TRANSFERENCIA DE PACIENTES CON VMNI DESDE URGENCIAS A LA PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL VÍA CLÍNICA

Transcripción

1 TRANSFERENCIA DE PACIENTES CON VMNI DESDE URGENCIAS A LA PLANTA DE HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL VÍA CLÍNICA Dolz Domingo A, Pastor Domenech V 2013

2 1. INTRODUCCIÓN Las vías clínicas son herramientas que pueden ayudar a solventar algunos problemas propios de nuestro entorno, como por ejemplo, la coordinación entre distintas estructuras asistenciales, la elevada rotación de profesionales al participar los médicos residentes en la asistencia), la presión para reducir las estancias hospitalarias, la medicina defensiva, etc. Una vía clínica recoge de forma estructurada una serie de actividades de distinto tipo: administrativas, asistenciales, de información, etc. concatenadas en una secuencia lógica, para la mejor atención a un paciente afecto de una patología específica, en un contexto sanitario determinado y recogidas en un documento escrito. Los objetivos de las vías de práctica clínica son: Permitir la integración entre los distintos niveles asistenciales. Facilitar la implantación de las guías existentes. Disminuir la variabilidad. Facilitar la información a los pacientes. Permitir alcanzar los niveles estándar de calidad asistencial. Identificar aspectos de mejora. 2. IMPORTANCIA La Ventilación Mecánica No Invasiva VMNI) es una técnica útil en pacientes que padecen insuficiencia respiratoria. Ha demostrado que reduce la necesidad de intubación, tiempo de ingreso, de las complicaciones y de la mortalidad tanto a corto como a largo plazo, así como un aumento en la velocidad de recuperación de patologías tan prevalentes en Urgencias como el edema agudo de pulmón de origen cardiogénico y la exacerbación de la EPOC; por tanto es sin duda una técnica con un alto índice de coste- eficacia. La VMNI presenta su mayor eficacia cuando se aplica de forma precoz como demuestran diversos ensayos clínicos publicados, es por ello que el Servicio de Urgencias en un área ideal para comenzar la VMNI ya que un número importante de pacientes en fallo respiratorio agudo tanto hipoxémico como hipercápnico tienen su primer contacto sanitario en Urgencias o es un paso obligado para su hospitalización. La VMNI requiere un equipamiento que básicamente incluye una interfase generalmente mascarillas faciales o nasales que permite la administración de una presión positiva al paciente bien por medio de equipos no mecánicos como puede ser la CPAP de Boussignac o bien a través de ventiladores mecánicos que funcionan como una turbina que es la que genera la presión que recibe el paciente Carina y Focus). - 2

3 El Servicio de Urgencias no es lugar definitivo donde el paciente va a estar ubicado y por tanto va a precisar un traslado transferencia ) a otro servicio del hospital bien sea UCI o a una planta de hospitalización convencional Medicina Interna) o incluso a otro centro hospitalario por diversos motivos. Ello implica no pocos problemas de intendencia que exigen: Una coordinación precisa entre los diferentes actores que van a participar en la transferencia como médicos, enfermeros, auxiliares, celadores. Invertir un tiempo razonable y previsible en el traslado que evite incrementar de forma innecesaria el riesgo de un paciente que por definición es un paciente inestable. La entrega del paciente a un personal que, al menos, esté minimamente entrenado en el manejo de pacientes y equipos de VMNI. Es imprescindible que todo este engranaje funcione correctamente porque la VMNI aunque suele ser bien tolerada no está exenta de complicaciones, a veces graves ni de efectos secundarios y sobre todo porque un traslado intempestivo o una falta de pericia del personal que recibe al paciente puede hacer fracasar una técnica que representa un beneficio neto para el paciente y el hospital. Por todo ello vamos a describir un protocolo de actuación cuyo modelo elegido es la vía clínica a través de la cual manejaremos variables como personas, funciones asignadas, tiempos, recorrido y ubicación del paciente. 3. OBJETIVOS Minimizar los riesgos de la movilización del paciente sometido a VMNI inherentes al traslado desde Urgencias a su lugar de destino. Evitar la interrupción del proceso asistencial manteniendo un nivel de monitorización y cuidados óptimos durante el trasporte, que nos permita comprobar la estabilidad del paciente hasta su recepción por la unidad clínica que lo reciba. Asegurar la adecuada adaptación del paciente y el buen funcionamiento del equipo de VMNI en su nueva ubicación. 4. ESTRATEGIA Para que la vía clínica que ahora presentamos sea operativa son necesarias las siguientes intervenciones: - 3

4 Es necesario que en la planta de Medicina Interna el personal facultativo y de enfermería estén familiarizados con la técnica y los equipos disponibles en el hospital. Ello obliga a la Comisión de Docencia y a los propios Servicios implicados del hospital a potenciar los cursos de formación entre sus profesionales. En ningún caso se ingresará un paciente en planta si no existe personal cualificado que supervise su funcionamiento y no se haya comentado previamente con el médico internista de guardia, para informarle de las características del paciente y los parámetros de VMNI. En tal situación el paciente permanecerá en la Sala de Observación de Urgencias hasta que la condición anterior se cumpla. Es deseable que los equipos de ventilación disponibles en el hospital sean los mismos en Urgencias que en sala de hospitalización, o al menos de características similares p.ej.: Focus y Vivo); así como las mismas interfases y circuitos evitando la probabilidad de error grave. Cualquier problema que surja con el paciente bajo VMNI debe ser consultado con el mayor experto disponible en el hospital en ese momento y no suprimir de forma arbitraria la ventilación si una indicación precisa para ello. Cada planta donde pueda ser ingresado un paciente con VMNI debe disponer de los protocolos elaborados en relación con la técnica así como de bibliografía de consulta rápida en la materia. - 4

5 5. ASISTENCIA EN URGENCIAS Tiempo 1) RECORRIDO Y UBICACIÓN DEL PACIENTE Y ACOMPAÑANTE INFORMACIÓN Y APOYO AL PACIENTE Y ACOMPAÑANTE CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y TRATAMIENTO MÉDICO PRUEBAS COMPLEMENTARIAS AYUDAS DIAGNÓSTICO- TERAPÉUTICAS DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Ubicar al paciente en la Sala de Observación en cama monitorizada. Si necesitara nivel máximo de monitorización pasaría al Box de Críticos Los familiares se ubicarán en la Sala de Espera tras ser informados de la ubicación del paciente Entrega de díptico informativo del Servicio de Urgencias Identificación del personal que asiste al enfermo Explicar su situación y el procedimiento que se le va a realizar e intentar tranquilizar Monitorización Enfermería): o Registro continuo de ECG o Tensión arterial TAS, TAD, TAM) o Temperatura axilar o Saturación de Oxígeno o Frecuencia respiratoria o Gasto urinario Programación Médico): Hoja de registro médico de VMNI o Modo ventilatorio: CPAP, PS sobre PEEP o S/T o Nivel de EPAP, IPAP, PS sobre PEEP o FiO 2 o Tiempo inspiratorio o Rampa Hemograma Bioquímica Gasometría arterial ECG Rx de tórax Otras Cumplir criterios de mejora: o Control del factor desencadenante EAP, neumonía, etc.) o Mejoría del confort y la disnea Escala de Borg) o Desaparición de actividad de los músculos accesorios o Frecuencia respiratoria < 30 rpm o PaO 2 > 60 mmhg o SpO 2 > 90% con FiO 2 < 0.5 o VT exhalado: En hipoxémicos: 8-10 ml/kg En obstructivos: 6 ml/kg o Estabilidad hemodinámica Informe de Urgencias Hoja de Evolución/Tratamiento Hoja de registro de enfermería Hoja de registro médico de VMNI ver anexo) Hoja de ingreso cumplimentada - 5

6 6. ASISTENCIA DURANTE EL TRASLADO Tiempo 2) DEFINICIONES FUNCIONALES COMPONENTES DEL EQUIPO DE TRASLADO ESTRATEGIA DE COMUNICACIÓN DEL EQUIPO FUNCIONES DEL EQUIPO Se considera óptima una duración no superior a 10 minutos desde la activación de la transferencia hasta la ubicación en la planta Se activa por el médico responsable del paciente en Urgencias Se inicia cuando el médico ingresa administrativamente al paciente, se dispone de habitación asignada y lista para el traslado Finaliza cuando el enfermo está en planta con el equipo funcionando correctamente y tras valoración conjunta con el equipo receptor El equipo sanitario de la planta debe estar avisado y disponer de una formación básica en VMNI Médicos: Urgencias MUE) y de la planta MI) Enfermeras: Urgencias EU) y de planta EP) Auxiliar de Urgencias AU) Celador y Admisión de Urgencias AU confirma la cama asignada llamando a Admisión MUE avisa a MI MI avisa a EP para que preparen el equipo de VMNI EU avisa a los celadores: Traslado de paciente con VMNI Enfermería de Urgencias: o Comunica traslado a celadores o Comprueba constantes y SatO 2 o Desconecta del monitor multiparamétrico y conecta un pulsioxímetro digital y el monitor desfibrilador o Solicita botella de oxígeno para traslado o Revisa vía, fija sondas y tubos, y bombas de perfusión iv o Revisa interfase y nivel de fugas o Asegura ciclado del ventilador y confort del paciente o Prepara ambú, guedel y gel conductor o Acompaña al paciente a planta Médico de Urgencias: o Informa a familia del diagnóstico y pronóstico del paciente o Reevaluación completa del paciente antes del traslado o Indica cambio a respirador de transporte BiPAP Focus) o Asegura correcta programación del ventilador y suministro de oxígeno desde interfase a botella o Refleja en la historia clínica los parámetros actuales de programación del equipo de VMNI o Acompaña al paciente a la planta Auxiliar de Urgencias: o Comprueba el ingreso del paciente y la cama asignada o Cambia sábanas, si procede o Asegura la correcta higiene del paciente cambios de bolsa de diuresis, pañal, etc.) o Libera al paciente de la monitorización - 6

7 DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Celador: o Asegurar disponibilidad de ascensor controlado para el traslado o Manipular la cama articulada a solicitud del médico o enfermería o Transporte del paciente a planta evitando golpes o maniobras intempestivas o Permanecer en la planta hasta que el traslado se haya completado Documentación administrativa del ingreso Documentos detallados en Tiempo 1-7

8 7. ASISTENCIA EN PLANTA Tiempo 3) FUNCIONES DEL EQUIPO INFORMACIÓN FAMILIAR Enfermería de la planta: o Evaluación general del paciente: nivel de conciencia, confort y signos vitales o Revisión de la interfase: posición correcta, ajuste de fugas y confort o Revisión de la integridad del circuito o Conexión del ventilador a la red eléctrica o Suministrar el flujo programado de oxígeno si precisa) o Revisar la vía venosa, sondas y tubos, y bombas de perfusión Médico de la planta: o Exploración general del paciente o Colocación del nuevo equipo de VMNI existente en planta o Realizar la programación del ventilador ajustando parámetros si fuera necesario o Asegurar el funcionamiento correcto del equipo o Valoración programada durante la guardia al menos cada 2 horas) con registro en la historia clínica de los cambios de los parámetros de la programación del equipo en caso de que se efectúen o Atender las urgencias del paciente con VMNI o Solicitar consulta a Urgencias o UCI si precisa) Equipo de Urgencias: o Valoración conjunta del paciente con el equipo de planta o Comunicar cualquier incidencia durante el traslado o Resolver dudas en relación con el equipo de VMNI o Devolver a Urgencias la BiPAP Focus El equipo de Urgencias informará a los familiares de las incidencias del traslado El equipo de planta se presentará e informará en lo sucesivo de la evolución - 8

9 8. ANEXO: HOJA DE REGISTRO MÉ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`.4F5"!Q1+5,+I"!3,4+" A$,/21!^8".)401)+"!_&Y"!#`.4F5"!Q1+5,+I"!3,4+" &:<CB8S<<6L5;E:5<;I?7<;E:561 )M56S<<6L5;E:5<;<4T86B:L541-9