ENFERMEDAD RENAL CRONICA

Transcripción

1 La Enfermedad Renal Crónica (ERC) afecta a cerca del 10% de la población mundial y está relacionada con enfermedades de alta prevalencia como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes o la enfermedad Cardiovascular, además el envejecimiento también juega un papel importante En los Estados Unidos, en la Tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III), la prevalencia de la enfermedad renal crónica fase 3 (menos de 60 ml / min / 1,73 m2) y la etapa 4 en adultos fue 4,5%, cerca de unos 8 millones de personas. Esta ha sido una prevalencia muy constante, sin embargo, la prevalencia de la enfermedad renal en etapa terminal incrementado en un 50% en los últimos años 0,3% correspondiente a personas. PILDORAS EPIDEMIOLOGICAS En la actualidad hay aproximadamente personas en terapia de remplazo renal en Colombia, lo que equivale a una prevalencia aproximada de 450 pacientes por millón de habitantes. Con una incidencia alrededor de 5%, dicha población podría duplicarse durante los próximos 10 años y alcanzar una prevalencia superior a 800 pacientes por millón de habitantes Situación Mundial. La incidencia y la prevalencia de la enfermedad renal crónica (ERC) están presentando un aumento a nivel mundial, tanto en países con altos y medianos ingresos como para países con bajos ingresos En 2013, casi un millón de personas murieron de la enfermedad renal crónica. Si bien esto representa menos del 2 por ciento de todas las muertes en el mundo, es un aumento de 135 por ciento a partir del número de muertes relacionadas con la enfermedad renal crónica en Mientras que el aumento global de las muertes relacionadas con la enfermedad renal crónica es impulsado en parte por las personas que viven hasta edades más avanzadas, no hay consenso científico sobre el efecto que está siendo cada vez más prominente en los adultos más jóvenes, con una duplicación de las muertes relacionadas con la enfermedad renal crónica entre las personas de entre 15 y 49 años desde Colombia: - De acuerdo al análisis hecho por la cuenta de alto costo con la información del año 2014 y entregada por los diferentes aseguradoras, se encontraron los siguientes hallazgos: Porcentaje de personas con ERC según estadio, Colombia, 2014 Casos Frecuencia Intervalo de confianza 95% Límite inferior Limite Superior Sin ERC % 14,9% 15,0% Estadio ,60% 3,60% 3,60% Estadio ,70% 7,70% 7,70% Estadio ,00% 11,90% 12,10% Estadio ,10% 1,00% 1,20% Estadio ,80% 0,80% 0,80% No estudiados ,90% 59,90% 60.0% Total ,00% Fuente: Cuenta de Alto Costo BD-Resolución 2463 de 2014, EPS/EOC, fecha medición 30 de junio de 2014 MPS -Base de Datos Única de Afiliados fecha corte: 30 Junio de 2014 La prevalencia general de ERC 5 en el país se encuentra en un por cada 100 mil habitantes. Los casos de ERC terminal en Colombia, entre los años se han incrementado paulatinamente.

2 De acuerdo a la guía KDIGO 2012 sobre sobre la evaluación y tratamiento de la ERC esta se define como la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante al menos tres meses y con implicaciones para la salud. Se debe tener en cuenta que pueden existir alteraciones renales estructurales o funcionales que no conlleven consecuencias pronosticas (por ejemplo, un quiste renal simple). Los criterios diagnósticos de ERC serán los denominados marcadores de daño renal o la reducción del TFG por debajo de 60 ml/min/1,73 m2 (tabla 1). La duración mayor de tres meses de alguna de estas alteraciones podrá constatarse de forma prospectiva o bien inferirse de registros previos. Estratificación del riesgo 13 Tabla 1. Criterios diagnósticos de la enfermedad renal crónica La ERC se define por la presencia de alteraciones en la estructura o función renal durante más de 3 meses Criterios de ERC (cualquiera de los siguientes durante > 3 meses) Albuminuria elevada Marcadores de daño renal TFG disminuido Alteraciones en el sedimento urinario Alteraciones electrolíticas u otras alteraciones de origen tubular Alteraciones estructurales histológicas Alteraciones estructurales en pruebas de imagen Trasplante renal TFG < 60 ml/min/1,73 m2 A medida que los pacientes tienen una mayor reducción de la tasa de filtración glomerular, la tasa de eventos cardiovasculares estandarizada por edad se incrementa. Es así como la insuficiencia renal crónica incluso de un grado leve, e incluso con niveles normales de creatinina sérica, aumenta drásticamente el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV). Es tan potente factor de riesgo como la hiperlipidemia, la hipertensión, o cualquier otro factor de riesgo conocido para las enfermedades cardiovasculares. Al expresar el diagnóstico de ERC en un paciente concreto, se deberán especificar la etiología y los grados de FG y albuminuria, por ejemplo: ERC (G3a - A3) secundaria a nefropatía diabética con TFG entre 45 y 59 ml/min/1,73 m2 y una albuminuria > 300 mg/g. De esta forma se logra definir la clasificación pronostica del paciente con ERC en: Moderado, alto o muy alto riesgo* con respecto al riesgo basal o de referencia de sujetos sin criterios para ERC (FG > 60 ml/min/1,73 m2 y albuminuria < 30 mg/g). * amarillo, riesgo moderado; naranja, riesgo alto; rojo, riesgo muy alto. En la figura se muestra la tabla de estratificación del riesgo de la ERC de acuerdo a las categorías de TFG y albuminuria.

3 Los objetivos básicos de la aproximación al paciente con ERC son: 1- La evaluación de la cronicidad, que se verificará de forma retrospectiva, revisando la historia previa. 2- La causa se determinará según la presencia o ausencia de una enfermedad sistémica con potencial afectación renal o mediante las alteraciones anatomopatológicas observadas o presuntas, 3- Albuminuria se evaluará inicialmente en una muestra aislada de orina de primera hora de la mañana mediante la determinación del cociente albúmina/creatinina, un cociente albúmina/creatinina 30 mg/g se confirmará en una segunda muestra. EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA 4-La TFG las nuevas guías recomiendan el cambio de la ecuación para estimar el FG a la fórmula CKD-EPI (CKD Epidemiology Collaboration) de La estimación del FG mediante fórmulas basadas en la creatinina sérica puede tener menos exactitud en determinadas circunstancias, como en individuos que siguen dietas especiales (vegetariana estricta o hiperproteica), en cualquier situación grave con inestabilidad hemodinámica, no es apropiado estimar la TFG mediante una ecuación basada en la creatinina sérica (cirrosis con descompensación hidrópica, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotiroidismo avanzado),. PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA La progresión de la ERC se define por un descenso sostenido del FG > 5 ml/min/1,73 m2 al año o por el cambio de categoría (de G1 a G2, de G2 a G3a, de G3a a G3b, de G3b a G4 o de G4 a G5), siempre que este se acompañe de una pérdida de FG 5 ml/min/1,73 m 2 En caso de progresión, se procurará identificar factores de progresión como etiología de la ERC, edad, sexo, raza, tabaco, obesidad, HTA, hiperglucemia, dislipemia, enfermedad cardiovascular previa y exposición a agentes nefrotóxicos, y se tratarán aquellos modificables. Cuando se detecten los criterios de progresión de la ERC se debe descartar la presencia de factores potencialmente reversibles de agudización, como uropatía obstructiva, depleción de volumen, situaciones de inestabilidad hemodinámicao uso de antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2, antibióticos nefrotóxicos, contrastes radiológicos o fármacos bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA) en determinadas condiciones hemodinámicas. La frecuencia de las revisiones del estado de la función renal se basa en la tabla de estratificación del riesgo. Los pacientes de riesgo bajo se revisarán con periodicidad anual, los pacientes de riesgo moderado con periodicidad semestral, y los pacientes de riesgo alto y muy alto se deberán revisar tres, cuatro o más veces al año. Esta pauta será válida para el paciente estable. La repetición periódica de los parámetros de función renal servirá, además, para optimizar la evaluación de la progresión de la enfermedad.

4 PREVENCIÓN DE LA PROGRESIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA ERC Las complicaciones más frecuentes de la ERC y su prevalencia según los grados de TFG son: a Datos en porcentaje. b Definida como presión arterial sistólica > 140 mmhg, presión arterial diastólica > 90 mmhg o uso de medicación antihipertensiva.c Definida como niveles de hemoglobina < 12 g/dl en mujeres y < 13,5 g/dl en varones.d Definido como paratohormona intacta > 70 pg/ml (> 7,4 pmol/l).e Definida como fósforo sérico > 4,5 mg/dl (> 1,5 mmol/l).f Definido como niveles séricos < 15 ng/ml (< 37 nmol/l). g Definida como bicarbonato sérico < 21 meq/l.h Definida como albúmina sérica < 3,5 g/dl. El manejo integral del paciente con riesgo cardiorrenal constituye la base de la prevención de la progresión de la ERC, las bases para una prevención global serán las modificaciones dietéticas y del estilo de vida, el control de la HTA, el bloqueo del SRA y el control metabólico, fundamentalmente glicémico y lipídico. MANEJO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL Aspectos fundamentales sobre el manejo de la hipertensión arterial en la enfermedad renal crónica El control adecuado de la PA constituye la base de la prevención cardiovascular y renal en el paciente con ERC Objetivo Observaciones PA < 140/90 mmhg En no diabéticos y en diabéticos con cociente albúmina/creatinina < 30 mg/g PA < 130/80 mmhg En no diabéticos y en diabéticos con relación albúmina/creatinina > 30 mg/g Tratamiento farmacológico de elección Individualizar Fármacos Observaciones Consideración general - En la mayoría de los pacientes será necesario utilizar más de un fármaco antihipertensivo para controlar la Presión Arterial. IECA o ARA II - Precaución en pacientes ancianos o con mucha comorbilidad cardiovascular - Precaución en pacientes con hipotensión ortostática; Tratamiento no farmacológico (modificaciones del estilo de vida) - En pacientes no diabéticos y diabéticos con cociente albúmina/creatinina mg/g. - En pacientes no diabéticos y diabéticos con cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g (o proteinuria equivalente, > 500 mg/24 horas) Cualquier fármaco - En no diabéticos y diabéticos con relación albúmina/creatinina < 30 mg/g

5 CONTROL NUTRICIONAL Y METABÓLICO El control de la obesidad constituye el objetivo principal en el tratamiento del paciente con ERC, tanto como medida de prevención cardiovascular y global como para frenar la progresión de la insuficiencia renal. Se recomienda una reducción en el consumo de sal a niveles de entre 4 y 6 g diarios, salvo contraindicación. La anemia contribuye de forma importante en la sintomatología y la calidad de vida del paciente y tiene un impacto determinante en el pronóstico de la ERC. La determinación de la hemoglobina sérica se llevará a cabo al menos con periodicidad anual en pacientes con grados 3a y 3b, y al menos semestralmente con FG estimado < 30 ml/ min/1,73 m 2. Un aporte elevado dietético de proteínas en el paciente con ERC conlleva acumulación de toxinas urémicas, pero su ingesta insuficiente puede llevar a malnutrición. Se recomienda reducir la ingesta proteica a 0,8 g/kg/día en pacientes adultos con FG estimado < 30 ml/min/1,73 m2 (ERC grados 4-5) sin evidencia ni riesgo de malnutrición. ANEMIA Los estudios básicos para la evaluación de una anemia en el paciente con ERC incluirán un hemograma completo y la determinación de reticulocitos, ferritina sérica, índice de saturación de la transferrina, vitamina B12 y folato. En pacientes diabéticos se recomienda un objetivo de hemoglobina glucosilada (HbA1C) < 7 %, salvo en casos frágiles con riesgo de hipoglicemias o con comorbilidades importantes que reduzcan la expectativa de vida, en los que el objetivo será una HbA1C entre 7,5 % y 8 %. En pacientes muy ancianos y frágiles puede considerarse un objetivo de HbA1C más laxo de < 8,5 % Los aspectos fundamentales tratamiento incluyen: 1) descartar causas secundarias, fundamentalmente déficit de hierro, 2) suplementar farmacológicamente hierro en caso de déficit, y 3) emplear agentes estimuladores de la eritropoyesis con una hemoglobina objetivo que no supere los 11,5 g/dl. Las alteraciones en el metabolismo óseomineral pueden comenzar en los grados iniciales de la ERC y aumentan a medida que la enfermedad empeora. Estos cambios incluyen la osteodistrofia renal y las calcificaciones extraesqueléticas (vasculares) relacionadas. La osteodistrofia renal incluye a su vez la osteítis fibrosa (hiperparatiroidismo), la osteomalacia y la enfermedad ósea adinámica. ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO-MINERAL Se recomienda evaluar al menos una vez al año los niveles de calcio, fósforo, fosfatasa alcalina, paratohormona intacta (PTHi) y vitamina D (25 OH D3) séricos en pacientes con FG estimado < 45 ml/min/1,73 m2 (grados 3b a 5). En pacientes con estos grados de ERC se sugiere mantener la concentración de fósforo en el rango normal. No hay evidencia del nivel óptimo de PTHi, en caso de una PTHi elevada, evaluar la posibilidad de hiperfosfatemia, hipocalcemia y déficit de vitamina D.

6 CRITERIOS DE REMISIÓN A NEFROLOGÍA Deterioro agudo de la función renal TFG < 30 ml/min/1,73 m 2 Albuminuria significativa y sostenida (cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g; equivalente a cociente proteínas/creatinina > 500 mg/g o proteinuria > 500 mg/24 h) Progresión de la ERC (descenso sostenido del FG > 5 ml/min/1,73 m 2 al año o por el cambio de categoría [de G1 a G2, de G2 a G3a, de G3a a G3b, de G3b a G4 o de G4 a G5], siempre que este se acompañe de una pérdida de FG > 5 ml/min/1,73 m 2 ) Microhematuria no justificada por otras causas, sedimento con > 20 hematíes/campo, sobre todo en caso de cilindros hemáticos HTA resistente (no controlada con una combinación de tres fármacos antihipertensivos, incluido un diurético) Alteraciones persistentes del potasio sérico Nefrolitiasis recurrente Enfermedad renal hereditaria BIBLIOGRAFIA 1. Gamarra, G., Epidemiología de la insuficiencia renal crónicaacta Médica Colombiana [en linea] 2013, 38 (Julio- Septiembre) : [Fecha de consulta: 11 de abril de 2016] Disponible en: < ISSN Patients With Moderate Chronic Kidney Disease (CKD): The Emerging Mandate Stanley Goldfarb, MD; Steven Fishbane, MD; Robert Provenzano, MD 3. Visualizing the rise of chronic kidney disease worldwide en: 4. Cuenta de alto costo - Situación de la enfermedad renal cónica en Colombia Gorostidi M, et al: Documento de la Sociedad Española de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la enfermedad renal crónica; Nefrologia 2014;34(3):

7 NOTIFICACION AL SIVIGILA - ACUMULADO A SEMANA EPIDEMIOLÓGICA 12 DE 2016 De acuerdo a la información enviada por el INS en la retroalimentación de SIVIGILA - semana 13, se encuentran 6998 casos notificados de 2016, de ellos, el 83.62% (5852) de los casos notificados corresponden a pacientes de la EPS Sanitas, seguido por los pacientes de Colsanitas con el 14.29% (1000), el 1.76% (123) de los casos corresponden a Medisanitas y tan solo el 0.33% (23) a afiliados al régimen subsidiado. Dentro de los eventos que han sido notificados con más frecuencia se encuentra: Zika con el 29.62% (2073 casos), seguido por Dengue con el 19.82% (1387) y Vigilancia integrada de rabia humana con el 12.19% (853 casos). Para las tres compañías se encuentran Zika y Dengue, como los eventos más frecuentes, distribuidos así: * Zika para Sanitas concentra el 83.07% de los casos (1722), seguido por Colsanitas con el 15.15% (314), Medisanitas se encuentra el 1.50% (31) y régimen subsidiado con el 0.29% (6). * Dengue para Sanitas representa el 81.33% de los casos (1128), seguido por Colsanitas con el 15.43% (214), para Medisanitas reúne el 2.96% (41) y en el régimen subsidiado se encuentra el 0.29% (4). * Vigilancia integrada de rabia humana es el tercer evento más frecuente, con el 80.19% (684 casos) para Sanitas, seguido por Colsanitas con el 17.70% (151 casos), para Medisanitas representa el 1.76% (15 casos) y el régimen subsidiado concentra el 0.35% (3) SANITAS SOSPECHOSO PROBABLE POR ZIKA DENGUE VARICELA INDIVIDUAL VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LAS VIOLENCIAS DE GÉNERO COLSANITAS SOSPECHOSO PROBABLE POR ZIKA DENGUE INTOXICACIONES VARICELA INDIVIDUAL MEDISANITAS SOSPECHOSO PROBABLE POR DENGUE 41 12,00 29,00 ZIKA ENFERMEDAD TRANSMITIDA POR ALIMENTOS O AGUA (ETA) VARICELA INDIVIDUAL SANITAS SUBSIDIADO SOSPECHOSO PROBABLE POR ZIKA DENGUE 4 4 VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA DE LAS VIOLENCIAS DE GÉNERO INTENTO DE SUICIDIO 2 2