Dr.Rodrigo Abreu Residente Cardiología Centro Cardiológico Americano

Transcripción

1 Dr.Rodrigo Abreu Residente Cardiología Centro Cardiológico Americano

2 Técnicas nuevas Doppler tisular Speckle tracking Tissue-tracking Strain Strain Rate

3 Tissue Tracking Strain (%): deformación miocárdica Porcentaje de variación en la longitud de un segmento entre el fin de diástole y el fin de sístole Es similar a la fracción de acortamiento de un segmento SR = 0: aquinesia SR < 0: contracción SR > 0: expansión Strain Rate (1/seg): velocidad de deformación miocárdica Ambos pueden obtenerse del Doppler tisular o del Speckle Tracking J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

4 Modalidades de Strain Strain por DTI Strain por ST

5 DTI: Doppler Tisular Imaging Mide la velocidad de desplazamiento miocárdico (tb por arrastre) Utiliza el mismo principio que el Doppler pulsado Para distinguir entre señales originadas en el tejido, del movimiento sanguíneo, utiliza un «filtro de pared» Fácil de obtener y muy reproducible Fundamental la buena alineación J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

6 Utilidades del Doppler tisular (DTI) 1. Valorar función diastólica y presiones de llenado 2. Determinar objetivamente alteraciones sectoriales 3. Útil en diagnóstico diferencial de patologías 4. Disincronía 5. Viabilidad

7 Función diastólica Doppler Tisular DTI espectral normal - Curvas y amplitudes S S E A E A

8 S Presiones de llenado E A Relación E/e (septal y lateral) E/e septal >= 15 o lateral >= 12 E/e septal/lateral < 8: P de llenado normales Diferencia pseudonormal-normal (e ) Velocidad e disminuída en: Amiloidosis DM Cardiopatía hipertensiva Tratamiento con algunos antineoplásicos P de llenado J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

9 Relación E/e Llenado mitral Doppler tisular Relación E/e > P llenado

10 Utilidades del Doppler tisular (DTI) 1. Valorar función diastólica y presiones de llenado 2. Determinar objetivamente alteraciones sectoriales 3. Útil en diagnóstico diferencial de patologías 4. Disincronía 5. Viabilidad

11 DTI Color Permite obtener varios parámetros de función ventricular de cada segmento, seleccionando el punto de interés (punto) Desplazamiento Velocidad Strain / SR La gráfica de desplazamiento es IGUAL que un modo M a dicho nivel AVO: Aortic valve opening AVC: Aortic valve close MVO: Mitral valve opening MVC: Mitral valve close Desplazamiento J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

12 Mayor parte de los estudios con Strain 0: Aquinesia > 0: Disquinesia < 0: Contracción Velocidad Strain rate Strain J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

13 Curvas de SR derivadas de DTI Pueden realizarse con SR longitudinal, circunferencial y radial

14 Utilidades del Doppler tisular (DTI) 1. Valorar función diastólica y presiones de llenado 2. Determinar objetivamente alteraciones sectoriales 3. Útil en diagnóstico diferencial de patologías 4. Disincronía 5. Viabilidad

15 S Diagnósticos diferenciales E A Pericarditis constrictiva vs Miocardiopatía restrictiva Velocidad e normal en pericarditis constrictiva (> 0,08m/seg) En MCR existe una alteración en la relajación miocárdica con menor velocidad de e Corazón atleta vs Miocardiopatía hipertrófica Velocidad onda e disminuída en MCH J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

16 Utilidades del Doppler tisular (DTI) 1. Valorar función diastólica y presiones de llenado 2. Determinar objetivamente alteraciones sectoriales 3. Útil en diagnóstico diferencial de patologías 4. Disincronía 5. Viabilidad

17 Disincronía Las guías actuales recomiendan la TRC en ptes en CF III-IV, con FEVI < 35% y QRS > 120ms En CF II, con mala FEVI y QRS > 150ms (especialmente si BCRI) también se han demostrado beneficios 1/3 no responden!!! Rev Esp Cardiol. 2007;60(12):1272.e1-e51

18 Predictores de respuesta a TRC - DTI Múltiples métodos Método de 2 sitios (apical 4C septal-lateral) Método de 4 sitios (septal-lateral, anterior-inferior) Método de 6 sitios «Opposite wall» : (septal posteriorlateral, anterior-inferior, septal anterior-posterior) Yu index método de 12 sitios (muy complejo) Un retraso > 65ms en la velocidad pico entre paredes opuestas predice buena respuesta a TRC: Clínica (CF NYHA, DR6m) Remodelado reverso (reducción VSFVI > 15%) J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

19 Predictores de buena respuesta DTI/ST Predictores DTI/ST de remodelado reverso J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

20 Predictores de buena respuesta a CRT por DTI Control normal BCRI

21 Utilidades del Doppler tisular (DTI) 1. Valorar función diastólica y presiones de llenado 2. Útil en diagnóstico diferencial de patologías 3. Determinar objetivamente alteraciones sectoriales 4. Disincronía 5. Viabilidad

22 Viabilidad Strain por DTI Reposo Bajo Strain y disincrónico Pared lateral (rojo) es la referencia Dosis bajas de DOBUTA Mejora Strain y la sincronía con apremio inotrópico

23 Viabilidad Respuesta bifásica - Strain por DTI Bajas dosis Strain normal - sincrónico Dosis máximas de DOBUTA Segmento septal basal (amarillo) Strain Segmento medio apical (verde) Strain con disincronía

24 Desventajas del Doppler Tisular Influencia del movimiento Del corazón: traslación, torsión y rotación De estructuras vecinas Del flujo sanguíneo Pueden ser minimizadas utilizando una muestra pequeña Artefactos por la respiración Solicitar apnea transitoria J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

25 Desventajas del Doppler Tisular Zonas cercanas al apex no se ven bien (artefactos y poca resolución proximal) No ve desplazamientos perpendiculares (Strain y el SR con mucho «ruido») El desplazamiento del miocardio es un contínuo posición basal «arbitraria» «Cero» es el inicio del QRS (flecha) No sirve si BCRI, FA, mala detección QRS J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

26 Speckle Tracking Los speckles son marcadores acústicos ( pixeles ) que el equipo sigue cuadro a cuadro para calcular la deformación de un segmento Permite valorar el Strain y el SR (longitudinal, pero también el radial y circunferencial) 2 grandes ventajas: Independiente del ángulo del US Valora TODOS los segmentos en simultáneo J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

27 Speckle-Tracking Útil para valorar la función miocárdica Permite obtener los mismos 4 parámetros que el DTI Velocidad Desplazamiento Tissue-tracking: Strain y SR Filtra posibles artefactos del miocardio y traza el contorno en forma fiel a través de puntos («speckles») J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

28 Utilidades del Speckle Tracking 1. Valorar función diastólica y presiones de llenado 2. Determinar objetivamente alteraciones sectoriales 3. Útil en diagnóstico diferencial de patologías 4. Disincronía 5. Viabilidad 4. Valora función global 5. Determinar isquemia inducida

29 Ejemplo: IAM transmural apical Diferencia IAM transmural - subendocárdico Verde y lila: IAM transmural Rojo y azul: IAM subendocárdico Amarillo y celeste-: normales Acortamiento post-sistólico Característica de isquemia

30 Ejemplo: IAM transmural apical Acortamiento post-sistólico Característica de isquemia Amarillo: borde del IAM Rojo: zona de IAM transmural

31 Utilidades del Speckle Tracking 1. Valorar función diastólica y presiones de llenado 2. Determinar objetivamente alteraciones sectoriales 3. Útil en diagnóstico diferencial de patologías 4. Disincronía 5. Viabilidad 4. Valora función global 5. Determinar isquemia inducida

32 Permite superponer vectores de velocidad instantánea, permitiendo valorar sincronía biventricular Disincronía Sístole precoz Sístole tardía Vectores con dirección opuesta DISINCRONIA J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

33 Predictores de buena respuesta a CRT por ST Control normal BCRI Se comparan segmentos anteroseptal y posterior: > 130ms predice buena respuesta J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

34 Predictores de buena respesta a CRT - ST Parámetros ST J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

35 Utilidades del Speckle Tracking 1. Valorar función diastólica y presiones de llenado 2. Útil en diagnóstico diferencial de patologías 3. Determinar objetivamente alteraciones sectoriales 4. Disincronía 5. Viabilidad 4. Valora función global 5. Determinar isquemia inducida

36 Función miocárdica global Mayor parte estudios con Strain longitudinal En un estudio reciente (2008) se determinó como valores normales: Strain longitudinal: 18,5% Strain rate longitudinal: 1,00 seg-1 Strain radial: 44,5% Strain rate radial: 2,45 seg-1 Kuznetsova T, Herbots L, Richart T, D hooge J, Thijs L, Fagard RH, et al. Left ventricular strain and strain rate in a general population.. Eur Heart J 2008;29:

37 Ej: Estenosis aórtica severa EAo severa con gradientes elevados y FEVI conservada estimada por Simpson Función global disminuída (Strain global 12%): línea punteada Strain pico < 10% en segmentos basal, medio y apical de pared lateral

38 Utilidades del Speckle Tracking 1. Valorar función diastólica y presiones de llenado 2. Útil en diagnóstico diferencial de patologías 3. Determinar objetivamente alteraciones sectoriales 4. Disincronía 5. Viabilidad 4. Valora función global 5. Determinar isquemia inducida

39 Eco-estrés Isquemia inducida Apical Segmento isquémico Basal Segmento normal Escaso acortamiento sistólico Marcado acortamiento POST-SISTOLICO

40 GS: Global Strain Isquemia Strain por ST Preparado experimental Oclusión coronaria Reposo Dosis máxima DOBUTA Caída de GS con apremio inotrópico (-19,7% a -6,9%)

41 Recomendaciones para utilizar ST Utilizar ALTOS Frame Rates para no perder Speckles Utilizar profundidad exacta a la zona de interés (no mayor) Configurar ciclo: al menos 100ms previo a onda R (QRS) y terminar al menos 200ms después Evitar el seudoapex para no perder información En eje corto lograr imagen bien circunferencial Asegurarse que el software incluya el mayor grosor miocárdico posible, evitando el pericardio J Am Soc Echocardiogr 2011;24:

42 Desventajas Tracking subóptimo del borde endocárdico Requiere Una buena ventana Ver la imagen en todos los cuadros para adecuado seguimiento (tracking) GRAN resolución temporal, por lo que con FC elevadas puede ser más útil el DTI El análisis es «offline» y depende del software Existen pocos programas que permiten analizar a través de grabaciones en DICOM (fuera del eco) J Am Soc Echocardiogr 2011;24: