Diagnóstico diferencial de lesiones únicas con realce periférico en anillo que afectan al parénquima cerebral

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1 Diagnóstico diferencial de lesiones únicas con realce periférico en anillo que afectan al parénquima cerebral Poster no.: S-1294 Congreso: SERAM 2014 Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores: L. R. Zalazar, P. D. Dominguez Echavarri, M. Páramo, A B. Veas López, J. M. Madrid Pérez, M. R. Garcia de Eulate ; 1 2 Pamplona/ES, Murcia/ES Palabras clave: Patología, Secuencias de imagen, RM, Neurorradiología cerebro DOI: /seram2014/S-1294 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 41

2 Objetivo docente 1. Revisar las principales enfermedades que pueden presentarse como lesiones únicas en el parénquima cerebral y tener un realce periférico en anillo. 2. Describir el comportamiento de estas enfermedades en las secuencias convencionales de pulso en RM. 3. Incidir en la gran utilidad de las secuencias de difusión y el papel de la perfusión para valorar la vascularización de estas enfermedades. 4. Destacar el importante rol que cumple el radiólogo en el diagnóstico diferencial de estas enfermedades. Revisión del tema Introducción Existen muchas enfermedades que afectan el parénquima cerebral y que pueden presentarse como lesiones únicas con realce periférico en anillo, tras la administración de contraste paramagnético en imágenes de Resonancia Magnética (RM). ( Fig. 2 on page 9 ) Las distintas etiologías (tumoral, inflamatoria, infecciosa y vascular) requieren un abordaje diferente por lo que es de suma importancia tratar de precisar en su diagnóstico. Estas entidades no dejan de ser un reto diagnóstico para el radiólogo, por lo que el conocimiento de las características radiológicas en las diferentes secuencias de pulso de la RM, nos ayuda y aproxima a establecer un diagnóstico más fiable y certero. Por lo tanto, las secuencias convencionales en RM combinadas con secuencias potenciadas en difusión y perfusión son herramientas de gran valor y utilidad para el diagnóstico diferencial de estas lesiones. Página 2 de 41

3 Metástasis Cerebral ( Fig. 3 on page 10 Fig. 4 on page 11 ) Son los tumores más frecuentes del Sistema nervioso central (SNC) en los adultos. Su origen puede ser de tumores primarios. El cáncer de pulmón es el cáncer primario que metastatiza con mayor frecuencia al cerebro, seguido por el cáncer de mama, colorrectal y melanoma. Aproximadamente en un 50% de los casos se presentan como lesiones solitarias al diagnóstico. Un 80-85% son de localización supratentorial, localizándose de forma típica entre la unión de la sustancia gris y de la sustancia blanca. Hallazgos radiológicos en RM: ( Fig. 5 on page 12 ) La apariencia radiológica de las metástasis en RM dependerá del tumor primario de origen, pudiendo contener sangre y zonas de necrosis, etc. Por lo tanto pueden presentarse como lesiones homogéneas o heterogéneas. No obstante, suelen ser lesiones iso o hipointensas en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensas en secuencias potenciadas en T2. Son lesiones que se caracterizan por formación de gran cantidad de edema vasogénico alrededor, pudiendo ocasionar desplazamiento de estructuras adyacentes. Tras la administración de contraste paramagnético se puede observar que la captación puede ser sólida o en realce en anillo. En secuencias potenciadas en difusión la mayoría de las metástasis no muestran restricción al movimiento del agua libre, con excepción de neoplasias de alto contenido celular como pueden ser las metástasis originadas de un linfoma o un meduloblastoma. Por otra parte, en las secuencias de perfusión son lesiones altamente vascularizadas aunque no son infiltrativas y por tanto no se observa aumento de la vascularización más allá del realce, lo que puede ayudar a diferenciarlas de algunos tumores cerebrales como el glioblastoma multiforme. Glioblastoma Multiforme (GBM) ( Fig. 6 on page 13 Fig. 7 on page 14 ) Es la neoplasia primaria intracraneal más frecuente, caracterizada por necrosis y neovascularización. Tiene un pobre pronóstico con una supervivencia media de unos 15 Página 3 de 41

4 meses. El pronóstico sombrío que presenta esta neoplasia es atribuido a su crecimiento e infiltración. Existen dos formas de GBM : Primario "de novo" y "secundario" a partir de un astrocitoma de bajo grado. Se presenta con más frecuencia entre los años y predomina en el sexo masculino. La localización más común es la sustancia blanca supratentorial. Preferentemente compromete la región subcortical y la sustancia blanca periventricular. Los ganglios basales y el tálamo son otras localizaciones frecuentes. El tamaño de estas neoplasias varía, siendo los primarios generalmente de gran tamaño. Hallazgos radiológicos en RM: ( Fig. 8 on page 15 ) Son lesiones de apariencia heterogénea, hiperintensos en secuencias potenciadas en T2 con edema vasogénico moderado rodeando la lesión. Tras la administración de contraste paramagnético cerca del 90-95% de los GBM presentan un realce grueso e irregular que rodea un centro necrótico. Su parte central necrótica no es restrictiva en la secuencias de difusión, presentando sólo restricción al movimiento libre del agua en las áreas de mayor hipercelularidad del componente sólido tumoral. En secuencias de perfusión son lesiones que muestran elevada vascularización periférica y a diferencia de las metástasis son lesiones infiltrativas y por ello en la perfusión suele haber zonas de vascularización más allá del realce patológico. Absceso Cerebral Piógeno: ( Fig. 9 on page 16 Fig. 10 on page 17 ) Es una infección piógena focal del parénquima cerebral que suele ocurrir por diseminación hematógena desde un foco infeccioso primario. Causas: los microorganismos más frecuentemente implicados en la producción de un absceso cerebral piógeno son estafilococos aureus y estreptococos. Suelen presentarse en adultos jóvenes entre los años. Localización: Supratentorial (lóbulos frontales y parietales) en el territorio de distribución de la arteria cerebral media. Los abscesos pueden ser uni o multicompartimentales, solitarios o múltiples. Página 4 de 41

5 Las fases de formación de un absceso son 4: Cerebritis temprana: (1 a 3 días). Existe un infiltrado inflamatorio de polimorfonucleares, linfocitos y células plasmáticas. Cerebritis tardía: (4-9 días). Se observa edema extracelular y comienza a encapsularse. Formación de cápsula temprana entre los 10 y 13 días Formación de cápsula tardía después de dos semanas. Hallazgos radiológicos en RM: ( Fig. 11 on page 18 ) Depende de la fase en que se encuentre. En la fase de cerebritis se puede observar hipointensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 e hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2 y T2-FLAIR. Puede observarse además un realce anular en la fase de cerebritis tardía. En fases de formación de cápsula el absceso se observa como una lesión de apariencia homogénea con moderada cantidad de edema vasogénico alrededor. En secuencias potenciadas en T2 se observa una lesión hiperintensa con halo periférico hipointenso. Tras la administración de contraste paramagnético destaca un realce periférico y regular. En secuencias potenciadas en difusión se puede identificar una zona central muy restrictiva, con valores bajos de coeficiente de difusión aparente (CDA) debido al contenido proteico, alta viscosidad y celularidad de los abscesos. Este hallazgo hace que la difusión sea una herramienta muy útil para el diagnóstico de absceso. Las secuencias de perfusión no muestran valores elevados. Linfoma Cerebral Primario ( Fig. 12 on page 19 Fig. 13 on page 20 Fig. 14 on page 21 ) Es un tumor maligno primario del SNC, de estirpe linfocitaria. Se asocia con estados de inmunodeficiencia como es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La edad de presentación depende del estado inmunológico del paciente. En inmunocompetentes suele aparecer entre los años, siendo en inmunocomprometidos los años la edad de presentación. Página 5 de 41

6 La localización suele ser en un 60-80% supratentorial. Tienden a localizarse en los núcleos profundos de la sustancia gris o en la sustancia blanca periventricular. Con frecuencia estas lesiones pueden atravesar el cuerpo calloso, hallazgo que nos obliga a hacer pensar en esta entidad. Hallazgos radiológicos en RM: ( Fig. 15 on page 22 ) Son lesiones heterogéneas en personas con estado inmunológico comprometido. Suelen ser hipointensas en secuencias potenciadas en T2 por la hipercelularidad que presentan. Asocian moderada cantidad de edema que puede provocar efecto masa sobre estructuras adyacentes. Tras la administrsación de contraste paramagnético suelen tener un realce grueso en anillo. El componente sólido de los linfomas es restrictivo en secuencias de difusión presentando bajos valores de CDA, debido a su hipercelularidad. Este hallazgo lo diferencia del GBM, al igual que su baja vascularización en secuencias de perfusión. Si nos paramos a revisar estas cuatro entidades hemos observado hasta ahora que la difusión es una excelente herramienta para el diagnóstico de los abscesos cerebrales, debido a que los mismos son muy restrictivos con bajos valores de coeficiente de difusión aparaente a diferencia de las otras tres entidades descritas.( Fig. 16 on page 23 ) Para poder afinar y precisar más en el diagnóstico, contamos con otra gran herramienta como es la perfusión que nos brinda información hemodinámica que complementa la información anatómica obtenida con RM convencional.( Fig. 17 on page 24 ) Es una técnica ultra-rápida T2 que detecta la pérdida de la señal producida después de la administración de contraste. El protocolo habitual consiste en realizar fases para obtener una cobertura total del parénquima cerebral. Después de la administración de contraste intravenoso se calcula una curva de intensidad de señal en función del tiempo para cada voxel. Esta curva indica cómo la señal del tejido cerebral muestra variación mientras el medio de contraste circula por los vasos sanguíneos. Principalmente se obtienen 4 mapas: tiempo de tránsito medio (TTM), tiempo de pico (TP), volumen sanguíneo cerebral relativo (VSCr) y flujo sanguíneo cerebral relativo (FSCr). Por lo tanto esta secuencia detectaría alteraciones de la perfusión tisular. En la figura ( Fig. 18 on page 25 ) se puede apreciar la escasa vascularización del LCP, a diferencia del aumento de la vascularización que presenta el GBM y la Página 6 de 41

7 metástasis. Sin embargo, es importante destacar el papel infiltrativo del GBM con una vascularización más allá del realce patológico. En las curvas de intensidad de señal tras la administración de contraste (Fig. 19 on page 26) se puede observar que la curva del linfoma sobrepasa la línea de base, carácterística que lo diferencia del GBM y de las metástasis. Por otra parte la curva de recuperación de las metástasis es menor que la del GBM. En las figuras (Fig. 20 on page 27 Fig. 21 on page 28) observamos un resumen de las características principales de estas 4 entidades. Sin embargo, existen otras patologías que pueden presentarse con realce periférico en anillo, entre las que se encuentran la Esclerosis Múltiple, la Neurotuberculosis y el Infarto cerebral de evolución subaguda. A continuación describiremos cada una de ellas: ( Fig. 22 on page 29 ) Esclerosis Múltiple (EM) ( Fig. 23 on page 30 Fig. 24 on page 31 Fig. 25 on page 32 ) Enfermedad desmielinizante inflamatoria idiopática del SNC de probable etiología autoinmune. Es la primera causa de discapacidad en el adulto joven del mundo desarrollado. Se caracteriza por la aparición sucesiva de lesiones inflamatorias autolimitadas que causan desmielinización y daño axonal. Afecta a la sustancia blanca periventricular (placas perpendiculares a los ventrículos laterales "dedos de Dawson"), cápsula interna, cuerpo calloso, tronco encefálico, médula espinal (placas en orientación longitudinal), también pueden localizarse alrededor del acueducto y en el suelo del 4º Ventrículo. Suelen ser con frecuencia de morfología ovalada con márgenes bien definidos y el tamaño varía de milímetros a centímetros. Hallazgos radiológicos en RM: ( Fig. 26 on page 33) Pueden ser lesiones múltiples o presentarse como lesiones solitarias En secuencias potenciadas en T2 FLAIR son lesiones hiperintensas y no asocian edema. Página 7 de 41

8 Las placas de evolución aguda (placas activas) con edema e inflamación captan contraste en forma de anillo incompleto o en herradura hacia la sustancia gris. Son lesiones no restrictivas en secuencias de difusión. Por otra parte no muestran vascularización en secuencias de perfusión. Tuberculosis (TB) ( Fig. 27 on page 34 Fig. 28 on page 35 Fig. 29 on page 36 ) La neurotuberculosis es secundaria a la diseminación hematógena de la infección extracraneal, que afecta con más frecuencia a los pulmones. La mayoría es causada por Micobacterium tuberculosis. La TB en el SNC puede presentarse de varias formas diferentes:. Meningitis aguda/subaguda (70-80%).. Granuloma TB o tuberculoma.. Pseudoabsceso TB (raro). Para poder diferenciar el tuberculoma y el pseudoabsceso de las otras lesiones con realce periférico en anillo, es necesario conocer algunas características que pueden ayudar en el diagnóstico. Hallazgos radiológicos en RM: ( Fig. 30 on page 37 ) Pueden ser lesiones homogéneas o heterogéneas En secuencias potenciadas en T2-FLAIR: El Tuberculoma suele ser iso o hipointenso, aunque puede ser hiperintenso si existen áreas de licuefacción. Sin embargo el Pseudoabsceso suele ser hiperintenso. Son lesiones que provocan gran cantidad de edema alrededor. Tras la administración de contraste paramagnético pueden presentarse como un realce sólido o en anillo. El Tuberculoma es una lesión no restrictiva en secuencias potenciadas en difusión, aunque puede ser restrictiva si asocia áreas de liquefacción. Por otro lado el Pseudoabsceso es una lesión restrictiva. Isquemia cerebral Aguda ( Fig. 31 on page 38 Fig. 32 on page 39 ) Página 8 de 41

9 La enfermedad cerebrovascular se puede presentar como isquemia o como hemorragia, con una proporción en torno al 85 y 15%, respectivamente. La isquemia se produce por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). Según la duración del proceso isquémico focal se presentará como accidente isquémico transitorio (AIT) o como infarto cerebral, en función de que el déficit clínico revierta o no antes de 24 horas. Las consecuencias clínicas abarcan desde un déficit cognitivo leve (memoria, atención) hasta el estado vegetativo persistente por necrosis neocortical, e incluso, si la duración es elevada, muerte cerebral por afectación troncoencefálica. Los mecanismos del infarto cerebral pueden ser: Trombótico, Embólico y Hemodinámico. Hallazgos radiológicos En todas las fases del infarto se observa hiperintensidad de señal en secuencias potenciadas en T2. Tras la administarción de contraste paramagnético se pueden observar lesiones con realce periférico en anillo. Por otra parte el coeficiente de difusión aparente está disminuído debido al edema citotóxico que se produce en las primeras horas posteriores al evento, existe restricción a la difusión; por el contrario el edema vasogénico del infarto subagudo así como las áreas de encefalomalacia que se observan en un estadio crónico tienen un coeficiente aparente de difusión incrementado. La secuencia de perfusión es de gran importancia en esta entidad, debido a que detecta la alteración de la perfusión tisular asociada al infarto agudo y es esencial para demostrar la presencia de un área de penumbra. Es de suma importancia detectar esta área en muchos pacientes dado que un precoz tratamiento podría permitir salvar este tejido cerebral que aún está viable. Images for this section: Página 9 de 41

10 Fig. 2 Página 10 de 41

11 Fig. 3 Página 11 de 41

12 Fig. 4 Página 12 de 41

13 Fig. 5 Página 13 de 41

14 Fig. 6 Página 14 de 41

15 Fig. 7 Página 15 de 41

16 Fig. 8 Página 16 de 41

17 Fig. 9 Página 17 de 41

18 Fig. 10 Página 18 de 41

19 Fig. 11 Página 19 de 41

20 Fig. 12 Página 20 de 41

21 Fig. 13 Página 21 de 41

22 Fig. 14 Página 22 de 41

23 Fig. 15 Página 23 de 41

24 Fig. 16 Página 24 de 41

25 Fig. 17 Página 25 de 41

26 Fig. 18 Página 26 de 41

27 Fig. 19 Página 27 de 41

28 Fig. 20 Página 28 de 41

29 Fig. 21 Página 29 de 41

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34 Fig. 26 Página 34 de 41

35 Fig. 27 Página 35 de 41

36 Fig. 28 Página 36 de 41

37 Fig. 29 Página 37 de 41

38 Fig. 30 Página 38 de 41

39 Fig. 31 Página 39 de 41

40 Fig. 32 Página 40 de 41

41 Conclusiones Gracias a los avances en las técnicas de imagen y a las diferentes herramientas de trabajo que ofrece la RM, podemos llegar a un diagnóstico más fiable y preciso de las lesiones únicas que afectan al parénquima cerebral y que se presentan con realce periférico en anillo. Esto facilita la elección precoz del tratamiento más adecuado. Bibliografía 1. Osborn's Brain: Imaging, Pathology, and Anatomy. Anne G. Osborn's 2. Neurorradiología 3º edición. Grossman & Yousem 3. Diagnostic Imaging Brain second edition. Osborn, Salzman and Barkovich. Página 41 de 41