Caso clínico. Vanessa García Ojeda Becada Microbiología Clínica U. de Chile

Transcripción

1 Caso clínico Vanessa García Ojeda Becada Microbiología Clínica U. de Chile

2 Caso clínico Paciente sexo masculino, 80 años. Antecedentes: 1. Médicos: Estenosis aórtica. HTA en tto. 2. Quirúrgicos: Reemplazo con válvula biológica (2015). Resección adenoma prostático. Hernioplastia umbilical, inguinal. 3. Fármacos: Losartan, carvedilol, amlodipino, atorvastatina. 4. Alergias: (-). 5. Hábitos: Tabaco (-), OH: (-), drogas (-). 6. Social: Pensionado. Vive junto con esposa en vivienda con todos los servicios básicos.

3 Historia 18/04/18 23/04/18 24/04/18 Cefalea, compromiso del estado general, sensación febril, sudoración nocturna. Síntomas intermitentes. Persiste con síntomas, se agrega dolor lumbar, mayor a izq. EVA 8/10, sin síntomas neurológicos asociados. Consulta en SU. Fiebre (38 C). HDN estable. Sat 99% ambiental. Sin apremio ventilatorio. Se hospitaliza para estudio.

4 Ingreso Examen físico: Destaca soplo sistólico eyectivo III/VI en foco aórtico. Además dolor lumbosacro bilateral, que aumenta con el movimiento, sin irradiación ni signos neurológicos. Laboratorio: GB /ml (RAN 8.567) PCR 56 mg/l, VHS 26 mm/hra LDH 715 UI/l ELP, fx renal y hepática, APE, OC dentro de rango normal. Anamnesis dirigida: 1 mes de evolución de CEG, sensación febril y baja de peso de aprox. 6 kgs.

5 TC TAP Destaca infarto esplénico. Sin otros hallazgos relevantes.

6 Otros exámenes Vicio valvular con prótesis biológica y hallazgo de infarto esplénico à sospecha endocarditis infecciosa. Se toman 3 set de HC. EcocardioTT à mala ventana. Ecocardio TEà no se observan vegetaciones, destaca engrosamiento de raíz aórtica (considerar posible absceso) y válvula mitral redundante con insuficiencia leve.

7 26/04/18 6/6 HC +!!!! Inicia tto con Vancomicina + Gentamicina

8 CGP Qué agente sospechamos? Staphylococcus aureus Streptococcus spp. grupo viridans S. mitis, S. salivarius, S. anginosus, S. sanguinis, S. mutans Staphylococcus coagulasa negativa Enterococcus faecalis, E. faecium Streptococcus gallolyticus (ex S. bovis) Otros: Streptococcus pneumoniae Streptococcus β-hemolíticos Abiotrophia defectiva Granulicatella sp. Gemella sp. Peptococcus sp. Peptostreptococcus sp. Micrococcus sp.

9 27/04/18 1/6

10 Identificación

11 Granulicatella adiacens Variantes nutricionales de Streptococcus (VNS): Granulicatella y Abiotrophia spp. Forman parte de microbiota oral, genital e intestinal humana. Pueden ser agentes de infecciones invasoras, como bacteremia y sepsis, sin embargo son infrecuentes. 5-6% de casos de endocarditis infecciosa (EI)à G. adiacens especie > frec. aislada. EI causada por VNS se ha relacionado con alta tasa falla de tto (41%), recaída post tto 17% y mortalidad 9-17%. Cargill et. al. J Med Microbiol 2012.

12 Microbiología e identificación Cocáceas Gram positivas, anaerobias facultativas, catalasa y oxidasa negativas, colonias α/γ hemólisis. VNS à requiere suplementos para crecer en medios habituales (piridoxal, L-cisteína, compuestos de sulfhidrilo). Pruebas fenotípicas: G. adiacens: PYR (+); LAP (+); NaCl 6,5% (-); bilis (-); esculina (-); arginina (-); satelitismo (+); ß-GLU (+). G. elegans y Abiotrophia spp. son ß-GLU(-). Imagen: Cargill et. al. J Med Microbiol 2012, Koneman 6ª ed 2006.

13 Agar chocolate y Agar Brucella contienen piridoxal.

14 Satelitismo. Estría de S. aureus en agar sangre. Discos de piridoxal. Imágenes:

15 Dificultad diagnóstica Cultivo fastidioso. Morfologíainespecífica de colonias. Pleomorfismo en la tinción de Gram: Cocáceas Gram variables, diferente tamaño, distintos tipos de agrupación. En general cocáceas Gram (+) en cadenas. Identificación fenotípica compleja: Inóculo insuficiente, reacciones atípicas con pruebas clásicas. Ratcliffe et. al. Diagn Microbiol Infect Dis 2013, Cargill et. al. J Med Microbiol 2012.

16 Otros métodos de identificación Galería API20 Strep. Sist. Automatizado (ej. VITEK 2). Maldi-tof MS. Método de referencia à secuenciación rrna 16S. Ratcliffe et. al. Diagn Microbiol Infect Dis 2013.

17 Estudio de susceptibilidad CLSI M45à método estandarizado y ptos. de corte. No se recomienda difusión en disco. Ideal realizar para aislados de sitios estériles. Perfil de susceptibilidad varía según especie, > tasa de R que Streptococcus spp. grupo viridans. Se han descrito altas tasas de R a betalactámicos y macrólidos. CLSI M45 3ª ed. 2015, Prasidthrathsint, Fisher. J. Clin. Microbiol 2017.

18 Tratamiento EI por VNS AHA 2015 Penicilina o ampicilina + gentamicina. En alergia a PNCà Vancomicina (s/genta). Duración de terapia definida según evaluación infectológica (4-6 sem). AHA. Circulation 2015.

19 Conclusiones Causa infrecuente de infección, pero alta tasa de falla tto y complicaciones 2as en EI. Importante sospechar ante un hemocultivo (+) que muestre cocáceas Gram positivas y no se obtenga crecimiento en los cultivos posteriores, o se obtengan colonias α-hemolíticas de crecimientolento. MALDI-TOF MS puede ser un método rápido y confiable para la identificación. La aparición de aislados resistentes en infecciones invasivas indican la necesidad de controlar la susceptibilidad antimicrobiana.