Manifestaciones radiológicas del tratamiento con radioterapia y quimioterapia

Transcripción

1 XI CURSO NACIONAL DE NEURORRADIOLOGÍA Neurorradiología en la patología tumoral cerebral Barcelona, febrero 2015 Manifestaciones radiológicas del tratamiento con radioterapia y quimioterapia Àlex Rovira Unidad de Neurorradiología. Servicio de Radiología Hospital Vall d Hebron Barcelona alex.rovira@idi.gencat.cat

2 Tratamiento en Oncología Radioterapia Quimioterapia Células cancerígenas Efecto deletéreo en diferentes órganos Regímenes avanzados Incremento supervivencia

3 Clasificación 1. Basada en el agente causal: quimio/radioterapia o ambas 2. Basada en el inicio de la clínica : aguda, subaguda, tardía (radioterapia) 3. Basada en la fisiopatología: efectos directos e indirectos 4. Basada en los hallazgos radiológicos: lesión focal, lesión difusa 5. Síndromes específicos: SMART, PRES

4 Efectos de la terapia en la sustancia blanca (neurotoxicidad) Mecanismos patológicos poco conocidos Las series patológicas publicadas se limitan a casos graves Las series animales no se correlacionan exactamente con los problemas clínicos humanos No hay modelos experimentales que puedan simular el daño a largo plazo Belka et al. Br J Cancer 2001

5 Efectos de la terapia en la sustancia blanca (neurotooxicidad) Mecanismos patológicos Efecto tóxico directo sobre células del SNC (oligodendrocitos y neuronas) Oligodendrocito Célula madre Efectos indirectos a través de sistema enzimático, fibrinolítico, inmune o daño vascular (endotelial). Células endoteliales

6 Efectos de la terapia en la sustancia blanca (neurotoxicidad) Oligodendrocito Células madre Toxicidad vascular Edema vasogénico Edema citotóxico Desmielinización Vacuolización mielínica Hemorragias Astrogliosis Pérdida axonal Necrosis focal

7 Desarrollo temporal Tratamiento (RDT) Reacción aguda 1-6 sem Somnolencia Cefalea Vómitos Reacción subaguda 3 sem - 6 meses Fatigabilidad Somnolencia Sd. Lhermitte Reacción tardía >6 meses - años Deterioro cognitivo Signos neurológicos focales Sheline G. Cancer 1977

8 Reacción aguda: radioterapia Reacción aguda 1-6 sem Descripción clásica (RDT) Síndrome encefalopático agudo 50% tras altas dosis de RDT Alteración barrera HTE Edema vasogénico cerebral difuso Cambios vasculares (daño endotelio): necrosis fibrinoide engrosamiento endotelial infiltración linfocítica perivascular Respuesta a corticoterapia Soussain et al. Lancet 2009

9 Reacción subaguda precoz: radioterapia Reacción subaguda 3 sem - 6 meses Descripción clásica (RDT) Clínica Somnolencia (edad pediátrica) Anorexia Cefalea Fiebre Lhermitte RM normal Reversible Soussain et al. Lancet 2009

10 Reacción subaguda/tardía: radioterapia Reacción tardía >6 meses - años Leucoencefalopatía difusa Radionecrosis focal Progresiva Asintomática/sintomática Deterioro cognitivo Primeros dos años Con/sin cambios en sustancia blanca Pseudotumoral

11 Reacción tardía: radioterapia Leucoencefalopatía difusa y progresiva Deterioro cognitivo progresivo Leucoencefalopatía periventricular No realza Discrepancia clínico-radiológica La gravedad depende de: Edad Volumen cerebral irradiado Dosis de radiación Tiempo trancurrido tto/imagen Concomitancia con quimioterapia 30/nov/12 3/jun/13 26/aug/13 21/nov/13 11/feb/14 21/may/14

12 Leucoencefalopatia difusa y progresiva: tensor de difusión Anomalías en DTI en tejido cerebral normal tras RT Desmielinización temprana y progresiva y pérdida axonal difusión fracción de anisotropía Nagesh et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008

13 Leucoencefalopatia difusa y progresiva: SWI Microsangrados Radioterapia holocraneal Latencia: 4 meses-22 años Irreversibles y acumulativas Frecuencia asociada con la dosis de radiación (45%) Ausencia en regiones que reciben < 25 Gy Daño endotelial pequeñas arterias y capilares Peters et al. Neuroradiology 2013; Tanino et al. Yonago Acta Medica 2013

14 Microsangrados en Glioblastomas: SWI Glioblastoma: progresión Lupo et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2012

15 Leucoencefalopatía difusa con realce de gadolinio: necrotizante Leucoencefalopatía necrotizante? Spreafico et al. Int J Radiation Oncol Biol Phys 2008 Focos de realce tras altas dosis de quimio-rt Estable, regresiva o progresiva a radionecrosis Habitualmente asintomática Agos 2008 Enero 2009 Marzo 2009 Jul 2009

16 Reacciones tardías: Radionecrosis Meses-años Incidencia 5-24% Observada con dosis superiores a Gy (aumenta con la dosis, volumen irradiado, y combinación con quimioterapia) Sensibilidad individual impredecible Respuesta inflamatoria crónica Lesión del endotelio vascular, hipoxia, sobreregulación VEGF ( permeabilidad vascular, bevacizumab) Hallazos radiológicos poco específicos

17 Radionecrosis Agosto 1994 Marzo 1995 Septiembre 1995 Febrero 2005 Astrocitoma grado III Dic 1994: RDT local (60Gy) y posterior quimioterapia con BCNU Septiembre 1995: tumorectomía Radionecrosis

18 Radionecrosis: hallazgos RM convencional Apariencia en Pompa de jabón : lesiones pequeñas con realce heterogéneo delimitando pequeñas áreas necróticas. Patrón en Queso suizo : extensas áreas de realce de contornos mal definidos y zonas de necrosis que afectan a córtex y sustancia blanca. Rogers et al. J Neurooncol 2011

19 Radionecrosis: hallazgos RM convencional Spreading wave front : realce de márgenes mal definidos Radionecrosis GBM Cortesía Dr. Sundgren Patrón de realce periférico : realce fino que dibuja la unión cortico-subcortical Rogers et al. J Neurooncol 2011

20 Recidiva/radionecrosis Ependimoma anaplásico DX e IQ (IQ + RDT)

21 Radionecrosis: hallazgos RM convencional Extensión edema perilesional: radionecrosis > recidiva metástasis Progresión metástasis Radionecrosis Leeman et al. Neuro-Oncol 2015

22 Radionecrosis no asociada a tumores cerebrales Tumores pituitarios residuales Carcinomas nasofaringeos, orbitarios o etmoidales 1-10 años post-rt Habitualmente bilaterales Áreas de necrosis y realce Necrosis unilateral Sutiles cambios de señal en T2 Necrosis bilateral

23 Radionecrosis no asociada a tumores cerebrales 351 pacientes tratados con Rt de carcinoma nasofaríngeo Seguimiento (mediana) de 76 meses (rango, meses) 8.3% desarrollaron radionecrosis temporal Latencia: 33 meses (rango, meses) Predictor independiente: dosis administrada al lóbulo temporal (D 1 cc) Zeng et al. Radiology 2015

24 Radionecrosis no asociada a tumores cerebrales Malformaciones vasculares 2009 Marzo 2010 Noviembre 2010

25 Radionecrosis medular Mieloma múltiple 30 sept 2013 Metástasis medulares, ca. pulmón PET Marzo 2014

26 Radionecrosis: estudios de perfusión Enero 2012 Octubre 2012 Febrero 2014 CBV

27 Radionecrosis: estudios de perfusión DSC (Dynamic susceptibility contrast) rcbv Hu et al. Am J Neuroradiol 2009

28 Radionecrosis: estudios de perfusión Radionecrosis Lipidos + lactato choline T2 CE-T1 ADC CBV choline Lipidos + lactato Glioblastoma multiforme

29 Radionecrosis: estudios de perfusión DCE (Dynamic contrast-enhanced MRI) Interpretación: modelo kinético Ktrans (DSC T2*)

30 Radionecrosis: estudios de perfusión DCE (Dynamic contrast-enhanced MRI) Interpretación: modelo heurístico (práctico-informal) IAUGC IAUC: Area inicial bajo la curva Wash-in: pendiente inicial Wash-out: pendiente final TTP: tiempo a máxima señal SI: intensidad de señal Significado desconocido Pobre reproducibilidad La dependencia de estos parámetros empíricos en variables fisiológicas no esta bien establecida lo que dificulta su interpretación Tofts et al. JMRI 1999 Walker-Samuel S. Phys Med Biol 2006 Guo and Reddick, JMRI 2009 Tofts and Collins. British Journal of Radiology, 2011

31 Radionecrosis: estudios de perfusión DCE (Dynamic contrast-enhanced MRI) Interpretación: modelo heurístico (práctico-informal) Tumor maligno Recurrencia tras Rt IAUGC Tumor benigno Cambios tras Rt Furukawa et al. Head & Neck 2013

32 Radionecrosis: estudios de perfusión DCE (Dynamic contrast-enhanced MRI) Interpretación: modelo heurístico (práctico-informal) Sens: 95%; Espec: 78% Recurrencia GBM Radionecrosis Narang et al. Neuro-Oncology 2011

33 Recidiva/radionecrosis Ependimoma anaplásico DX e IQ 1996 CBV (DSC) CBF (ASL) Permeabilidad (DCE) SWI DWI ADC

34 Recidiva/radionecrosis Ependimoma anaplásico DX e IQ 1996 T2-FLAIR T1 gad DWI ADC Recidiva T2-FLAIR T1 gad DWI ADC Radionecrosis

35 Tumores radioinducidos Meningioma radioinducido

36 Efectos indirectos sobre el SNC Vasculopatía de arterias medianes y grandes Mediana 20 años (arterias grandes) Mediana 7 años (arterias medianes intracraneales) Aceleración ateroesclerosis Arteriopatia oclusiva progressiva Patrón moya-moya 63 años HTA Neoplasia seno piriforme 1998 CIR y RDT Neoplasia de esófago 2003 RDT-QT Actualmente libre de enfermedad Arteriopatía periférica grave

37 Reacciones tardías: SMART SMART: Stroke-Like Migraine Attacks After Radiation Therapy Efecto tardío (20 años) raro tras radioterapia craneal Migraña y déficits neurológicos focales (crisis) Reversible en días/semanas (en ocasiones secuelas) Varones/niños Mecanismo desconocido: daño/disfunción neuronal y endotelial, alteracion vasoregulación, vasoespasmo (hipoxia/isquemia) Hallazgos radiológicos (RM) Engrosamiento e hiperseñal cortical (T2), con restricción difusión Realce giral prominente y transitorio Necrosis laminar (menos frecuente) Posterior Black et al. Am J Neuroradiol 2013; Armstrong et al. Journal of Child Neurology 2014

38 Reacciones tardías: SMART Varón 44 años Cefalea y crisis comicial, hemianopsia (7 días) Quimio y RDT por astro grado III (6 años) DWI Cortesía Dr. Antoni Rovira

39 PRES (Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome) Entidad clínico-radiológica Cefalea Encefalopatía Crisis Alteraciones visuales Edema vasogénico (TC/RM) Mayoría de casos asociado a hipertensión arterial (70-80%) Inmunosupresores: ciclosporine A, tacrolimus, vincristine, cisplatino, citarabine Lesión aguda / subaguda: días / semanas

40 PRES (Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome) Terapia altas dosis con múltiples fármacos (hemopatías malignas) Inicio vasrias semanas tras quimioterapia Respuesta inmune a antígeno tumoral / efecto directo de la QT sobre células endoteliales Tóxico Lesión endotelial Vasoconstricción sistémica Hipoperfusión/Isquemia Edema vasogénico Bartynski WS. Am J Neuroradiol 2008

41 PRES (Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome) Isquemia: edema citotóxico Lesión BHE: edema vasogénico, hemorragia

42 PRES (Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome) No es únicamente posterior No sólo afecta la sustancia blanca No siempre es reversible Afección frontal (58%) Afección s. gris (42%) Afección tronco/cerebelo (58%) Lee et al. Arch Neurol 2008

43 Conclusiones 1. Los tratamientos oncológicos, tanto quimio como radioterapia, condicionan un amplio espectro de alteraciones neurorradiológicas 2. El conocimiento de estas complicaciones es esencial para: Prevenir o minimizar el daño neurológico irreversible Excluir otras causas como progresión tumoral, enfermedad metastásica, sd paraneoplásicos o infecciones oportunistas