de la Asociación Argentina de Dermatología. Si bien la evidencia científica ha resultado favorable con respecto a la eficacia de los mismos para el tratamiento de la psoriasis, ciertas agencias reguladoras de medicamentos no han aprobado el uso de algunos de estos fármacos para esta patología (Tablas Nº 3 y 4). Ø Terapia Sistémica No biológica Esta terapia es conocida también como tratamiento sistémico tradicional e incluye los fármacos: metotrexato, ciclosporina y acitretina (Tabla N 3), como primera línea de elección y micofenolato mofetil, hidroxiurea y antibióticos, como segunda línea de elección. Tabla N 3: Principios activos utilizados en la terapia sistémica no biológica de la psoriasis Principios Activos Efectividad Efectos adversos Psoriasis severa, que no responde a otras formas de terapia: Evi- Análogo del ácido fólico Metotrexato dencia a favor de la eficacia. Aprobado sólo para adultos (FDA). Se indica para pacientes con psoriasis eritrodérmica, artritis psoríasica, psoriasis pustulosa localizada y generalizada, psoriasis que afecta áreas del cuerpo que impide el trabajo, o psoriasis extensas. Puede reducir la gravedad de la Hepatotoxicidad. Fibrosis pulmonar. Mielosupresión. Teratogenicidad. Nefrotoxicidad (dependiente de la dosis). psoriasis por lo menos un 50%, en más del 75% de los pacientes. Página 20

21 Principios Activos Efectividad Efectos adversos Psoriasis severa, que no respon- Inmunosupresores Ciclosporina de al menos a una terapia sistémica: Efectivo. No aprobado (FDA). Hasta el 90% de los pacientes alcanzan la desaparición de las lesiones o una mejoría marcada. Artritis psoriásica: Evidencia a favor de la eficacia. No aprobado Nefrotoxicidad. Hipertensión arterial. Inmunosupresión. Riesgo aumentado de neoplasia en piel, si previamente se utilizó PUVA. (FDA). Psoriasis severa: Efectivo. Apro- Retinoides Acitretina bado sólo en adultos (FDA). Se ha demostrado su efectividad en estudios abiertos y ensayos clínicos controlados para el tratamiento de psoriasis vulgar, psoriasis pustulosa y psoriasis eritrodérmica. Teratogenicidad. Hepatotoxicidad. Anormalidades lipídicas. Alopecia. Toxicidad mucocutánea. Hiperostosis. Combinado con fototerapia es más efectivo que en monoterapia. Efectivo: La evidencia y/o la opinión de los expertos sugieren que el fármaco es efectivo para esta indicación. Evidencia a favor de la eficacia: La evidencia y/o la opinión de los expertos es conflictiva en cuanto a si el fármaco es efectivo para esta indicación, pero el peso de la evidencia y/o opinión de los expertos es a favor de la eficacia. Elaboración personal. Como puede deducirse de la información consignada en la Tabla N 3, estos medicamentos son efectivos en el tratamiento de la psoriasis pero presentan graves efectos tóxicos que pueden llegar a limitar su uso. Por ello, se buscan nuevas estrategias farmacológicas. El desarrollo de la biología molecular, la ingeniería genética y la biotecnología junto al progreso en la investigación de la psoriasis han permitido en los últimos años el empleo de nuevas moléculas dirigidas a etapas específicas de la patogenia de la psoriasis, a fin de lograr mayor efectividad en el tratamiento y un mejor perfil de efectos adversos. Estos agentes así obtenidos se denominan productos biológicos y al uso de ellos, terapia biológica. Ø Terapia Sistémica Biológica Los productos biológicos, con propiedades inmunosupresoras, modifican las reacciones inmunológicas que se observan en la psoriasis, actuando sobre los linfocitos T o como moduladores de citocinas. Se utilizan como alternativa para el tratamiento de la psoriasis moderada a grave y/o artritis psoriásica en pacientes que: - no respondieron a otros tratamientos, - tienen contraindicación o intolerancia a PUVA o a otros tratamientos sistémicos, in- Página 21

22 cluidos ciclosporina y metotrexato. Cabe aclarar que si bien algunos estudios muestran la eficacia de estos productos biológicos en el tratamiento de la psoriasis, la respuesta de los pacientes es variable (algunas bibliografías refieren que aproximadamente el 30 % de los pacientes no responde al tratamiento). Entre los riesgos que suponen las terapias biológicas se incluye una posible reactivación de la tuberculosis u otras infecciones, o provocación de una recidiva de afecciones de base inmunológica como la esclerosis múltiple. Debido a esto, es necesario efectuar una serie de estudios antes de iniciar el tratamiento y un seguimiento estricto del paciente durante el mismo. Dado que las terapias biológicas son relativamente nuevas en el tratamiento de la psoria- 13 sis, todavía se está evaluando su seguridad general, especialmente a largo plazo, incluidos los efectos secundarios potenciales en el sistema inmunológico. Por ello es tan importante llevar a cabo una Farmacovigilancia Proactiva de estos fármacos. Si se tienen en cuenta las consideraciones anteriores y a ellas se suma el hecho de que estos fármacos son de elevado costo, se puede comprender que la decisión de utilizar medicamentos biológicos es compleja. 14 En la Tabla N 4 se mencionan tres principios activos: etanercept, adalimumab e inflixi- 15 mab que se utilizan actualmente en el tratamiento de la psoriasis y de la artritis psoriásica. Estos fármacos actúan bloqueando la cascada inflamatoria puesta en marcha por el factor de necrosis tumoral (TNFα). La mayoría de los datos de seguridad a largo plazo, de los mismos, provienen de estudios y reportes generados a partir de su uso en otras patologías, dado que son fármacos nuevos en el tratamiento de la psoriasis. Tabla N 4: Principios activos utilizados en la terapia sistémica biológica de la psoriasis Principio activo Efectividad Comunes* Efectos adversos Serios Etanercept Psoriasis moderada a severa: Efectivo. Aprobado sólo para adultos (FDA). Artritis psoriásica: Efectivo. Aprobado sólo para adultos (FDA). Infección respiratoria alta. Reacciones en el sitio de inyección. Rinitis. Infecciones graves. Enfermedad desmielinizante del SNC. Citopenias. Neoplasias. Insuficiencia cardíaca congestiva. 13 Los productos biológicos utilizados actualmente en el tratamiento de la psoriasis ya se empleaban desde hace muchos años para tratar otras enfermedades (artritis reumatoidea, enfermedad de Crohn, etc.). 14 Etanercept es una proteína de fusión. 15 Adalimumab e infliximab son anticuerpos monoclonales; el primero es humano y el segundo es quimérico (humano + murino). Página 22