La presencia de frecuentes episodios de choques apropiados

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1 SERGIO D. GONZALEZ ET AL TORMENTA ARRITMICA CASOS CLINICOS Tormenta arrítmica en paciente con miocardiopatía chagásica. Manejo clínico y ablación por radiofrecuencia como alternativa terapéutica SERGIO D. GONZALEZ*, RAMIRO CASTELLANOS, MAURICIO OSATINSKY, GABRIEL SALICA, GERMAN LOZANO Presentamos el caso clínico de un paciente, portador de un cardiodesfibrilador implantable, que presentó tormenta arrítmica en el contexto de una miocardiopatía chagásica. Se describe su manejo clínico y la ablación por radiofrecuencia como alternativa terapéutica ante el fracaso de las medidas terapéuticas habituales. Rev Fed Arg Cardiol 2008; 37: Palabras clave: Tormenta arrítmica. Ablación por radiofrecuencia. Miocardiopatía chagásica. La presencia de frecuentes episodios de choques apropiados por arritmia ventricular sostenida en pacientes portadores de un cardiodesfibrilador implantable (CDI) es una situación de difícil manejo. Especialmente en su presentación más dramática: la tormenta arrítmica. En este contexto se emplean diferentes recursos terapéuticos: drogas antiarrítmicas 1, sobreeestimulación 2 y, en algunos casos seleccionados, la ablación por radiofrecuencia 3,4. En los casos refractarios a estas medidas puede estar indicado el trasplante cardíaco de urgencia, como única opción. Presentamos el caso de un paciente portador de una miocardiopatía chagásica, con un CDI implantado como herramienta de prevención secundaria, con una tormenta arrítmica de difícil manejo y control. CASO CLINICO Paciente de 65 años, sexo masculino, diabético tipo 2, dislipémico, ex tabaquista, con diagnóstico previo de Servicio de Arritmias y Electrofisiología. Instituto de Cardiología SRL. San Miguel de Tucumán. * Médico de Planta. Coordinador del Laboratorio de Electrofisiología Cardíaca Invasiva. Director Médico. Jefe del Servicio de Arritmias y Electrofisiología y de Unidad Coronaria. Coordinador de Dispositivos Implantables. Director de la Residencia en Cardiología. Médico de Planta. Coordinador de la Sección de Estudios No invasivos. Director del Departamento de Cardiopatías Congénitas del Adulto. Médico Adjunto. Dirección postal: Sergio González. Instituto de Cardiología. Avenida Mitre San Miguel de Tucumán. Pcia. de Tucumán. Argentina. sergonz@arnet.com.ar La versión digitalizada de este trabajo está disponible en miocardiopatía chagásica. Registró un cuadro agudo de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), que requirió internación en Unidad Coronaria (UC), un año antes de esta internación. En esa oportunidad se documentó, por ecocardiograma, disfunción sistólica del ventrículo izquierdo (VI) (FEy del 28%), con diámetros cavitarios aumentados (DFD 6,1 cm, DFS 4,8 cm) y se realizó un cateterismo izquierdo con cinecoronariografía (CCG) que no evidenció lesiones angiográficamente significativas. En su ciudad de origen ingresó a UC por un episodio de taquicardia ventricular monomorfa sostenida (TVMS) que requirió cardioversión eléctrica, adoptándose la decisión de repetir la CCG, angioplastiar e implantar un stent en el tercio medio de la arteria descendente anterior, a causa de una estenosis moderada, no obstante lo cual el paciente repitió la TVMS, y fue remitido a nuestra institución para su valoración y la implementación del tratamiento correspondiente. Una vez en nuestro Servicio, el ECG de ingreso no evidenció trastornos de conducción ni signos de sobrecarga de cavidades; tampoco signos de necrosis miocárdica previa. Un nuevo ecocardiograma mostró dilatación e hipertrofia concéntrica del VI (DFD 6,5 cm; DFS 4,6 cm; TIV 1,4 cm; PPVI 1,3 cm) con deterioro moderado de la función ventricular (FEy del 36%). Se realizó un estudio de perfusión ventricular y un radiocardiograma que informó necrosis transmural posterolateral sin isquemia residual, con una FEy del 41%. Teniendo en cuenta los antecedentes de este paciente (arritmia ventricular sostenida recurrente en el contexto de una disfunción ventricular izquierda) se decidió implantar un CDI unicameral. Se procedió según el protocolo habitual de nuestro servicio, con buena evo- Vol 37 Nº 2 Abril-Junio

2 CASOS CLINICOS lución intrahospitalaria y externación con indicación de continuar con el tratamiento ambulatorio con enalapril 10 mg/día, amiodarona 200 mg/día, bisoprolol 10 mg/día, espironolactona 25 mg/día y aspirina 200 mg/día. En los controles de seguimiento programados a 15 y 30 días se constató adecuado funcionamiento del dispositivo, sin nuevos episodios de arritmia ventricular sostenida. Al tercer mes de seguimiento, el paciente necesitó una nueva internación en su ciudad de origen, por una tormenta arrítmica con frecuentes choques del dispositivo (> 10/24 hs). Se realizó sedación con midazolam IV, magnesio, amiodarona en infusión y bolos de lidocaína. Durante el episodio de tormenta arrítmica, que requirió incluso asistencia respiratoria mecánica (ARM), fue remitido nuevamente a nuestra institución. Al ingresar se encontraba lúcido y sin signos clínicos de ICC. El ECG basal no evidenció cambios respecto de los trazados previos. Se interrogó al dispositivo, y se constataron 12 choques apropiados por taquicardia ventricular (TV) con reinducción espontánea de la arritmia, y 2 episodios de TV tratados efectivamente mediante estimulación antitaquicardia (EAT). El inicio de los episodios no se relacionó, en ningún caso, con estimulación antibradicardia (ciclo corto-largo) sino con extrasístoles espontáneas. La dosis diaria de amiodarona oral fue incrementada a 600 mg/día y el resto del esquema de tratamiento se mantuvo sin cambios. La radiografía de tórax de control mostró un índice cardiotorácico aumentado (0,60), mediastino normal y leve redistribución del flujo pulmonar. El laboratorio no evidenció alteraciones de relevancia, salvo el valor del potasio sérico de 3,5 meq/l. El ecocardiograma mostró una FEy del 30% e hipoquinesia global a predominio inferior. Se programó CCG y estudio electrofisiológico (EEF) considerando una posible ablación por radiofrecuencia. Al día siguiente presentó una nueva tormenta arrítmica, con más de 10 choques apropiados, con estimulación antitaquicardia (EAT) inefectiva, y en ocasiones con progresión a fibrilación ventricular (FV) tras la estimulación, por lo cual se inhibieron las terapias antitaquicardia, se efectuó una nueva carga IV con amiodarona y se realizó sedación con propofol y midazolam IV para realizar cardioversión eléctrica externa. Durante las crisis de TV se intentó estimulación antibradicardia a 100 lpm, sin lograr suprimir los episodios de TV. En el ECG se valoraron dos morfologías claramente predominantes de TV. El paciente requirió ARM por severa depresión respiratoria, y maniobras de resucitación cardiopulmonar por presentar actividad eléctrica sin pulso. Luego recuperó, en forma parcial, estabilidad hemodinámica aunque con TV persistente, por lo cual se realizó con urgencia CCG y EEF en el mismo procedimiento. El paciente ingresó a la sala de hemodinamia en situación crítica: en ARM con TAS de 80 mmhg y con TV incesante (morfología-1). La CCG mostró coronaria derecha hipoplásica y stent permeable en la arteria descendente anterior, sin otras alteraciones angiográficas de significación. Se realizó ablación por radiofrecuencia (ARF), con carácter urgente, por acceso arterial femoral derecho. También se realizó mapeo de potenciales mediodiastólicos (Figura 1) y precocidades durante TV en región 3 y 5 (mapa de Josephson), y maniobras de encarrilamiento y topoestimulación que resultaron dificultosas por altos umbrales. Se realizaron varias aplicaciones de RF con catéter de ablación con electrodo distal de 4 mm en las zonas referidas, logrando interrumpir repetidamente la arritmia (Figura 2). No se realizó protocolo de estimulación ventricular posterior por el mal estado general del paciente. Después de 24 horas sin recurrencia de arritmias y hemodinámicamente estable, el paciente fue extubado. Sin embargo hubo recurrencia de nuevos episodios de TV con choques apropiados 48 horas después de la ablación. Se planteó entonces un nuevo intento de ablación, entre otras opciones (ablación por vía epicárdica, valoración pretrasplante cardíaco por arritmia ventricular incesante). Bajo leptoneuroanalgesia, se accedió a VI y VD (luego His) por punción femoral derecha, venosa y arterial. Se realizó mapeo de potenciales durante la taquicardia y se aplicaron pulsos de RF con catéter electrodo distal de 8 mm, en zonas 7-9 (y nuevas aplicaciones en 3-5). Durante el procedimiento se documentaron ambas morfologías de TV (Figura 3) y un episodio de TV con alternancia de ambas morfologías (Figura 4). Durante la aplicación de RF no se interrumpió la arritmia, aunque cedió espontáneamente tras múltiples aplicaciones. Luego se intentó provocar la inducción posterior de la arritmia ventricular sostenida, pero sin éxito. Al finalizar el procedimiento se inició tratamiento con sotalol 240 mg/día en reemplazo de amiodarona y bisoprolol con buena evolución posterior, disminuyendo luego la dosis de sotalol a 160 mg/día, por prolongación del intervalo QTc. La no recurrencia de episodios de arritmia permitió el alta sanatorial a los 17 días del ingreso. En el seguimiento a 4 meses, el paciente presentó un único episodio de TV, tratado de manera efectiva con CVE, y a los 6 meses se produjeron episodios de TV rápida con choques apropiados. El número total de choques en la historia del dispositivo fue 60. El estado de la batería es el adecuado (3,20) (ERI: 2,72), con adecuada impedancia y umbral de estimulación. Se mantiene el tratamiento con sotalol 160 mg/día, enalapril 10 mg/día, aspirina 200 mg/día y espironolactona 25 mg/día. El ecocardiograma y el radiocardiograma no muestran cambios en relación con la valoración inicial. La FEy es del 43%, 164 Revista de la Federación Argentina de Cardiología

3 SERGIO D. GONZALEZ ET AL TORMENTA ARRITMICA Figura 1. Registro de la taquicardia durante ARF. Registros intracavitarios que muestran potenciales mediodiastólicos en el sitio de aplicación de la radiofrecuencia (RF) en una relación regularmente irregular con el QRS posterior ( doble salida?). Figura 2. Interrupción de la taquicardia durante la ablación por radiofrecuencia (RF). el test de caminata de 380 metros, el BNP 50 y el Holter con < 10 extrasístoles ventriculares/hora, sin registro de formas complejas. El funcionamiento de la terapia antibradicardia es el adecuado. DISCUSION Si bien el paciente tenía diagnóstico previo de miocardiopatía chagásica, fue llamativa la ausencia de trastornos de conducción típicos de esta enfermedad. Sin embargo, la documentación de trastornos de perfusión y de motilidad segmentarios en la región inferolateral del VI, sin enfermedad coronaria subyacente, descripta en estudios previos 5 y la presentación clínica con manifestaciones arrítmicas casi exclusivas (CF I) hacen pensar en la etiología chagásica. Con las limitaciones propias del ecocardiograma en cuanto método de valoración, el empeoramiento de la función ventricular durante el episodio plantea el siguiente interrogante: la caída de la función ventricular (FV) es la causa de la tormenta arrítmica, o son los múltiples choques los responsables de este hallazgo? En el deterioro de la FV, la presencia de arritmias ventriculares y de frecuentes choques apropiados puede ser un marcador de peor evolución clínica, si bien los estu- Vol 37 Nº 2 Abril-Junio

4 CASOS CLINICOS Figura 3. Segunda morfología abordada. Figura 4. Alternancia de las dos morfologías tratadas durante una misma taquicardia ( mismo circuito con doble salida?). dios al respecto proporcionan datos controvertidos 6-8. En este contexto, es necesario descartar eventos isquémicos que podrían precipitar el deterioro de la FV. Si bien el paciente no presentó síntomas relacionados con cardiopatía isquémica, tuvo intervención en UC previa a la tormenta arrítmica postangioplastia con stent a la descendente anterior, por lo cual consideramos necesaria la realización de una nueva CCG de control. El mejoramiento de la FV posterior al episodio arrítmico (recuperando valores previos) y la ausencia de lesiones coronarias significativas avalarían la idea de que el deterioro de la FV durante la tormenta podría atribuirse a choques apropiados repetitivos. Cabe mencionar que, aunque la definición de tormenta arrítmica varía mucho según las publicaciones, algunos autores sostienen que los múltiples episodios no suelen tener causa atribuible ni originar cambios ulteriores en la condición clínica del paciente 9. Los fármacos antiarrítmicos son, sin duda, el principal recurso terapéutico en pacientes con CDI y episodios frecuentes de terapia apropiada, sobre todo en presencia de tormentas arrítmicas 10. La amiodarona sola o combinada con betabloqueantes suele ser el esquema de elección para la prevención de recurrencias. Otros fármacos, como el sotalol, pueden ser de utilidad, aunque su empleo puede estar limitado por el compromiso de la función ventricular. En el caso aquí presentado, el paciente presentó la 166 Revista de la Federación Argentina de Cardiología

5 SERGIO D. GONZALEZ ET AL TORMENTA ARRITMICA tormenta arrítmica bajo tratamiento con amiodarona y bisoprolol, además de la administración de cargas de amiodarona IV (de elección para el episodio agudo) durante las crisis, las cuales resultaron inefectivas. Si bien el efecto proarrítmico no suele ser un evento frecuente en los pacientes tratados con amiodarona, no es un hecho improbable. Dado el potencial efecto proarrítmico de la amiodarona, sumado a la falta de efectividad de la misma, en este caso se suspendió este fármaco y se inició tratamiento con sotalol. La ablación por radiofrecuencia es una importante opción terapéutica a tener en cuenta en este contexto 11. Distintas series han demostrado que los pacientes portadores de CDI con episodios frecuentes de arritmia tras la ablación, presentan un número significativamente menor de episodios. Recientemente, una extensa serie presentada por Carbucicchio y colaboradores 12, mostró que los pacientes en quienes no se indujo taquicardia tras la ablación, con catéteres irrigados y en procedimientos guiados por sistema de navegación tridimensional, tienen mejor pronóstico que aquellos en quienes los episodios de taquicardia persisten inducibles. En esta serie, los pacientes que ingresaron en asistencia circulatoria y en ARM constituyeron un grupo de peor pronóstico inicial y con mayor tasa de recurrencias. De todos modos, aunque en algunos reportes pareciera que los procedimientos no alcanzaron los parámetros clásicos de éxito, se observa que en pacientes sometidos a la ablación, el número de choques en el seguimiento suele disminuir considerablemente 13. En muchas ocasiones, en la miocardiopatía chagásica crónica se debe realizar abordaje epicárdico para obtener resultados satisfactorios 14,15 ya que la presencia de extensos sustratos, no pueden ser alcanzados desde el endocardio. Esta técnica, descripta y desarrollada por el grupo del doctor Sosa 16 en San Pablo (Brasil) constituye una técnica segura y efectiva en diversos sustratos de taquicardias ventriculares 17. El trasplante cardíaco es siempre una opción a considerar en pacientes con tormenta arrítmica, lo cual fue tenido en cuenta en este paciente. No obstante, ante la ausencia de sintomatología de ICC y la relativamente buena función ventricular, el trasplante cardíaco no fue una opción inicialmente atractiva. De hecho, luego de controlar la arritmia incesante, el paciente persiste en clase funcional I. El cuidado del dispositivo durante la tormenta arrítmica también es un tema de importancia. Debe tenerse en cuenta que, una vez superado el episodio, el paciente puede ser externado, y es deseable que el dispositivo tenga adecuada reserva de batería para evitar su reemplazo antes de tiempo. La probabilidad de eventos futuros debe tenerse siempre en mente. SUMMARY AN ELECTRICAL STORM IN CHAGASIC CARDIOMYOPATHY. RADIOFREQUENCY CATHETER ABLATION AS A THERAPEUTIC OPTION We report a case of Chagasic cardiomyopathy with an implantable cardioverter defibrillator and electrical storm refractory to usual treatment. We describe the clinical management and the radiofrequency catheter ablation procedure as a therapeutic option. Key words: Electrical storm. Radiofrequency catheter ablation. Chagasic cardiomyopathy. Bibliografía 1. Kavesh NG, Olsovsky MR, Freudemberger RS, et al: Intravenous amiodarone suppression of electrical storm refractary to chronic oral amiodarone. PACE 1999; 22: Krivan L, Kozák M, Sepsi M, et al: The treatment earrhythmic storm in the group of ICD patients. 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6 CASOS CLINICOS taquicardias ventriculares en pacientes portadores de un desfibrilador automático implantable. Rev Esp Cardiol 2005; 58: Sosa E, Scanavacca M, D'Avila A, Bellotti G, Pilleggi F: Radiofrequency catheter ablation of ventricular tachycardia guided by nonsurgical epicardial mapping in chronic Chagasic heart disease. Pacing Clin Electrophysiol 1999; 22: Brugada J, Berruezo A, Cuesta A, Osca J, Chueca E, Fosch X, et al: Nonsurgical transthoracic epicardial radiofrequency ablation: an alternative in incessant ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 2003; 41: Sosa E, Scanavacca M, D'Avila A, Pillegi F: A new technique to perform epicardial mapping in the electrophysiology laboratory. J Cardiovasc Electrophysiol 1996; 6: Sosa E, Scanavacca M, D'Avila A, Piccioni J, Sanchez O, Velarde JL, et al: Endocardial and epicardial ablation guided by nonsurgical transthoracic epicardial mapping to treat recurrent ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol 1998; 2: El hombre es un animal que razona y muy a menudo pierde la calma cuando se le pide que actúe de acuerdo con los dictados de la razón. WILDE 168 Revista de la Federación Argentina de Cardiología