UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

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1 UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADO ESPECIALIDAD MEDICINA INTERNA Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación clínica de la Neurocisticercosis en los pacientes hospitalizados en el servicio de neurología del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el período enero mayo Informe final de Investigación presentado como requisito previo a la obtención del Título: Médico Especialista en Medicina Interna. Autora: Zambrano Cobeña Gema Lisbeth. Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski. QUITO, Diciembre 2016.

2 DERECHOS DE AUTORIA Yo, Gema Lisbeth Zambrano Cobeña, en calidad de autora del trabajo de investigación: HALLAZGOS TOMOGRAFICOS COMO MARCADORES DE LA SEVERIDAD DE LA PRESENTACION CLINICA DE LA NEUROCISTICERCOSIS EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE NEUROLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERIODO ENERO MAYO 2016, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a hacer uso de todos los contenidos que me pertenecen o parte de los que contiene esta obra, con fines estrictamente académicos o de investigación. Los derechos que como autor me corresponden, con excepción de la presente autorización, seguirán vigentes a mi favor, de conformidad con lo establecido en los artículos 5, 6, 8; 19 y demás pertinentes de la Ley de Propiedad Intelectual y su Reglamento. También, autorizo a la Universidad Central del Ecuador a realizar la digitalización y publicación de este trabajo de investigación en el repositorio virtual, de conformidad a lo dispuesto en el Art. 144 de la Ley Orgánica de Educación Superior Gema Lisbeth Zambrano Cobeña C.C.N : gema21rubi@gmail.com. Fijo: Celular: ii

3 APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN Yo, Robert Gonzalo Salinas Suikouski, en mi calidad de tutor del trabajo de titulación, modalidad Proyecto de Investigación, elaborado por Gema Lisbeth Zambrano Cobeña, cuyo título es HALLAZGOS TOMOGRAFICOS COMO MARCADORES DE LA SEVERIDAD DE LA PRESENTACION CLINICA DE LA NEUROCISTICERCOSIS EN LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE NEUROLOGIA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO DE LA CIUDAD DE QUITO DURANTE EL PERIODO ENERO MAYO 2016,, previo a la obtención del título de Especialista en Medicina Interna, considero que el mismo reúne los requisitos y méritos necesarios en el campo metodológico y epistemológico, para ser sometido a la evaluación por parte del tribunal examinador que se designe, por lo que APRUEBO, a fin de que el trabajo sea habilitado para continuar con el proceso de titulación determinado por la Universidad Central del Ecuador En la ciudad de Quito a los veinte y ocho del mes de diciembre del iii

4 Índice de Contenidos DERECHOS DE AUTORIA... II APROBACIÓN DEL TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN... III LISTA DE ANEXOS.... VI LISTA DE TABLAS... VII LISTA DE GRÁFICOS... VIII RESUMEN...IX INTRODUCCIÓN... 1 CAPÍTULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA Antecedentes del Problema Descripción y definición del problema Pregunta de investigación OBJETIVO GENERAL OBJETIVOS ESPECÍFICOS JUSTIFICACIÓN CAPÍTULO II MARCO TEORICO GENERALIDADES FACTORES SOCIO DEMOGRÁFICOS Neurocisticercosis y edad Neurocisticercosis y género HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS Clasificación Topográfica Estadios Evolutivos Diagnóstico PRESENTACIÓN CLÍNICA Síndromes de presentación clínica Severidad de la presentación clínica Hidrocefalia iv

5 CAPÍTULO III HIPÓTESIS PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES CAPÍTULO IV METODOLOGÍA DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN POBLACIÓN Y MUESTRA CRITERIOS DE INCLUSIÓN CRITERIOS DE EXCLUSIÓN DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR VALIDEZ Y CONFIABILIDAD Alcances y Límites PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS CONSIDERACIONES BIOÉTICAS CAPÍTULO V RESULTADOS DESCRIPCIÓN DISCUSIÓN CONCLUSIONES SUGERENCIAS BIBLIOGRAFÍA ANEXOS CURRICULUM VITAE v

6 LISTA DE ANEXOS. 1. Formulario de recolección de datos Curriculum vitae de la autora 68 vi

7 LISTA DE TABLAS Tabla 1: Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable edad Tabla 2: Distribución de frecuencias de la variable edad en intervalos de clase.36 Tabla 3: Distribución de frecuencias de la variable procedencia..37 Tabla 4: Distribución de frecuencias de la variable ocupación Tabla 5: Distribución de frecuencias de la variable localización topográfica...38 Tabla 6: Distribución de frecuencias de la variable estadío evolutivo..38 Tabla 7: Distribución de frecuencias de la variable manifestaciones clínicas..39 Tabla 8: Distribución de frecuencias del cruce de variables localización topográfica, severidad de la presentación clínica y grupos de edad...40 Tabla 9: Distribución de frecuencias del cruce de variables estadío evolutivo, severidad de la presentación clínica y grupos de edad..41 Tabla 10: Distribución de frecuencias del cruce de variables localización topográfica, severidad de la presentación clínica y género Tabla 11: Distribución de frecuencias del cruce de variables estadío evolutivo, severidad de la presentación clínica y género...42 Tabla 12: Distribución de frecuencias del cruce de variables localización topográfica, severidad de la presentación clínica y procedencia...43 Tabla 13: Distribución de frecuencias del cruce de variables estadío evolutivo, severidad de la presentación clínica y procedencia 43 Tabla 14: Distribución de frecuencias del cruce de variables localización topográfica, severidad de la presentación clínica y ocupación Tabla 15: Distribución de frecuencias del cruce de variables estadío evolutivo, severidad de la presentación clínica y ocupación vii

8 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1. Localización topográfica: Resonancia Magnética Nuclear: Múltiples quistes parenquimatosos, con visualización de escólex Gráfico 2. Localización topográfica: TAC Simple de cráneo: Múltiples quistes racemosos de predominio en valle silviano derecho Gráfico 3. Localización topográfica: TAC Simple de cráneo: Lesiones en los ventrículos laterales, se aprecia escólex Gráfico 4. Estadio evolutivo: TAC Simple de cráneo: estadio vesicular parenquimatoso frontal, se aprecia escólex...18 Gráfico 5. Estadio Evolutivo: TAC Simple de cráneo: Estadio vesicular, racemoso localizado en valle silviano derecho Gráfico 6. Estadio Evolutivo. Resonancia Magnética simple y difusión: neurocisiticerco estadio coloidal, obsérvese el intenso edema peri-lesional, se aprecia escólex Gráfico 7. Estadio Evolutivo. (A) Tomografía simple de cráneo, (B) Resonancia Magnética simple y difusión: neurocisticerco estadio nodular granulomatoso, se aprecia escólex, obsérvese escaso edema peri-lesional, en la resonancia Magnética Nuclear. 20 Gráfico 8. Estadio Evolutivo. Tomografía simple de cráneo: se aprecia múltiples calcificaciones intra-parenquimatosas Gráfico 9. Hidrocefalia. Tomografía simple.. 25 Gráfico 10: Diagrama de caja y bigotes que compara la variable edad según el sexo, en la investigación: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología. Hospital Eugenio Espejo. Quito a viii

9 RESUMEN TEMA: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación clínica de la neurocisticercosis en los pacientes hospitalizados en el servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo enero mayo Autor: Gema Lisbeth Zambrano Cobeña. Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas Suikouski. Dr. Marco Aurelio Guerrero Figueroa Diciembre, RESUMEN. La neurocisticercosis es la enfermedad parasitaria más frecuente del sistema nervioso central humano, es prevalente en el Ecuador, por lo que el presente estudio se propone determinar la relación existente entre los hallazgos tomográficos y la severidad de la presentación clínica en los pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis, con la finalidad de utilizar los resultados para influir en el manejo de ésta enfermedad, modificar su curso natural e intervenir para evitar complicaciones...se realizó un estudio epidemiológico, observacional, y transversal, el instrumento de la investigación fue la recopilación documental, con la conformación de un formulario de datos individual, con una población de 51 pacientes, hospitalizados en el servicio de neurología del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo enero mayo 2016, de los cuales el 56,9% fueron mujeres. La media de edad general fue 48 años, con un rango entre 16 y 76 años. La mayoría de los pacientes provienen de las provincias de Pichincha e Imbabura. Los hallazgos tomográficos, más frecuentes son la localización topográfica de los valles silvianos con el 43,1% y el estadío evolutivo vesicular en igual porcentaje...las crisis convulsivas fueron el síntoma más frecuente con un 39,2%.En el análisis de la severidad de la presentación clínica, solamente hubo pacientes severos y muy severos, siendo la categoría severa la más frecuente (70,6%). La hidrocefalia como complicación se presentó en el 43,1% de los pacientes, y de estos 68,1% requirió tratamiento quirúrgico. En conclusión, se encontró relación entre los hallazgos tomográficos: localización topográfica del parásito y la severidad de la presentación clínica en los pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis, así los pacientes con lesiones en valles silvianos tienen un riesgo 4,4 veces mayor de presentar clínica más severa que los pacientes con cisticercos en otras localizaciones. DESCRIPTORES: NEUROCISTICERCOSIS, SEVERIDAD DE PRESENTACION CLÍNICA, HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS. ix

10 TITLE: Tomographic findings as makers of the severity of the clinical presentation of neurocysticercosis in patients hospitalized at the Neurology service at Eugenio Espejo Hospital, in the city of Quito, throughout the period between January 2014 and May Author: Gema Lisbeth Zambrano Cobeña Tutor: Dr. Robert Gonzalo Salinas S. Dr. Marco Aurelio Guerrero Figueroa January, ABSTRACT Neurocysticercosis is the most frequent parasitic disease of the human central nervous system. It is prevalent in Ecuador, which is why this study of the clinical presentation of the disease in patients diagnosed with Neurocysticercosis. The results of the study will help influence how the disease is controlled, how its natural course is modified, and how to intervene in order to avoid complications. This was an epidemiological, observational and cross-sectional study; the research instrument was documental review, with the elaboration of an individual information form on a sample of 51 patients hospitalized at the Neurology service of Eugenio Espejo Hospital, in the city of Quitothroughout the period between January 2014 and May 2016, from which 59.6% were women. The average age of the participants was 48 years, with ages ranging between 16 and 76 years. Most patients were from the provinces of Pichincha and Imbabura. The most frequent tomographic findings were the topographic localization of Sylvian fissures (43.1%) and identification of the state of vesicular progression (43.1%). Convulsive crises were the most frequent symptom (39.2%). The analysis of severity of clinical presentation showed only patients in severe highly sever states, the former being the most frequent (70.6%). Hydrocephaly was a complication in 43.1% of patients, from which 68.1% required surgical intervention. In conclusion, there was a relation between tomographic findings: topographic localization of the parasite and the severity of presentation of the disease in patients with diagnosed with neurocysticercosis; patients diagnosed with lesions in Sylvian fissures are at 4.4 times greater risk of presenting more severe cases of neurocysticercosis than patients with cysts in other locations. Keywords: NEUROCYSTICERCOSIS / SEVERITY OF CLINICAL PRESENTATION / TOMOGRAPHIC FINDINGS. x

11 INTRODUCCIÓN La cisticercosis es considerada una enfermedad endémica en algunas regiones de centro y sur América, África medial, sureste asiático, India y China 2. La incidencia puede llegar al 3.6 por ciento, de la población en algunas de estas regiones. Es poco frecuente en los países desarrollados y se encuentra más en los inmigrantes de estas poblaciones. La neurocisticercosis es más común en la raza latina y asiática por sus preferencias alimenticias y culturales. Es muy raro encontrar neurocisticercosis en países musulmanes y en Israel, ya que la religión musulmana y judía prohíben la ingesta de carne de cerdo. (1), (2). El hallazgo incidental de calcificaciones cerebrales debidas a neurocisticercosis, se encuentra en 10%, de la población general en lugares endémicos con un estimado de 75 millones en América latina, de los cuales son sintomáticos. (3). Ecuador es considerado un país endémico, la tasa de incidencia anual de cisticercosis en el año 2007 fue de 1.32 que corresponden a 179 casos reportados en las unidades de salud, de los cuales las provincias de Zamora Chinchipe, Chimborazo y Loja registran las tasas más altas. (4). Investigaciones realizadas por Rodríguez en el mismo año refieren una incidencia baja y moderada de Teniosis/cisticercosis en algunas provincias de la Sierra, como Bolívar, Sucumbíos e Imbabura. Alcívar, et al; en el 2010, indicó resultados relativamente altos encontrados en la región Costa específicamente en la provincia de Manabí. (4). 1

12 La neurocisticercosis prevalente aún en los hospitales de nuestro país pese a la implementación de las campañas de desparasitación escolares, las cuales han disminuido la prevalencia de cisticercosis a nivel nacional como lo evidencia el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, hasta el 2007; aunque no hay información de esta patología en los indicadores de salud del (5). La neurocisticercosis es una enfermedad pleomórfica debida a diferencias individuales en número, localización topográfica, tamaño y etapa evolutiva de los parásitos, y al grado de respuesta inflamatoria del huésped. Los hallazgos clínicos más frecuentes incluyen epilepsia (52% de los casos), y el dolor de cabeza (43%), seguidos de los causados por la obstrucción del LCR (hasta un tercio de los casos), A diferencia de la vasculitis y los signos de irritación meníngea que son poco frecuentes <2% de los casos. Los síntomas pueden retrasarse durante varios años o puede permanecer sub-clínicos, así como algunos pacientes pueden presentar riesgo de vida. (1) Una preocupación actual y propósito de éste estudio es identificar los hallazgos tomográficos más frecuentes encontrados según la localización y el estadio evolutivo del parasito, con la finalidad de utilizar los resultados para influir en el manejo de ésta enfermedad, modificar su curso natural e intervenir para evitar complicaciones que pueden dejar secuelas neurológicas permanentes en los pacientes, se realizó una investigación descriptiva, epidemiológica y transversal en los pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis, ingresados en el Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, se determinó la severidad de la presentación clínica y se relacionó la misma con los hallazgos tomográficos. Se consideró como limitaciones durante el desarrollo del estudio la toma de la información de las historias clínicas de los pacientes puesto que, al no contar con expedientes completos, o con resultados de tomografía axial computarizada se tuvo que excluir a algunos pacientes. Los alcances de este estudio pueden lograr cambiar la visión de los profesionales de la salud encargados del manejo de los 2

13 pacientes, y también servirá como incentivo para la realización de futuras investigaciones. 3

14 CAPÍTULO I Antecedentes del Problema 1. PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. La neurocisticercosis es una infección parasitaria causada por la ingesta de los quistes de Taenia solium en agua o alimentos contaminados con heces de animales portadores del parásito, se presenta en poblaciones con factores de riesgo como nivel sociocultural medio a bajo, residir en áreas rurales, dedicarse a la crianza de ganado porcino, o veterinaria. (6). En nuestro país la historia de ésta patología se remonta a 1969, donde se realizó la identificación de los primeros casos, el Dr. Marcelo Cruz Utreras, en su informe Veinticinco Años de Neurología en el Ecuador publicado en 1994, describe como en algunas provincias del Ecuador, durante el siglo pasado, se evidenció la presencia de la enfermedad llamada triquina o coscoja, causada por el consumo de alimentos contaminados con huevos de la Tenia solium. La neuroepidemiología ecuatoriana demostró con este estudio que las epilepsias eran 3 a 4 veces más frecuentes que en países en desarrollo y, que esto era debido a la invasión al cerebro de la larva de la tenia del cerdo, la T. solium. (7). Ecuador es considerado un país endémico, la tasa de incidencia anual de cisticercosis en el año 2007 fue de 1.32 que corresponden a 179 casos reportados por el instituto nacional de estadísticas y censos (INEC). (5). En un estudio realizado en los hospitales Abel Gilbert Pontón y clínica 4

15 Kennedy, en la ciudad de Guayaquil, Ecuador, en el periodo ; con 53 pacientes, la evidencia radiológica fue 49 pacientes evaluados con tomografía computada (92.45%) y 4, con resonancia magnética (7.55%). Encontrándose según el estadío evolutivo: (50,94%) formas vesiculares, (3.77%) la forma miliar, y los estadios nodular granulomatoso y calcificado nodular. Además 7.55% evidenciaron hidrocefalia. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron cefalea (38%), crisis convulsivas (36%), ictus apopléjico (16%), demencia (5%), hipertensión endocraneana (5%), (8). Otro estudio realizado en la ciudad de México identificó todos los registros clínicos de pacientes ingresados en el Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía en los años 1995 y 2009, encontrando que la frecuencia de neurocisticercosis fue 2,4% de las consultas atendidas, e indican que, a pesar de las campañas implementadas, el parásito sigue causando síntomas en un importante número de sujetos infectados. En Chile en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco entre los años , se realizó otro estudio con 26 pacientes encontrándose una media de edad al diagnóstico de 33,6 años; predominio del sexo masculino65, 3%, a todos los pacientes se le realizó estudio imagenológico de encéfalo. El 61,5% se estudió sólo con TAC de encéfalo, el 23,1% con TAC más Resonancia Nuclear Magnética (RNM) de encéfalo y el 15,4% sólo con RMN, encontrándose en el 80,7%lesiones múltiples de ubicación parenquimatosa. En el 50% de ellos se realizó instalación de válvula derivativa debido a hidrocefalia secundaria. (9). En el estado de California entre los años 2009 y 2011, en 29 condados, especialmente en Los Ángeles, se realizó un estudio con 304 pacientes, con los siguientes hallazgos demográficos: La edad promedio fue 43,5 años; con predominio del sexo masculino (58%), así los hombres hospitalizados presentaron mayor severidad de la enfermedad, con aumento en los costos y más larga estancia hospitalaria. (10). 5

16 En Burkina Faso en el 2012 se realizó un estudio para conocer la prevalencia de neurocisticercosis en una población seleccionada al azar, se tomó a 888 aldeanos y se investigó sobre antecedente de convulsiones encontrando 68 participantes con epilepsia, de los cuales se diagnosticó a 20 pacientes (46,9%), con enfermedad definitiva o probable, con una tomografía simple de cráneo positiva para neurocisticercosis según los criterios Del Brutto et al. (11) Descripción y definición del problema En el servicio de neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, se utiliza de forma aislada los hallazgos tomográficos en el momento del diagnóstico, pero no es usada como herramienta para calificar la gravedad y estimar el pronóstico de los pacientes con neurocisticercosis, por lo que hasta el momento se desconoce si el comportamiento clínico y radiológico de la enfermedad se relacionan en éste grupo de pacientes. Los pacientes hospitalizados con neurocisticercosis son una población variada ya que la parasitosis afecta a hombres y mujeres, de todas las edades, la presentación de la enfermedad es florida desde un cuadro de cefalea, crisis convulsivas, hasta un estado de coma con riesgo de muerte por hidrocefalia con aumento de la presión endocraneana. Los síntomas pueden retrasarse durante varios años o puede permanecer sub-clínicos, así como algunos pacientes pueden presentar riesgo de vida. (12). Los estudios de neuroimagen usados como herramienta para calificar la gravedad de la neurocisticercosis, permiten conocer la extensión de la lesión cerebral, comparar la gravedad de la localización, y de ésta manera mejorar el diagnóstico, tratamiento y la calidad de vida del paciente. El uso exclusivo de los hallazgos tomográficos para diagnosticar la neurocisticercosis, no realizándose la identificación del estadío evolutivo del parasito y/o ubicación topográfica de las lesiones, impide la valoración complementaria del grado de compromiso neurológico individual en la evaluación 6

17 clínica de los pacientes atendidos en el Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades Eugenio Espejo de la ciudad de Quito, limitando al médico a diagnosticar y dar tratamiento, sin valorar la individualidad y pronóstico que cada lesión o síntoma representa Pregunta de investigación Ante esta problemática surge una interrogante principal: Existe relación entre los hallazgos tomográficos (localización topográfica y los estadios evolutivos del parasito) y la severidad de la presentación clínica de la neurocisticercosis en los pacientes hospitalizados en el servicio de Neurología del hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo enero mayo 2016? Y algunas interrogantes secundarias: 1. Cuáles son los hallazgos tomográficos más frecuentes encontrados según la localización y el estadio evolutivo del parasito, en los pacientes hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis? 2. Cuál es el grado de severidad de la presentación clínica de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis? 3. Cuáles son los síndromes de presentación clínica más frecuentes en los pacientes hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis? 4. Cuál es la frecuencia de hallazgos tomográficos de neurocisticercosis en relación con la severidad de la presentación clínica, según la edad de los pacientes hospitalizados? 5. Cuál es la frecuencia de hallazgos tomográficos de neurocisticercosis en relación con la severidad de la presentación clínica, según el género, de los pacientes hospitalizados? 7

18 6. Cuál es la frecuencia de hallazgos tomográficos de neurocisticercosis en relación con la severidad de la presentación clínica, según la procedencia, de los pacientes hospitalizados? 1.2. OBJETIVO GENERAL Determinar la relación existente entre los hallazgos tomográficos y la severidad de la presentación clínica en los pacientes con diagnóstico de Neurocisticercosis hospitalizados en el servicio de neurología del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo enero mayo OBJETIVOS ESPECÍFICOS. a) Determinar los hallazgos tomográficos más frecuentes según la localización topográfica y los estadios evolutivos del parasito, en los pacientes hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis. b) Determinar el grado de severidad de la presentación clínica de los pacientes hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis. c) Determinar los síndromes de presentación clínica más frecuentes en los pacientes hospitalizados con diagnóstico de neurocisticercosis. d) Determinar la frecuencia de hallazgos tomográficos (localización topográfica y los estadios evolutivos del parasito) en relación con la severidad de la presentación clínica, según la edad de los pacientes hospitalizados con neurocisticercosis. e) Determinar la frecuencia de hallazgos tomográficos (localización topográfica y los estadios evolutivos del parasito) en relación con la severidad de la presentación clínica, según el género de los pacientes hospitalizados. 8

19 f) Determinar la procedencia de los pacientes con hallazgos tomográficos de neurocisticercosis y la severidad de su presentación clínica. g) Determinar la frecuencia de hallazgos tomográficos (localización topográfica y los estadios evolutivos del parasito) en relación con la severidad de la presentación clínica, según la ocupación, de los pacientes hospitalizados JUSTIFICACIÓN. En la actualidad, la neurocisticercosis representa la enfermedad parasitaria más frecuente del sistema nervioso central humano, es la causa más común de epilepsia adquirida en las zonas endémicas y un importante problema de salud pública en todo el mundo. (13). La neurocisticercosis es una enfermedad pleomórfica debida a diferencias individuales en número, localización, tamaño y etapa evolutiva de los parásitos, así como al grado de respuesta inflamatoria del huésped. La mayoría de los pacientes sintomáticos se presentan en la edad adulta, sin aparente predilección por el sexo o la raza. (1). Los hallazgos clínicos más frecuentes incluyen las crisis convulsivas, la hidrocefalia, cefaleas, la hipertensión intracraneal, la encefalitis y la meningitis. (14), (3). La neurocisticercosis pese a ser considerada una enfermedad propia de países en vías de desarrollo, en la actualidad el Centro de Control de Enfermedades la ha catalogado como una infección emergente, que es pertinente sea estudiada; en Estados Unidos (EEUU) y Canadá, ha aumentado la incidencia de ésta patología y se diagnostican hasta 1,000 casos nuevos al año, debido a la alta tasa de inmigración. (14). La relevancia de esta enfermedad radica en los distintos síndromes de presentación clínica como son epilepsia secundaria, cefalea e hipertensión 9

20 endocraneana. En los hospitales los estudios de neuroimagen son usados exclusivamente para el diagnóstico de la neurocisticercosis, pero al utilizarlos como herramienta para calificar la gravedad de la neurocisticercosis, permiten conocer la extensión de la lesión cerebral, comparar la gravedad de la localización, y de ésta manera mejorar el diagnóstico, tratamiento y la calidad de vida del paciente. En el análisis preliminar de esta investigación de evidenció la factibilidad para determinar las lesiones tomográficas más frecuentemente encontradas y la relación con los aspectos clínicos de la neurocisticercosis dependiendo de la localización de los parásitos y de su estadio evolutivo, información que no se encuentra descrita en la población ecuatoriana. Los alcances de éste estudio pueden permitir realizar intervenciones en el curso natural de la enfermedad, y mejorar el manejo integral de los pacientes que padecen las consecuencias de la neurocisticercosis. 10

21 CAPÍTULO II. 2. MARCO TEORICO GENERALIDADES Las parasitosis intestinales constituyen un importante problema de salud pública por sus altas tasas de prevalencia y amplia distribución mundial, sobre todo en las regiones tropicales y subtropicales. En Latinoamérica, las parasitosis intestinales afectan aproximadamente al 80% de la población, especialmente en países donde prevalecen las áreas marginales o rurales, y en las zonas urbanas social y económicamente menos privilegiadas. (15). La cisticercosis es causada por el parasito Taenia solium, el ser humano es el principal hospedero definitivo de este parásito, presentando dos tipos de cuadro clínico: la Teniosis que afecta al intestino y las formas larvarias que afectan a los tejidos. (14). La neurocisticercosis es la parasitosis más frecuente del sistema nervioso central, y es causada por la forma larvaria del helminto intestinal Taenia solium, la enfermedad se produce cuando se consumen los quistes del parasito en agua, alimentos, o la carne de cerdo contaminada. (6). El hombre puede desarrollar dos tipos de infección: la Teniosis intestinal del parásito adulto y la migración de larvas a los diferentes tejidos con predilección por el sistema nervioso central. (6), (1). En el cerebro los quistes larváticos, son protegidos por la respuesta inmune del huésped y empiezan procesos degenerativos que dirigen a la muerte del parasito 11

22 con la subsecuente formación de un nódulo inerte, por lo que no siempre hay respuesta inflamatoria, y esto depende de la integridad de la pared del quiste, al romperse la pared, las glucoproteínas que la constituyen tienden a generar respuesta inflamatoria. (6), (1). Los cisticercos viables en el parénquima cerebral, se alojan habitualmente en la corteza cerebral de los ganglios de la base, debido a la abundante vascularización de éstas áreas del encéfalo; también se localizan dentro del surco cortical o en las cisternas de la base del cerebro. Otros lugares menos frecuentes de localización descritos son: el espacio subdural, la región selar, el globo ocular y la medula espinal. (2). El primer signo de involución del cisticerco es la etapa coloidal, y se da después de un tratamiento o una buena respuesta inmune, se caracteriza por la muerte del escólex, que se transforma en granuloma calcificado una vez que degenera el quiste. Los granulomas calcificados son hallazgos comunes incidentales en tomografías de pacientes asintomáticos, pero dependiendo de su localización pueden causar manifestaciones. (2), (16). La neurocisticercosis es una enfermedad pleomórfica debida a diferencias individuales en número, localización topográfica, tamaño y etapa evolutiva de los parásitos, y al grado de respuesta inflamatoria del huésped. La mayoría de los pacientes sintomáticos se presentan en la edad adulta, sin predilección por el sexo o la raza. (1), (17). En América Latina incluyendo México, Perú, Ecuador Guatemala y Bolivia la prevalencia de cisticercosis por T. Solium determinada mediante anticuerpos ELISA y/o western blot es de %, 5-24%, 10.4%, 10-17% y 22.4%, respectivamente. (13). Ecuador es considerado un país endémico, la tasa de incidencia anual de cisticercosis en el año 2007 fue de 1.32 que corresponden a 179 casos reportados en las unidades de salud, investigaciones realizadas por Rodríguez en el mismo 12

23 año refieren una incidencia baja y moderada de Teniosis/cisticercosis en algunas provincias de la Sierra, como Bolívar, Sucumbíos e Imbabura. Alcívar, et al; en el 2010, indicó resultados relativamente altos encontrados en la región Costa específicamente en la provincia de Manabí. (18). La neurocisticercosis prevalente aún en los hospitales de nuestro país pese a la implementación de las campañas de desparasitación escolares, las cuales han disminuido la prevalencia de cisticercosis a nivel nacional como lo evidencia el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos, hasta el 2007; aunque no hay información de la ésta patología en los indicadores de salud del 2013.(5) FACTORES SOCIO DEMOGRÁFICOS. La mayoría de los estudios indican que pacientes con neurocisticercosis sintomáticos se presentan en la edad adulta sin determinación de un rango específico, sin predilección por el sexo o la raza. (1), (17).Sin embargo haciendo una revisión extensa de la literatura se encontró datos relevantes que se mencionan a continuación Neurocisticercosis y edad La edad promedio de los casos de neurocisticercosis hospitalizados es variable, la mayoría de los pacientes sintomáticos son de 15 a 40 años de edad, lo que incluye un amplio rango. Croker, et al; en California en el 2009 reporta una edad promedio de 43,5 años, mayor que la observada entre casos hospitalizados en 2001 por los mismos autores. (10). En el 2004, Fleury, et al; en México encontró como promedio de edad (38,1 años). (19). En Chile, 2006 en el estudio de caracterización de los pacientes con neurocisticercosis en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco, realizado por Guajardo, et al; media de edad fue de 33,6 años. (9). 13

24 En un estudio realizado en México en el año 2012, sobre la incidencia y presentación clínica de la neurocisticercosis en el Hospital Universitario José Eleuterio González, el rango de edad fue desde los 5 hasta los 83 años con una media de 45.9 años. (17). Estudios recientes realizados por Sumana Prudhivi, et al; (2015) en el Sur de India, y Kabemba E, et al; en el este de Zambia con edades de 20 y 30 años respectivamente. (20), (21). También algunos estudios de América Latina, Asia y el África subsahariana demuestran claramente la neurocisticercosis en niños y adolescentes y por lo tanto estos grupos de edad tienen que ser considerados cuando se trata de la planificación de estudios basados en la comunidad. Además, hay que tener en cuenta la presencia de neurocisticercosis en niños en el contexto de la administración potencialmente peligrosa de fármacos en masa con albendazol y / o praziquantel para otros parásitos helmínticos en campañas de desparasitación y la evaluación de diagnósticos diferenciales en la epilepsia infantil. (13) Neurocisticercosis y género. El género predominante en la mayoría de los casos de neurocisticercosis hospitalizados es masculino, así: Croker, et al; en California en el 2009 reporta que los hombres son un poco más propensos a ser hospitalizados por neurocisticercosis, (58%), reveló que los hombres tienen enfermedad más grave que incluye hidrocefalia, hospitalizaciones más largas y más costosas en comparación con mujeres hospitalizadas con la misma afección. Sugieren como posible causa una mayor incidencia de localización extra-parenquimatosa. (10). En Chile, 2006 en el estudio de caracterización de los pacientes con neurocisticercosis en el Hospital Dr. Hernán Henríquez Aravena de Temuco, realizado por Guajardo, et al; el 65,3% fue de sexo masculino, presentando como 14

25 posible causa que la población urbana de Temuco tiene fuerte arraigo en el área rural, principalmente los hombres por la ocupación ganadera. (9). En otro estudio realizado en México en el año 2012, sobre la incidencia y presentación clínica de la neurocisticercosis en el Hospital Universitario José Eleuterio González, también se encontró predominio del género masculino con un 66,6%. (22) HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS. La neurocisticercosis puede encontrarse en cualquier parte del sistema nervioso central (cerebro y médula espinal), múltiples lesiones en un mismo individuo son comunes y se observan con frecuencia en diferentes estadios patológicos. Una verdadera predilección por ciertas regiones cerebrales no se ha determinado, aunque algunos autores afirman que la corteza y los ganglios basales son más frecuentemente afectados. (13) Clasificación Topográfica. La neurocisticercosis se clasifica en diferentes síndromes dependiendo de la clínica y la localización topográfica del cisticerco en los estudios de neuroimagen: 1. Neurocisticercosis parenquimatosa. 2. Neurocisticercosis sub-aracnoidea. 3. Neurocisticercosis ventricular. 4. Neurocisticercosis espinal. 5. Neurocisticercosis mixta. 1. Neurocisticercosis parenquimatosa: es la forma más común de la neurocisticercosis. Esta se puede manifestar con una única lesión o como una infección parasitaria masiva, el estadío granulomatoso de la evolución del parasito es el más frecuente en los casos de neurocisticercosis parenquimatosa. Gráfico 1. 15

26 Gráfico 1. Localización topográfica: Resonancia Magnética Nuclear: Múltiples quistes parenquimatosos, con visualización de escólex. Fuente: Investigación. Fotografía y edición: Zambrano, G. 2. Neurocisticercosis sub-aracnoidea: es un síndrome común y sintomático de la neurocisticercosis. La mayoría de los quistes dentro del espacio sub-aracnoideo se localizan principalmente en la convexidad cisternas de la base y valles silvianos. Los quistes gigantes en el espacio sub-aracnoideo dan la falsa impresión de ser intra-axiales. En ocasiones los quistes invaden la cisterna Silviana y crecen hasta varios centímetros produciendo efecto de masa. Los quistes en el espacio subaracnoideo pueden obstruir el flujo del líquido céfalo-raquídeo produciendo hidrocefalia y síndrome de hipertensión endocraneana. Los quistes racemosos en las cisternas basales pueden producir una reacción inflamatoria intensa que puede producir fibrosis, aracnoiditis crónica, vasculitis infartos peri-ventriculares e hidrocefalia. (14). Ver gráfico 2. Gráfico 2. Localización topográfica: TAC Simple de cráneo: Múltiples quistes racemosos de predominio en valle silviano derecho, Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G. 16

27 3. Neurocisticercosis ventricular: es menos frecuente en comparación con las lesiones de otra localización. Los quistes interventriculares usualmente son únicos y se encuentran en la mayoría de los casos en el cuarto ventrículo. También se pueden encontrar en el tercer ventrículo y en los ventrículos laterales. Estos quistes pueden estar flotando libremente en el líquido céfalo-raquídeo o pegados a los plexos coroides y al epéndimo. Cuando los cisticercos están vivos y activos no producen inflamación o irritación pero pueden producir hidrocefalia obstructiva. En caso de muerte del cisticerco se puede producir una ependimitis granular que produce cambios inflamatorios en el epéndimo que conllevan a una obstrucción del flujo de líquido céfalo raquídeo a nivel del foramen magno o en el acueducto. (23). Ver gráfico 3. Gráfico 3. Localización topográfica: TAC Simple de cráneo: Lesiones en los ventrículos laterales, se aprecia escólex. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G. 4. Neurocisticercosis espinal: Es una enfermedad leptomeníngea extra-medular, en donde en cisticerco viaja por el espacio sub-aracnoideo con el flujo del líquido cefalorraquídeo hacia la región espinal. El cincuenta por ciento de los casos de neurocisticercosis espinal intramedular presenta evidencia de cisticercosis en otra región. 8. No se valorará ésta localización en el presente estudio. (17). 5. Neurocisticercosis mixta o diseminada: Se puede presentar asociado cisticercosis espinal, ocular o muscular. En la cisticercosis diseminada se 17

28 encuentran un número grande de cisticercos intra-cerebrales que pueden ser tan numerosos que no se puedan contar y tiene aspecto radiológico de noche estrellada. (6). No se valorará esta localización en el presente estudio. (23) Estadios Evolutivos. Según los hallazgos tomográficos u de otros estudios de neuro-imagen, la neurocisticercosis se divide en 5 estadios: no quístico, vesicular, vesicularcoloidal, nodular-granulomatoso y nodular-calcificado. (1), (16). 1. Estadio no quístico: Representa la invasión tisular por el cisticerco. Normalmente esta fase es asintomática, por lo cual generalmente no se obtienen estudios de neuro-imagen. Si se realizan, se manifiesta como un foco localizado de edema, que puede asociarse a un realce nodular tras la administración de contraste, tanto en la tomografía de encéfalo como en la resonancia. No se analizó éste estadio en el presente estudio. 2. Estadio vesicular: Mínima reacción inflamatoria. El cisticerco se observa como un quiste redondeado con una cápsula fina que rodea a una larva viable y a su vesícula ocupada por líquido. En los estudios de resonancia magnética el quiste tiene señal idéntica a la del líquido cefalorraquídeo, mide 5-20 mm, y presenta un nódulo mural de 2-4 mm que corresponde al escólex. Este aparece iso-intenso con respecto al parénquima cerebral en todas las secuencias y muestra realce con el contraste intravenoso. Gráfico 4. Estadio evolutivo: TAC Simple de cráneo: estadio vesicular parenquimatoso frontal, se aprecia escólex. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G. 18

29 Gráfico 5. Estadio Evolutivo: TAC Simple de cráneo: Estadio vesicular, racemoso localizado en valle silviano derecho. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G. 3. Estadio vesicular-coloidal: Se caracteriza por la muerte del parásito, que desencadena una reacción inflamatoria por liberación de productos metabólicos. Esta reacción inflamatoria condiciona un intenso edema peri-lesional y la formación de una cápsula que es hipo intensa en las secuencias ponderadas en T2. Ver gráfico 6. Tras la administración de contraste se observa un realce anular de la pared en 2/3 de los casos. Como consecuencia de la muerte del escólex hay un aumento de la atenuación en la tomografía, y un aumento de la señal en secuencias de resonancia magnética. Gráfico 6. Estadio Evolutivo. Resonancia Magnética simple y difusión: neurocisticerco estadio coloidal, obsérvese el intenso edema peri-lesional, se aprecia escólex. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G. 19

30 4. Estadio nodular-granulomatoso: En este estadio la absorción del líquido del quiste hace que este se retraiga, que su cápsula se vuelva más gruesa y que el escólex se calcifique. La tomografía muestra un quiste isodenso con un escólex calcificado hiperdenso. Aún hay edema periférico y realce con el contraste. Gráfico 7. (A) Gráfico 7. Estadio Evolutivo. (A) Tomografía simple de cráneo, (B) Resonancia Magnética simple y difusión: neurocisticerco estadio nodular granulomatoso, se aprecia escólex, obsérvese escaso edema peri-lesional, en la resonancia Magnética Nuclear. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G. (B) 20

31 5. Estadio nodular-calcificado: Corresponde a la involución final del quiste. La lesión granulomatosa se ha contraído hasta una fracción de su tamaño. (1), (16). Ver Gráfico 8. Gráfico 8. Estadio Evolutivo. Tomografía simple de Cráneo: se aprecia múltiples calcificaciones intra-parenquimatosas. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G Diagnóstico En el año 2000, un grupo de expertos propusieron una serie de criterios diagnósticos basados en 4 categorías, las mismas que son aceptadas a nivel mundial, sin embargo, los criterios propuestos carecen de definiciones e incluyen un cuerpo complejo de categorías y grados de certeza que pueden ser difíciles de aplicar en la práctica clínica, por lo que Carpio y colaboradores publicaron en Septiembre del 2016 nuevos criterios diagnósticos que aún no son internacionalmente aceptados. Tabla 1. (12). 1. Criterios absolutos: a) Demostración histológica del parásito en biopsia de lesión cerebral o espinal. b) Presencia de lesiones quísticas con escólex en tomografía o resonancia magnética. c) Visualización directa del parásito por oftalmoscopia. 2. Criterios mayores: 21

32 a) Lesiones altamente sugestivas de neurocisticercosis en estudios de neuroimagen. b) Inmunoblot positivo para detección de anticuerpos anti cisticerco. c) Resolución de lesiones quísticas con albendazol o praziquantel. d) Resolución espontánea de lesiones anulares hipercaptantes únicas. 3. Criterios menores: a) Lesiones compatibles con neurocisticercosis en estudios de neuroimagen. b) Manifestaciones clínicas sugestivas de neurocisticercosis c) ELISA positivo para detección de anticuerpos o antígenos de cisticerco en liquido céfalo raquídeo. d) Presencia de cisticercosis fuera del sistema nervioso. 4. Criterios epidemiológicos: a) Existencia de un contacto doméstico infectado con Taenia solium. b) Individuos que residan o provengan de áreas endémicas. c) Historia de viajes frecuentes hacia áreas endémicas. De acuerdo a los criterios se concluyó varios grados de certeza diagnostica: a) Diagnóstico definitivo cuando se cuenta con un criterio absoluto o, dos criterios mayores más uno menor y uno epidemiológico. b) Diagnóstico probable con la presencia de un criterio mayor más dos menores o, un criterio mayor más uno menor y uno epidemiológico; o en su defecto la presencia de tres criterios menores y uno epidemiológico. En cuanto al diagnóstico diferencial de la neurocisticercosis se debe incluir a todas aquellas enfermedades que frecuentemente se asocian con manifestaciones del tipo de meningitis crónica, hidrocefalia, lesiones parenquimatosas ocupantes de espacio o la combinación de cualquiera de ellas, como son la toxoplasmosis cerebral, el linfoma cerebral primario, el tuberculoma, el absceso cerebral, la aspergilosis cerebral, los tumores intracraneales y metástasis cerebrales. (24). 22

33 2.4. PRESENTACIÓN CLÍNICA La presentación clínica de pacientes con neurocisticercosis es altamente variable y no específica depende del número, ubicación, tamaño y etapa de involución de los parásitos, así como el grado de la respuesta inflamatoria del huésped. Además, las respuestas individuales al parásito difieren, por ejemplo, algunos pacientes con quistes múltiples no muestran evidencia de inflamación o síntomas; mientras que otros con menos quistes presentan edema grave y cuadro clínico complejo. (25) Síndromes de presentación clínica. Casi cualquier síntoma neurológico puede ser presentación de ésta enfermedad, según reportes de la literatura las crisis convulsivas son el signo más frecuente (52% de los casos), el dolor de cabeza (43%) es el más común de los síntomas, seguidos de los causados por la obstrucción del LCR hasta en un tercio de los casos. (12). A diferencia de los signos de irritación meníngea que son poco frecuentes <2% de los casos. (23). Las presentaciones clínicas más comunes son: Convulsiones como resultado de la inflamación peri-lesional en los quistes degenerados, aunque el infarto y la vasculitis también pueden actuar como factores predisponentes, e incluso los granulomas calcificados han sido implicados en esta presentación clínica. (24). Aproximadamente 50% -70% de los pacientes experimentan convulsiones recurrentes. (26). La hipertensión intracraneal y la encefalitis son explicados por dos mecanismos: (a) obstrucción del flujo debido a quistes intra-ventriculares, aracnoiditis, o ependimitis secundaria a inflamación masiva en respuesta a una carga pesada de parásitos y (b) efecto de masa en casos de quistes muy grandes. Este escenario es más común en mujeres jóvenes, en niños, o después del tratamiento con antihelmínticos. Los pacientes con neurocisticercosis del cuarto ventrículo pueden desarrollar el denominado síndrome de Bruns, que es caracterizado por cefalea, 23

34 papiledema e incluso alteración del estado de consciencia, con una rápida recuperación provocada por movimientos giratorios de la cabeza. (14). Las complicaciones cerebro-vasculares, que son resultado de múltiples mecanismos, incluyendo estrechamiento luminal debido a lesiones sub-intimales, vaso-espasmo debido a arteritis en medianos y pequeños vasos del cerebro. El espectro de complicaciones vasculares incluye ya sea un infarto lacunar o una enfermedad de vasos grandes, con isquemia transitoria y hemorragia cerebral. (15). Además, los pacientes son propensos a la oclusión porque quistes se desarrollan en la región inter-peduncular y cisternas pre pontinas, donde la aracnoiditis cisticercósica es más intensa. Estos pacientes suelen tener antecedentes de Hidrocefalia debida a la aracnoiditis difusa, con reingreso unos meses más tarde debido al deterioro del estado de conciencia, que se manifiesta como somnolencia, paraparesia, alteración de la mirada vertical, fija y dilatada pupilas o incontinencia urinaria. (27) Severidad de la presentación clínica. El índice de Severidad de Enfermedad consiste en una medida genérica, (no es específica de un diagnóstico), de la gravedad de los pacientes, clasificándolos en uno de cuatro niveles. El nivel 1es de menor severidad, mientras que el nivel 4 es el de mayor gravedad. Se trata pues de una escala ordinal. Para su determinación, se toman en cuenta variables del peso que representan la enfermedad del paciente. En éste estudio se calculó el índice de severidad de enfermedad propuesto por Horn, a partir de las valoraciones de las siguientes variables: El estado del diagnóstico principal y las manifestaciones clínicas. La tasa de respuesta al tratamiento. La hospitalización. Las complicaciones del diagnóstico principal. (Hidrocefalia). 24

35 Los procedimientos (incluyendo aquellos realizados en sala de operaciones). Con el resultado se clasificó la presentación clínica de la enfermedad en cuatro categorías, leve, moderada, severa y muy severa. (28), (29) Hidrocefalia La Hidrocefalia es una acumulación anormal del líquido cerebroespinal en los ventrículos. La neurocisticercosis ventricular aislada se ha notificado en un tercio de los casos, a menudo conduce a obstrucciones Hidrocefalia y ventriculitis debida a la respuesta inflamatoria ependimal (es decir Ependimitis granular y gliosis sub-ependimal) o adhesiones debido a infestación ventricular previa. (27). El hallazgo radiológico fundamental es la dilatación del sistema ventricular, en particular de las astas frontales de los ventrículos laterales, desproporcionado a la apariencia de los surcos corticales. Ver Gráfico 9. Gráfico 9. Hidrocefalia. Tomografía simple. Fuente: Investigación. Fotografía y Edición: Zambrano, G. El índice de Evans (marcador de dilatación ventricular: distancia inter-astas frontal dividido por el diámetro biparental en atrios), es patológico por encima de 25

36 0,30; pero no sirve aisladamente. Esta dilatación de las astas frontales y un tercer ventrículo con morfología esférica son indicativos de hidrocefalia del adulto. (25). Croker, et al; en California en el 2009 encontró que la neurocisticercosis más grave es la que incluye hidrocefalia, y sugiere una mayor incidencia de lesiones extra-parenquimatosas. Hidrocefalia y convulsiones se encontró en (7,5%). Muchos pacientes recibieron un procedimiento neurológico durante la hospitalización (41,0%), en los cuales se incluyó procedimiento de derivación ventricular en un (14,8%) o la extirpación [o destrucción] de una lesión cerebral en un (8,2%). (10). 26

37 CAPÍTULO III 3. HIPÓTESIS 3.1. PLANTEAMIENTO DE LA HIPÓTESIS. Existe relación entre los hallazgos tomográficos (localización topográfica; estadío evolutivo) y la severidad de la presentación clínica de la neurocisticercosis en los pacientes hospitalizados en el servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo de la ciudad de Quito durante el periodo enero mayo MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES Hallazgos tomográficos de la neurocisticercosis: Localización topográfica y estadio Evolutivo. Severidad de la presentación clínica de la neurocisticercosis. - Hospitalización. - Hidrocefalia. - Colocación de VDVP. Lista de variables. 1. Edad 2. Género 3. Procedencia 27

38 4. Ocupación. 5. Síndromes de presentación clínica MATRIZ DE OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES. VARIABLE DEFINICION DIMENSION INDICADOR ESCALA EDAD Tiempo transcurrido Años cumplidos. Medidas de Numeral desde el nacimiento tendencia hasta la fecha de evaluación central y de dispersión. GENERO Determinación del aspecto fenotípico para diferenciar hombre - mujer. OCUPACION Se toma en cuenta las que según la literatura tienen factor de riesgo más importante. 1.Femenino 2.Masculino Se medirá según el registro establecido Agricultor: 1 Ama de casa:2 Estudiante:3 Albañil:4 Otros:5 Frecuencia Frecuencia Nominal Dicotómica Nominal Politómica PROCEDENCIA Lugar De Residencia (Provincia) Habitual Del Paciente Se medirá según el registro establecido Chimborazo:1 Imbabura:2 Loja:3 Pichincha: 4 Carchi: 5 Cotopaxi: 6 Otros: 7 Frecuencia Nominal Politómica HOSPITALIZACIÓ N. Tiempo transcurrido desde el ingreso hasta el alta del paciente. Se medirá en cantidad de días que el paciente requirió hospitalización para tratamiento. Medidas de tendencia central y de dispersión. Numeral. HALLAZGOS TOMOGRAFICOS. 1. ESTADIOS EVOLUTIVOS. Lesiones compatibles con los distintos estadios evolutivos del parasito en la tomografía o resonancia magnética cerebral. Estadios encontrados en la tomografía simple de cráneo: 1.Vesicular. 2. Coloidal. 3.Nodular- Granulomatoso. 4.Nodular- Calcificado. Frecuencia Nominal Politómica 28

39 HALLAZGOS TOMOGRÁFICOS 2.LOCALIZACIÓN TOPOGRÁFICA. Lesiones según localización topográfica Localizaciones encontradas tomografía: Valles silvianos: 1 Ventrículos: 2 Cisterna de base: 3 Corticales: 4 Frecuencia. Nominal Politómica SINDROMES DE PRESENTACION CLINICA DE LA NEURO- CISTICERCOSIS. Conjunto de signos y síntomas agrupados en síndromes de presentación para valoración clínica y tratamiento. Síndromes:según el registro establecido Crisis convulsiva: 1 Meningitis /encefalitis: 2 Trastorno conciencia: 3 Cefalea: 4 Movimientos Involuntarios: 5. Frecuencia. Nominal Politómica HIDROCEFALIA COMPLICACION: NECESIDAD PROCEDIMIENT O QUIRÚRGICO Hidrocefalia es una Complicación obstructiva causada por cualquier lesión de cisticerco dependiendo de su localización. En los pacientes que presentaron hidrocefalia como complicación, se toma como criterio de severidad clínica, la necesidad de colocación de válvula de derivación ventrículo peritoneal Presencia o ausencia de dilatación de los sistemas ventriculares en estudios de imagen. Colocación VDVP: según establecido: 1:SI 2:NO Frecuencia Frecuencia Nominal Dicotómica Nominal Dicotómica 29

40 CAPÍTULO IV. 4. METODOLOGÍA DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN Este es un estudio epidemiológico, observacional, y transversal, en el cual se analizaron los resultados obtenidos de las historias clínicas, y exámenes de neuroimagen de los pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis para determinar la relación entre los hallazgos tomográficos y la severidad de la presentación clínica de la enfermedad POBLACIÓN Y MUESTRA La población fue conformada por 51 pacientes con diagnóstico de neurocisticercosis que ingresaron al servicio de neurología del Hospital Eugenio Espejo en el periodo comprendido entre los meses de enero del 2014 y mayo del 2016; con edades comprendidas entre los 16 y 76 años. El procedimiento para seleccionar la muestra fue el cálculo maestral con la fórmula para estudio de proporciones con marco maestral desconocido CRITERIOS DE INCLUSIÓN. a) Casos confirmados con estudios de imagen, según criterios diagnósticos de neurocisticercosis. b) Casos probables según criterios diagnósticos de neurocisticercosis. c) Pacientes que requirieron hospitalización. d) Adultos mayores de 16 años. 30

41 4.4. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN. a) Pacientes ambulatorios. b) Pacientes con probable diagnóstico de neurocisticercosis que son manejados exclusivamente en el área de neurocirugía, infra diagnosticados por el servicio de neurología. c) Pacientes con hallazgos probables de neurocisticercosis por estudios de neuroimagen que se encontraban asintomáticos DESCRIPCIÓN GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS A UTILIZAR Para la obtención de datos se coordinó con el personal del Servicio de Neurología, y del Archivo del Hospital Eugenio Espejo, el instrumento fue la recopilación documental se obtuvo las historias clínicas completas y los estudios de neuroimagen de los pacientes, y se llenó el formulario de datos individual y numerado para cada paciente, además se fotografió las tomografías y/o resonancias magnéticas y se archivó cada imagen con el número del formulario del paciente. Se conformó una base de datos en el programa Microsoft Office Excel versión 2010, la cual se depuró, y se trasladó la información a una base de datos del programa estadístico SPSS, Statistics Base, versión VALIDEZ Y CONFIABILIDAD El formulario de cada paciente fue redactado por el autor del estudio, aprobado por el tutor científico y el comité de investigación y docencia del Hospital Eugenio Espejo. Llenado manualmente por el autor del estudio, luego de la observación de la información de las historias clínicas, se revisó los estudios de neuroimagen con sus respectivos informes, conjuntamente con un especialista de neurología, se tabuló los hallazgos tomográficos. 31

42 4.6.1 Alcances y Límites Alcances: Ecuador, siendo un área endémica de Neurocisticercosis, tiene pocos estudios acerca de características epidemiológicas y clínicas de los pacientes con dicha infección. Por lo que este estudio permite la adquisición de nueva información y abre nuevas interrogantes para futuros estudios. Límites: No hubo contacto con el paciente, por lo tanto la obtención de datos quedo delimitada a lo descrito en los expedientes clínicos. Otra limitación encontrada durante la realización de la presente investigación fue que algunos de los expedientes que se revisaron, estaban incompletos, ya sea por falta de datos generales del paciente o porque no había resultado de estudios imagenológicos de dicho paciente PROCEDIMIENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Se identificó los casos de neurocisticercosis a través de los registros de ingresos hospitalarios en el Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo. Se revisó manualmente 450 historias clínicas con los siguientes diagnósticos: crisis convulsivas, hidrocefalia e hipertensión intra craneana y neurocisticercosis, para minimizar el sub diagnostico al constar en archivos, los pacientes con un código internacional para la Clasificación de las enfermedades diferente al de la Neurocisticercosis. Se incluyó todos los pacientes que cumplieron con los criterios de O. H. del Brutto como casos definitivos o probables, detectados desde enero del año 2014 a mayo del año 2016, se revisó los estudios de neuroimagen con sus respectivos informes, se tabuló los hallazgos tomográficos, según los estadios evolutivos del parasito, y localización topográfica. Para la variable severidad de la presentación clínica de la enfermedad se determinó el índice de severidad de la enfermedad, propuesto por Horn, con el resultado se clasificó la presentación clínica de la enfermedad en cuatro categorías, leve, moderada, severa y muy severa. Posteriormente se procedió la estandarización de la información en seis pasos: 32

43 1. Recolección de la información mediante la revisión de las historias clínicas. 2. Verificación de criterios de inclusión y criterios de exclusión. 3. Redacción de un formulario por cada paciente. 4. Conformación de una base de datos con la información de los formularios y las fotografías de los estudios de imagen. 5. Depuración de la base de datos. 6. Manejo de los datos obtenidos para el análisis estadístico PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS DE DATOS. La variable numeral edad se analizó con medidas de tendencia central, dispersión y posición. Las variables nominales se analizaron según la frecuencia absoluta y relativa con su respectivo intervalo de confianza del 95%. En el cruce de variables se utilizaron las medidas de frecuencias absoluta y relativa. Para demostrar la hipótesis se recurrió a la construcción de modelos de regresión logística binaria para lo cual fueron transformadas las variables localización topográfica, estadío evolutivo y severidad clínica en variables dummy. Se estableció como error alfa p<0, CONSIDERACIONES BIOÉTICAS. Se obtuvo información de Expedientes de pacientes que ingresaron con diagnóstico de síndrome convulsivo, hidrocefalia e hipertensión intra-craneana y/o Neurocisticercosis al Servicio de Neurología del Hospital Eugenio Espejo los datos obtenidos en el formulario son exclusivos para la interpretación y análisis de este estudio; cumpliendo las exigencias éticas del secreto profesional y condicionando la reserva de información sobre la identidad del paciente y su historia clínica; por lo que se solicitó autorización al Comité de Bioética y a Docencia e Investigación, Sub Director de Docencia, Líder del servicio de 33

44 Estadística, Líder del servicio de Neurología del mencionado Hospital para realizar la Investigación. Se mantendrá la confidencialidad de los datos obtenidos y los resultados serán publicados de forma global para los fines pertinentes. Los recursos humanos, materiales y financieros son disponibles. Al ser éste un estudio observacional, no se realizó intervención en sujetos objetos del mismo, por lo que no se realizó consentimiento informado. 34

45 CAPÍTULO V. 5. RESULTADOS 5.1 DESCRIPCIÓN De la muestra calculada (n=51) el 56,9% (IC 95% 43,27 a 70,46) fueron mujeres y el 43,1% (IC 95% 29,54 a 56,73) fueron hombres. La media de edad general fue de 48 años (IC 95% 42,7 a 52,8 años). Con una media algo mayor 52 años (IC 95% 43,92 a 59,71 años) para los hombres, y 45 años para las mujeres (IC 95% 37,91 a 51,4 años). La edad máxima fue 76 años y la edad mínima fue 16 años considerando para el manejo clínico adultos a los jóvenes mayores de 15 años. Tabla1: Medidas de tendencia central, dispersión y posición de la variable edad en la investigación sobre: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología. Hospital Eugenio Espejo. Quito a Edad General Masculino Femenino Media 47,75 51,82 44,66 Límite IC para 95% inferior 42,70 43,92 37,91 la media Límite superior 52,79 59,71 51,40 Mediana Varianza 321,91 317,01 314,16 Desviación estándar 17,94 17,80 17,72 Mínimo Máximo Rango Rango intercuartil Error estándar 2,51 3,80 3,29 Coeficiente de variación 37,57 34,36 39,69 Fuente: Investigación Elaboración: Zambrano, G 35

46 Gráfico 1: Diagrama de caja y bigotes que compara la variable edad según el sexo, en la investigación: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología. Hospital Eugenio Espejo. Quito a Fuente: Investigación Elaboración: Zambrano, G Se elaboran siete intervalos de clase para agrupar la variable edad, y en la distribución de frecuencias se observa que la categoría de 41 a 50 años es la más numerosa con el 23,5% del total de la muestra. (IC 95% 11,89 a 35,17). Tabla 2: Distribución de frecuencias de la variable edad en intervalos de clase, en la investigación sobre: Hallazgos tomográficos como marcadores de la severidad de la presentación clínica de la neurocisticercosis en pacientes del servicio de neurología. Hospital Eugenio Espejo. Quito a Grupos de edad en años Frecuencia Porcentaje IC 95% <= ,8 1,64-17, ,8 1,64-17, ,8 2,92-20, ,5 11,89-35, ,7 5,71-25, ,6 7,18-28, ,8 2,92-20,61 Total ,0 Fuente: Investigación Elaboración: Zambrano, G 36