Exantema febril en adultos. Dra. Jeannette Dabanch P. Unidad de Infectología Hospital Militar de Santiago Comité Infecciones Emergentes SOCHINF

Transcripción

1 Exantema febril en adultos Dra. Jeannette Dabanch P. Unidad de Infectología Hospital Militar de Santiago Comité Infecciones Emergentes SOCHINF XXXII Congreso Chileno de Infectología Viña del Mar 2015

2 Contenidos Aproximación inicial al paciente con fiebre y exantema Patogenia Evaluación inicial Etiologías de exantema febril Ejemplos clínicos de exantema febril Mensajes finales

3 Exantema Erupción cutánea de aparición súbita y distribución variable: Localizada Generalizada Tipo de exantema: Macular, papular, vesicular, buloso, pustular, petequial, etc. Puede estar acompañado de: Fiebre, adenopatías, odinofagia, enantema, artralgias, prurito, CEG, etc.

4 Fisiopatología del exantema Multiplicación del MO en la piel: Virus Herpes, Staphylococcus, Streptococcus, Pseudomonas etc. Acción de toxinas: Escarlatina, Síndrome de shock tóxico. Mecanismos inmunológicos: Inducción de respuesta inflamatoria Depósito de inmuno-complejos Efecto sobre vasos sanguíneos: trombosis, necrosis, vasodilatación.

5 Desafío clínico Múltiples causas: Infecciosas No infecciosas Evaluación clínica cuidadosa permite orientación inicial respecto a etiología: historia clínica tipo de exantema manifestaciones asociadas

6 Frente a exantema y fiebre en adulto Evaluar condiciones del paciente: Estado general y gravedad. Decidir manejo ambulatorio u hospitalizado.

7 Frente a exantema y fiebre en adulto Evaluar condiciones del paciente: Estado general y gravedad. Decidir manejo ambulatorio u hospitalizado. En sospecha de causa bacteriana como meningococcemia, shock tóxico estafilocócico, estreptocócico, fasceitis necrotizante, etc.: Estudio de laboratorio que DEBE incluir HMC. Inicio rápido de tratamiento ATB empírico.

8 Frente a exantema y fiebre en adulto Evaluar condiciones del paciente: Estado general y gravedad. Decidir manejo ambulatorio u hospitalizado. En sospecha de causa bacteriana como meningococcemia, shock tóxico estafilocócico, estreptocócico, fasceitis necrotizante, etc.: Estudio de laboratorio que DEBE incluir HMC. Inicio rápido de tratamiento ATB empírico. Descartar causas autoinmune como Steven Johnson, NET, DRESS.

9 Frente a exantema y fiebre en adulto Determinar según presunción diagnóstica necesidad de precauciones adicionales a la estándar: Contacto Gotitas Aerosoles

10 Frente a exantema y fiebre en adulto Determinar según presunción diagnóstica necesidad de precauciones adicionales a la estándar: Contacto Gotitas Aerosoles Notificar de forma inmediata frente a sospecha clínica si corresponde (ENO DS N 158): Sarampión rubeola Enfermedad invasora NM Dengue

11 Claves para aproximación diagnóstica Antecedentes: Edad Inmunizaciones Estatus inmunológico Exposición a: enfermos, mascotas, drogas, actividad laboral, sexual, viajes.

12 Claves para aproximación diagnóstica Antecedentes: Edad Inmunizaciones Estatus inmunológico Exposición a: enfermos, mascotas, drogas, actividad laboral, sexual, viajes. Cronología de aparición de síntomas: Tiempo y forma de aparición del exantema Tipo de exantema Relación con la fiebre Pródromos o síntomas previos. Otros signos o síntomas.

13 Claves para aproximación diagnóstica Antecedentes: Edad Inmunizaciones Estatus inmunológico Exposición a: enfermos, mascotas, drogas, actividad laboral, sexual, viajes. Cronología de aparición de síntomas: Tiempo y forma de aparición del exantema Tipo de exantema Relación con la fiebre Pródromos o síntomas previos. Otros signos o síntomas. Conocer epidemiología local.

14 Aproximación diagnóstica Examen físico General: Como se ve Signos vitales, compromiso hemodinámico Piel y mucosas: Piel y cuero cabelludo, cavidad oral, conjuntivas, genitales Tipo de exantema, distribución Segmentario: Adenopatías Hepatomegalia, esplenomegalia Signos de compromiso neurológico Articular

15 Factores para sospechar enfermedad exantemática clásica Mas casos o brotes en grupo familiar, trabajo, lugar de estudio Historia de enfermedades exantemáticas No vacunados Contacto reciente ( últimos 21 días) con otras personas enfermas Estatus inmunológico Uso de medicamentos inmunosupresores

16 Factores para sospechar enfermedad exantemática clásica Mas casos o brotes en grupo familiar, trabajo, lugar de estudio Historia de enfermedades exantemáticas No vacunados Contacto reciente ( últimos 21 días) con otras personas enfermas Estatus inmunológico Uso de medicamentos inmunosupresores

17 Tipos de exantema Mácular Pápular Maculo-papular Vesículas-bulas Placas

18 Causas de exantema y fiebre Infecciosas No infecciosas Virales Bacterianas Fúngicas protozoos Drogas Enf. autoinmunes Neoplásicas Otras

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20 Etiología de fiebre y exantema en 100 pacientes adultos: 49 causa infecciosa - 30 de causa viral 41 causa no infecciosa - 16 Reacción a drogas - 11 Enf. Tej. Conectivo 10 sin diagnóstico 74 requirió hospitalización 34 lesiones maculo-papular 17 lesiones purpúricas Ann Dermatol,2012;24(4):

21 Etiología de fiebre y exantema en 100 pacientes adultos: 49 causa infecciosa - 30 de causa viral 41 causa no infecciosa - 16 Reacción a drogas - 11 Enf. Tej. Conectivo 10 sin diagnóstico 74 requirió hospitalización 34 lesiones maculo-papular 17 lesiones purpúricas Ann Dermatol,2012;24(4):

22 Etiología de fiebre y exantema en 100 pacientes adultos: 49 causa infecciosa - 30 de causa viral 41 causa no infecciosa - 16 Reacción a drogas - 11 Enf. Tej. Conectivo 10 sin diagnóstico 74 requirió hospitalización 34 lesiones maculo-papular 17 lesiones purpúricas Ann Dermatol,2012;24(4):

23 Algunos cuadros clínicos de etiología infecciosa.

24 Fiebre y exantema Síndrome Mononucleósico (MN) Síndrome caracterizado por: Fiebre de inicio reciente Faringitis con o sin exudado Adenopatías cervicales Causa frecuente de fiebre y exantema. CMV y VIH mayor frecuencia de exantema.

25 Fiebre y exantema Síndrome Mononucleósico (MN) Síndrome caracterizado por: Fiebre de inicio reciente Faringitis con o sin exudado Adenopatías cervicales Causa frecuente de fiebre y exantema. CMV y VIH mayor frecuencia de exantema. Uso de amoxicilina en MN por VEB puede desencadenar aparición de exantema pruriginoso (90%). Relacionado a la circulación de anticuerpos heterófilos.

26 Fiebre y exantema Síndrome retroviral agudo (VIH) 2 a 4 semanas luego de adquirida la infección: Fiebre, odinofagia, exantema, mialgias, adenopatías, artralgias, diarrea, úlceras orales. Duración de síntomas 1 a 2 sem. Alta sospecha clínica

27 Fiebre y exantema Sarampión y Rubeola Sin casos autóctonos en Chile. RIESGO: importación de casos casos secundarios en sujetos susceptibles Individuos susceptibles: principalmente adultos nacidos entre 1971 y Solicitar y enviar serología (IgM) ISP.

28 Fiebre y exantema Sarampión y Rubeola Sin casos autóctonos en Chile. RIESGO: importación de casos casos secundarios en sujetos susceptibles Individuos susceptibles: principalmente adultos nacidos entre 1971 y Solicitar y enviar serología (IgM) ISP. ENO: inmediata a SEREMI frente a sospecha de caso.

29 Exantema vesicular por varicela

30 Fiebre y exantema probablemente asociado a enterovirus 34 años, sano antecedente contacto con lactante con fiebre. Fiebre, odinofagia, cefalea, exantema en manos y pies. Evolución grave, requerimiento de UPC. Estudio solo identificó enterovirus en deposiciones (PCR)

31 4-10 semanas después de lesión primaria o chancro. Traduce espiroquetemia: Fiebre Exantema Enantema Adenopatías A veces compromiso SNC Alta sospecha clínica VDRL Fiebre y exantema Sífilis Secundaria

32 Fiebre y exantema Sífilis Secundaria

33 Fiebre y exantema Enfermedad invasora N. meningitidis Meningococemia o meningitis. Fiebre inicio súbito, CEG. Lesiones cutáneas como púrpura o placas equimóticas. La presencia de exantema aumenta la probabilidad diagnóstica (89%). Mortalidad 10% 20%. Principles and Practice of Infectious Diseases. Seventh edition NEJM 2002;343 (18)

34 Enfermedad invasora por NM y compromiso cutaneo Notificación inmediata frente a sospecha (DS 158 Precauciones contacto y gotitas

35 Enfermedad invasora por NM y compromiso cutaneo Notificación inmediata frente a sospecha (DS 158 Precauciones contacto y gotitas

36 Enfermedad invasora por NM y compromiso cutaneo Notificación inmediata frente a sospecha (DS 158 Precauciones contacto y gotitas

37 Infecciones bacterianas mediadas por toxinas

38 Exantema febril en viajeros Áreas geográficas visitadas. Considerar períodos de incubación. Uso de medidas de prevención Inmunizaciones Repelentes quimioprofilaxis Múltiples causas: Virales: dengue, chikungunya, Zika virus, sarampión, otras. Bacterianas: rickecttsias, salmonella, vibrio, borrelia, etc. otras

39 Chikungunya y Dengue

40 Infección por Vibrio vulnificus en Asociado a consumo de mariscos bivalvos que concentran el microorganismos (meses de verano). Factor de riesgo para evolución fulminante: Daño hepático y enfermedades viajeros Presentación con compromiso sistémico grave y exantema buloso Caso Clínico presentado por PUC Congreso SOCHINF

41 Algunos cuadros clínicos de etiología no infecciosa.

42 Fiebre y exantema por Drogas Causa frecuente de E y F Variable en relación a uso de medicamento: Horas a días (1-3) en sensibilizados 2-3 semanas en los no sensibilizados Cualquier droga: ATB y anticonvulsivantes entre los más frecuentes. Manifestaciones de leves a graves con riesgo vital (SJ, NET, DRESS): Macular, maculopapular, urticarial Con o si compromiso de mucosas Con o sin fiebre Con o sin eosinofília

43 Fiebre y exantema por Drogas Causa frecuente de E y F Variable en relación a uso de medicamento: Horas a días (1-3) en sensibilizados 2-3 semanas en los no sensibilizados Cualquier droga: ATB y anticonvulsivantes entre los más frecuentes. Manifestaciones de leves a graves con riesgo vital (SJ, NET, DRESS): Macular, maculopapular, urticarial Con o si compromiso de mucosas Con o sin fiebre Con o sin eosinofília

44 Fiebre y exantema por Drogas Causa frecuente de E y F Variable en relación a uso de medicamento: Horas a días (1-3) en sensibilizados 2-3 semanas en los no sensibilizados Cualquier droga: ATB y anticonvulsivantes entre los más frecuentes. Manifestaciones de leves a graves con riesgo vital (SJ, NET, DRESS): Macular, maculopapular, urticarial Con o si compromiso de mucosas Con o sin fiebre Con o sin eosinofília

45 Exantema relacionado a uso de Fiebre, calofríos, exantema, enantema, PCR elevada betalactámico

46 Enfermedad de Still del adulto Fiebre en 100% Exantema en 80%

47 Síndrome de Sweet Dermatosis neutrofílica aguda febril. Enfermedad inflamatoria poco frecuente. Inicio brusco de fiebre, lesiones cutáneas (pápulas, placas o nódulos eritematosos) enantema Infiltrado neutrofílico de la dermis sin vasculitis. Asociado a neoplasias.

48 Claves clínicas exantema febril Hallazgos clínicos asociados Pensar en... Exantema maculopapular cefalocaudal, conjuntivitis y enantema en susceptible con antecedente de contacto. Dg serología Exantema maculopapular cefalocaudal no confluente, adenopatías retroauriculares, occipitales y cervicales en susceptible con antecedente de contacto. Dg serología Exantema macular que evoluciona a vesículas, costras. Prurito y lesiones en diferentes estadíos. Dg clínico Vesículas orales (labios, lengua, carrillos y paladar), cara lateral de dedos de manos y pies, palmas y plantas. También en genitales y glúteos. Dg clínico Inicio súbito, fiebre, CEG, dolor abdominal, cambios coloración de la piel, cefalea y compromiso del sensorio. Dg HMC o cultivo LCR Exantema, amigdalitis exudativa, linfadenopatías y esplenomegalia. Dg por serologías, CV para VIH. Sarampión Rubéola Varicela Enf pie-mano-boca por EV (Coxsakie A 16 y Enterovirus 71) Meningococcemia Síndrome Mononucleósico (múltiples causas)

49 Claves clínicas exantema febril Hallazgos clínicos asociados Pensar en... Fiebre, exantema, compromiso de articulaciones y compromiso hematológico. Exantema con compromiso variable de mucosas, antecedente de uso de fármacos. Colagenopatías: LES Still del adulto Neoplasias: linfoma leucemias Reacción a drogas

50 Mensajes finales Exantema febril en adultos: Amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Anamnesis detallada y examen físico son fundamentales. En el enfrentamiento inicial evaluar: severidad, necesidad de precauciones adicionales y terapias específicas inmediatas.

51 Mensajes finales Exantema febril en adultos: Amplio espectro de diagnósticos diferenciales. Anamnesis detallada y examen físico son fundamentales. En el enfrentamiento inicial evaluar: severidad, necesidad de precauciones adicionales y terapias específicas inmediatas. Considerar que: Son frecuentes los exantemas febriles asociados a drogas. Las pestes de la infancia como posibilidad dg en adultos susceptibles con exposición de riesgo. Notificar la sospecha. Son emergencias médicas patologías como meningococcemia, enfermedad de Kawasaki y shock tóxico.