COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO Y QUIMIOTERÁPICO DE LOS TUMORES DEL SNC

Transcripción

1 COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO Y QUIMIOTERÁPICO DE LOS TUMORES DEL SNC Elena Fajardo Picó. Unidad Neurorradiología. Hospital Universitario Virgen del Rocío.

2 INTRODUCCIÓN. Importancia de la RT Y QT en los últimos años en el tratamiento de múltiples procesos malignos en el niño y el adulto. RT externa fraccionada. BENEFICIO/DAÑO. Reconocer el amplio espectro de complicaciones inducidas por el tratamiento. Papel fundamental del seguimiento por imagen seriado. Diagnóstico diferencial de recidiva tumoral/cambios inducidos por tto. TECNICAS DE RM AVANZADA. PET. SPECT

3 VARIABLES RELACIONADAS CON EL DAÑO POSTRÁDICO. EDAD DEL PACIENTE. QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE. SUPERVIVENCIA. VARIABLES DE PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO: CAMPO DE RADIACIÓN. FRACCIÓN, NÚMERO Y FRECUENCIA DE DOSIS. DOSIS TOTAL.

4 FISIOPATOLOGÍA La fisiopatología del daño tisular radioinducido en el SNC es aún poco conocida. Estudios recientes sugieren que los efectos de la radiación ionizante sobre el SNC se deben principalmente a varios mecanismos: vascular, inflamatorio e inmunológico.

5 FISIOPATOLOGÍA DAÑO VASCULAR Rotura barrera hematoencefálica 1. > permeabilidad capilar 2. Daño endotelial Edema citotóxico + vasogénico Hialinización vascular Trombosis, hipoxia, infarto Necrosis Otros: Infiltrados inflamatorios perivasculares, hemorragia, calcificaciones distróficas, malformaciones vasculares. OLIGODENDROCITOS Extremadamente sensibles a RT desmielinización GLIOSIS ASTROCITARIA : en los márgenes DAÑO NEURONAL Pérdida neuronal Atrofia cerebral +hidrocefalia pasiva SISTEMA FIBRINOLITICO: Plasminógeno, urokinasa activador del palsminógeno VASCULITIS AUTOIMMUNE: Suma sus efectos al daño vascular.

6

7 ESPECTRO DE LESIONES DEL SNC INDUCIDAS POR EL TRATAMIENTO RADIOTERÁPICO.

8 LESIONES AGUDAS DIFERIDAS PRECOCES DIFERIDAS TARDIAS 1-3 SEMANAS DURANTE TRATAMIENTO 3 SEMANAS-MESES MESES-AÑOS LEUCOPATIA DIFUSA: 3m-años. Pico incidencia 5m RADIONECROSIS: 3m-10 años. Pico incidencia 2a VASCULOPATÍA: 4m-21 años. Media 7a TUMORES RADIOINDUCIDOS: 4-35a. Media 10a

9 LESIONES AGUDAS. DURANTE EL TRATAMIENTO RT O AL CONCLUIR. PRESENTACIÓN CLÍNICA MÁS FRECUENTE: HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL, GENERALMENTE CUADROS TRANSITORIOS Y REVERSIBLES CON RESPUESTA FAVORABLE AL TRATAMIENTO CON ESTEROIDES. EL EMPLEO DE LA RM EN ESTE ESTADIO SUELE SER INNECESARIO. RM: NORMAL O EDEMA CEREBRAL DIFUSO.

10 LESIONES SUBAGUDAS O DIFERIDAS PRECOCES. TRES PRIMEROS MESES TRAS CONCLUIR EL TRATAMIENTO. CLÍNICA: SOMNOLENCIA, FATIGA, EMPEORAMIENTO DE DÉFICITS NEUROLÓGICOS O PUEDE SER ASINTOMÁTICO. RELACIÓN DIRECTA CON LA DOSIS DE RADIACION. HALLAZGOS EN RM: HIPERINTENSIDAD EN T2 EN RELACIÓN CON EDEMA O AUMENTO DE CAPTACIÓN DE CONTRASTE O NUEVAS LESIONES HIPERCAPTANTES EN LA VECINDAD DEL TUMOR RADIADO (PSEUDOPROGRESIÓN).

11 PSEUDOPROGRESIÓN. HALLAZGOS EN RM : AUMENTO DE CAPTACIÓN O APARICIÓN DE NUEVAS LESIONES CAPTANTES EN LOS DOS PRIMEROS MESES TRAS EL TRATAMIENTO. RT+QT (TEMOZOLOMIDA). INCIDENCIA VARIABLE QUE OSCILA ENTRE UN 6% Y UN 30%. MÁS FRECUENTE EN TUMORES CON CÉLULAS QUE PRESENTAN UNA AUSENCIA DE EXPRESIÓN DE LA ENZIMA Methylated O6 methyl guanine-dna methyl transferase (MGMT). LA MAYORÍA DE LAS LESIONES DECRECEN Y SE RESUELVEN. ESTADIO INTERMEDIO EN LA EVOLUCIÓN HACIA UNA VERDADERA RADIONECROSIS.

12 PSEUDOPROGRESIÓN. EL DAÑO EN LA CADENA DE ADN PRODUCIDO POR LA TEMOZOLOMIDA Y POR LA RADIACIÓN ASÍ COMO EL DAÑO DE LA MEMBRANA PRODUCIDO POR LA RADIACIÓN ACTIVA MECANISMOS PARALELOS QUE DESEMBOCAN EN UN AUMENTO EN LA MUERTE DE CELULAS ENDOTELIALES AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR, EDEMA E INFLAMACIÓN. PUEDE DESEMBOCAR EN HIPOXIA Y NECROSIS.

13 PSEUDOPROGRESIÓN VS RECIDIVA PRECOZ. -PERFUSIÓN. -ESPECTROSCOPIA RM (Pico de Cho e índices Cho/NAA y Cho/Cre). -PET con radiofármacos aminoácidos 11 C Metionina. -SPECT Talio 201.

14 MUJER DE 52 AÑOS. GBM TEMPOROCCIPITAL DERECHO. TTO CON CGIA+RT+TMZ. POSCIRUGÍA 2 MESES 18 MESES PET. 2 MESES DESPUÉS DE COMPLETAR LA TERAPIA CONCOMITANTE. REDUCCIÓN DE LA CAPTACIÓN DE GLUCOSA EN LA LESIÓN CAPTANTE TEMPOCCIPITAL.

15 LESIONES DIFERIDAS TARDIAS. Período de latencia muy variable: meses o incluso años. Cambios progresivos e irreversibles en el sistema nervioso central: ATROFIA. DAÑO EN LA SUSTANCIA BLANCA: LEUCOENCEFALOPATÍA. LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE. RADIONECROSIS. DAÑO VASCULAR: MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE. VASCULOPATÍA DE MEDIANO Y GRAN VASO. MALFORMACIONES VASCULARES. NEUROPATÍA ÓPTICA. TUMORES RADIOINDUCIDOS.

16 ATROFIA. >50% DE LOS PACIENTES QUE RECIBEN RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL. DAÑO DE LAS ARTERIAS PERFORANTES PROFUNDAS. PRESENTACIÓN CLÍNICA: DETERIORO DE FUNCIONES NEUROLÓGICAS. Paciente de 26 años que recibió radioterapia cuando era niño por una masa de fosa posterior.

17 SECUENCIA FLAIR PACIENTE VARÓN DE 19 AÑOS. MEDULOBLASTOMA OPERADO Y RADIADO EN 2001

18 DAÑO EN SUSTANCIA BLANCA LEUCOENCEFALOPATÍA LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE RADIONECROSIS

19 LEUCOENCEFALOPATÍA. PREVALENCIA VARIABLE SEGÚN LAS SERIES, 38-50%. MÁS FRECUENTE EN RADIOTERAPIA HOLOCRANEAL. FORMA DE PRESENTACIÓN CLÍNICA: TRASTORNOS DE LA MARCHA, INCONTINENCIA URINARIA, TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y BRADIPSIQUIA. SECUENCIA FLAIR. LEUCOPATÍA DIFUSA RESPETA FIBRAS EN U

20 MUJER DE 44 AÑOS. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN 1980 TRATADA CON RT HOLOCRANEAL+QT+METROTEXATE INTRATECAL.

21 LEUCOENCEFALOPATÍA NECROTIZANTE. LA FORMA MÁS SEVERA Y EXTENSA DE LEUCOENCEFALOPATÍA SUELE VERSE EN TRATAMIENTOS COMBINADOS DE RT Y QT. PUEDE EVOLUCIONAR HACIA UNA RADIONECROSIS SEGUIMIENTO ESTRECHO. HIPERINTENSIDAD EN SUSTANCIA BLANCA, FOCOS DE REALCE (AISLADOS O MÚLTIPLES, DE TAMAÑO Y MORFOLOGÍA VARIABLES: NODULAR, LINEAL O CURVILÍNEO); PETEQUIAS HEMORRÁGICAS O FOCOS DE SANGRADO CON MORFOLOGÍA EN ANILLO Y DEPÓSITOS CÁLCICOS DISTRÓFICOS.

22 RADIONECROSIS. L A FORMA MÁS GRAVE DE LESIÓN PARENQUIMATOSA RADIOINDUCIDA. PERÍODO DE LATENCIA E INCIDENCIA VARIABLE. PICO A LOS 2 AÑOS. INCIDENCIA DE 3-24%. CURSO CLÍNICO TAMBIÉN VARIABLE (DETERIORO CLÍNICO, MEJORÍA, ESTABILIZACIÓN, ASINTOMÁTICO). PUEDE EVOLUCIONAR DE DIVERSAS MANERAS: ESTABILIZACIÓN O INCLUSO REGRESIÓN, CRECIMIENTO CONTINUO CON EDEMA MUERTE. RIESGO INFRAESTIMADO.

23 RADIONECROSIS. FACTORES DE RIESGO: 1. Dosis de radiación total (> cgy). 2. Tamaño del campo de irradiación. 3. Número y frecuencia de sesiones (>20cGy /día). 4. Supervivencia del paciente. 5. Edad a la que se realiza el tratamiento (el tratamiento QT-RT en pacientes ancianos puede tener efectos aditivos sobre las vasculopatías pre-existentes). 6. Duración del tratamiento. 7. Re-irradiación. 8. Tratamiento combinado QT-RT (mayor incidencia y aparición más precoz).

24 RADIONECROSIS. PATRÓN RADIOLÓGICO: RESULTADO DE NECROSIS COAGULATIVA PERIVASCULAR. MÁS FRECUENTE EN LA ZONA DE MAYOR RADIACIÓN. OCURRE EN EL LECHO TUMORAL. + FRECUENTE EN SB. MASA NECRÓTICA DE PERIFERÍA CAPTANTE. TENDENCIA AL CRECIMIENTO. EDEMA Y EFECTO MASA.

25 RADIONECROSIS. -PATRÓN RADIOLÓGICO: OTROS PATRONES: (a) LESIONES MÚLTIPLES. (b) LESIONES EN EL HEMISFERIO CONTRALATERAL. (c) LESIONES DE LOCALIZACIÓN REMOTA AL TUMOR PRIMARIO. (d) LESIONES SUBEPENDIMARIAS.

26 SPREADING WAVEFRONT SWISS CHEESE/SOAP BUBLE. Morphologic magnetic resonance imaging features of therapy-induced cerebral necrosis J Neurooncol (2011) 101:25 32

27 RADIONECROSIS VS RECIDIVA. PERFUSIÓN. ESPECTROSCOPIA. PET (FDG, 11C Metionina). SPECT (Talio 201).

28 RM T1 CON GADOLINIO MARZO 2011 PERFUSIÓN MUJER DE 61 AÑOS. DIAGNOSTICADA EN MAYO 2009 DE GBM. TRATAMIENTO CON CIRUGÍA. POSTERIOR TRATAMIENTO CON RT Y QT (TMZ).

29 JUNIO 2011 ESPECTROSCOPIA TE LARGO

30 VARÓN DE 48 AÑOS. OLIGODENDROGLIOMA ANAPLÁSICO III TRATADO CON CGÍA+RT+QT EN NOVIEMBRE DE 2009 ESTUDIO DIAGNÓSTICO

31 SEPTIEMBRE DE 2010

32

33 TE CORTO TE LARGO índice Cho/NAA: 4,3 índice Cho/Cre: 2,0 índice NAA/Cre: 0,3

34 SEPTIEMBRE 2011

35 MUJER DE 44 AÑOS. OLIGODENDROGLIOMA CON FOCOS ANAPLÁSICOS TRATADO CON CGÍA+RT EN

36 Cho/Cre: 2,1 Cho/NAA: 7

37

38 DAÑO VASCULAR: - GRANDES VASOS Aterosclerosis acelerada y trombosis Periodo de latencia: 4 meses-20 años. - PEQUEÑOS VASOS Trombosis, infartos en territorios vasculares correspodientes, sangrado. - CAPILARES Alteración del endotelio venoso capilar, Telangiectasias capilares. Periodo de latencia: 5 meses-22 años. - Microangiopatía mineralizante PEQUEÑAS ARTERIAS Y ARTERIOLAS 25-30% (si asocia QT) Periodo de latencia: 2 años.

39 MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE PREVALENCIA HASTA 25%-30%. PERIODO DE LATENCIA: 2 AÑOS TRAS EL TRATAMIENTO. SE PRODUCE HIALINIZACIÓN Y NECROSIS FIBRINOIDE DE LAS PEQUEÑAS ARTERIAS Y ARTERIOLAS CON PROLIFERACIÓN ENDOTELIAL Y DEPÓSITOS DE CALCIO. MÁS FRECUENTE CUANDO ASOCIA RT Y QT.

40 VARÓN DE 19a. MEDULOBLASTOMA OPERADO Y RADIADO EN EL SECUENCIA ECO DE GRADIENTE

41 MALFORMACIONES VASCULARES FUNDAMENTALMENTE TELANGIECTIASIAS CAPILARES Y CAVERNOMAS. ALTERACIÓN DEL ENDOTELIO CAPILAR Y ENFERMEDAD VENOOCLUSIVA. PUEDEN DEBUTAR COMO HEMORRAGIA PERO SUELEN SER ASINTOMÁTICAS (HEMORRAGIA SUBCLÍNICA). MAS FRECUENTE CON RT + QT. PERIODO DE LATENCIA: MESES-20 AÑOS. SECUENCIA T2 Y GRADIENTE

42 GRADIENTE T1 SIN CONTRASTE PACIENTE DE 45 AÑOS. TRATAMIENTO RT DE TUMOR PINEAL EN EL AÑO 1987.

43 VASCULOPATÍA DE MEDIANO Y GRAN VASO. MENOS FRECUENTE. PROLIFERACIÓN INTIMAL, TROMBOSIS Y ATEROESCLEROSIS ACELERADA. MÁS FRECUENTE EN ALTAS DOSIS (>5.000 cgy). PERIODO DE LATENCIA : DE 4 MESES A 20 AÑOS.

44 DIFUSIÓN ISOTRÓPICA MAPA ADC VARÓN DE 19 AÑOS. MEDULOBLASTOMA OPERADO Y RADIADO EN 2001

45 NEUROPATÍA OPTICA. PERIODO DE LATENCIA: MÁS FRECUENTEMENTE DE 12 A 18 MESES. GENERALMENTE ASOCIADO A TTO. RT DE TUMORES SELARES Y PARASELARES. LA VASCULOPATÍA RADIOINDUCIDA PRODUCE HEMORRAGIA Y GLIOSIS DEL N. ÓPTICO. EN RM: ENGROSAMIENTO Y CAPTACIÓN DEL N. ÓPTICO EN FASE AGUDA O SUBAGUDA. CLÍNICA: DETERIORO PROGRESIVO DE LA VISIÓN PUEDE SER COMPLETO Y BILATERAL INCLUSO SI LOS HALLAZGOS EN RM SON UNILATERALES.

46 TUMORES RADIO- INDUCIDOS: FRECUENCIA: 3-12%. PERIODO DE LATENCIA: 4-35A (MEDIA 10A). -MENINGIOMAS (70%). -GLIOMAS (20%). -SARCOMAS (10%). MÁS AGRESIVOS POR ACUMULACIÓN DE MUTACIONES. ALTO RIESGO EN NIÑOS, LARGO PERÍODO DE LATENCIA, SUSCEPTIBILIDAD.

47 7 AÑOS DESPUÉS. MENGIOMA CON FOCO ANAPLÁSICO DIAGNÓSTICO DE MEDULOBLASTOMA A LOS 4 AÑOS. TRATAMIENTO CON RT. NORMAL EN CONTROLES POSTERIORES.

48 NIÑA DE 12 AÑOS. LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA EN RT. CRISIS PARCIAL TC 20/10/2010

49 RM 21/10/2010 RESULTADO DE ANATOMIA PATOLOGICA: RABDOMISARCOMA. T1 CON GADOLINIO

50 NIÑO DIAGNOSTICADO DE MEDULOBLASTOMA. CIRUGÍA+RT. SARCOMA MAXILAR CORTESÍA DEL DR. ALBERTO CABRERA

51

52 CAMBIOS ÓSEOS RADIOINDUCIDOS. 18 a ASTROCITOMA CERVICAL 10 a EPENDIMOMA DE FOSA POSTERIOR

53 MAYO 2011 SEPTIEMBRE 2011 NIÑA DE 8 AÑOS. CIRUGÍA+RT EN MAYO 2011 POR TUMOR DE FOSA POSTERIOR (GBM).

54 ESPECTRO DE LESIONES INDUCIDAS POR EL TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO

55 LEUCOENCEFALOPATÍA. MICROANGIOPATÍA MINERALIZANTE: FREC. EN NIÑOS, USO DE METOTREXATE INTRATECAL COMBINADO CON RADIOTERAPIA. POSTERIOR REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY SYNDROME (PRES): ALTERACIÓN DE LA AUTORREGULACIÓN CEREBROVASCULAR QUE CAUSA HIPERTENSIÓN AGUDA. EN PACIENTES PEDIÁTRICOS LA PRESIÓN SANGUÍNEA PUEDE ELEVARSE MÍNIMAMENTE. HEMORRAGIA: ALGUNOS FÁRMACOS AGRAVAN TROMBOCITOPENIAS SUBYACENTES EN PACIENTES CON ENFERMEDADES HEMATOLÓGICAS MALIGNAS. TROMBOSIS DURAL VENOSA. CALCIFICACIONES DISTRÓFICAS: NUEVOS FÁRMACOS ANTIANGIOGÉNICOS.

56 VARÓN DE 45 AÑOS QUE RECIBIÓ QUIMIOTERAPIA POR LEUCEMIA MIELOBLÁSTICA AGUDA.

57 VARÓN DE 13 AÑOS. LINFOMA DE BURKITT TRATADO CON QT. MUJER DE 19 AÑOS EN TRATAMIENTO QUIMIOTERÁPICO POR TRASTORNO MIELOPROLIFERATIVO.

58 FEBRERO DURANTE EL TRATAMIENTO QT FEBRERO 2011 VARÓN DE 2 AÑOS DIAGNOSTICADO DE MEDULOBLATOMA EN AGOSTO TRATADO CON CGÍA+QT INTRATECAL Y SISTÉMICA.

59

60 EN RESUMEN IMPORTANCIA DE RECONOCER EL AMPLIO ESPECTRO DE ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO RADIO Y QUIMIOTERÁPICO. RM TÉCNICA DE ELECCIÓN. ALTA SENSIBILIDAD PARA CAMBIOS MORFOLÓICOS. BAJA ESPECIFICIDAD PARA DIFERENCIAR RECIDIVA TUMORAL Y ALTERACIONES SECUNDARIAS AL TRATAMIENTO. INCORPORACIÓN DE TÉCNICAS DE RM AVANZADAS, PET Y SPECT EN EL SEGUIMIENTO. PERMITEN EN LA MAYORIA DE LAS OCASIONES EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE RECIDIVA Y CAMBIOS SECUNDARIOS AL TRATAMIENTO.

61 Metabolic Alterations: A Biomarker for Radiation- Induced Normal Brain Injury An MR Spectroscopy Study. Journal of magnetic resonance imaging 29: (2009). Radiosurgery-induced Microvascular Alterations Precede Necrosis of the Brain Neuropil. Neurosurgery, Vol. 49, No. 2, August Brain tumor therapy-induced changes in normal-appearing brainstem measured with longitudinal diffusion tensor imaging. I. J. Radiation Oncology d Biology d Physics Volume -, Number -, Radiation-induced Changes in the Central Nervous System and Head and Neck. RadioGraphics 1996; 16: Long-term Changes Induced by High-Dose Irradiation of the Head and Neck Region: Imaging Findings. RadioGraphics 1997; 1:S- 26. Imaging of the Post operative Cranium. RadioGraphics 2010; 30: Differentiation of Residual or Recurrent Tumors from Posttreatment Changes with F-18 FDG PET. RadloGraphics 1992; 12: Differentiation Between Brain Tumor Recurrence and Radiation Injury Using MR Spectrosc opy. AJR 2005; 185: MR Imaging of the Brain in Patients Cured of Acute Lymphoblastic Leukemia the Value of Gradient Echo Imaging. AJNR Am J Neuroradiol 27: Mar Methionine PET for Follow-up of Radiation Therapy of Primary Lymphoma ofthe Brain. RadloGraphics 1994; 14: Science to Practice: Forget the Diffusion Do We Need T2-weighted MR Images to Detect Early Central Nervous System Injury?. Radiology: Volume 250: Number 2 February Diffusion Tensor Imaging Screening of Radiation- Induced Changes in the White Matter after Prophylactic Cranial Irradiation of Patients with Small Cell Lung Cancer: First Results of a Prospective Study. AJNR Am J Neuroradiol 29: Feb 2008.

62 MRI of Late Microstructural and Metabolic Alterations in Radiation-Induced Brain Injuries. J. Magn. Reson. Imaging 2009;29: Malignant Gliomas: MR Imaging Spectrum of Radiation Therapy and Chemotherapy-induced Necrosis of the Brain after Treatment. Radiology 2000; 217: Morphologic magnetic resonance imaging features of therapy-induced cerebral necrosis. J Neurooncol (2011) 101: Impact of adjuvant chemotherapy for gliomatosis cerebri. Cancer 2010, 10:424. Radiation induced early necrosis in patients with malignant gliomas receiving temozolomide. Clinical Neurology and Neurosurgery 112 (2010) Prevención y tratamiento de la toxicidad en SNC. Oncología, 2005; 28 (2): Proportion of second cancers attributable to radiotherapy treatment in adults: a cohort study in the US SEER cancer registries. oncology Vol 12 April Clinical features, mechanisms, and management of pseudoprogression in malignant gliomas. oncology. thelancet.com Vol 9 May Immediate post-radiotherapy changes in malignant glioma can mimic tumor progression. NEUROLOGY 63 August (1 of 2) Pseudoprogression after radiotherapy with concurrent temozolomide for high-grade glioma: clinical observations and working recommendations. Surgical Neurology 72 (2009) Incidental Resolution of a Radiation-Induced Cavernous Hemangioma of the Brain following the Use of Bevacizumab in a Child with Recurrent Medulloblastoma. Pediatr Neurosurg 2010;46: Second Malignancies in Pediatric Patients: Imaging Findings and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2003; 23:

63 MUCHAS GRACIAS MUCHAS GRACIAS