Dra. María Paz Cubillos Becada de Pediatría 2011 MANEJO RESPIRATORIO DE EMH

Dra. María Paz Cubillos Becada de Pediatría 2011 MANEJO RESPIRATORIO DE EMH

DR Causa fte de ingreso en UCI neonatal RN con déficit de surfactante desarrollan rápidamente DR Clínica : taquipnea, quejido, retracción, aleteo nasal, cianosis Aproximadamente el 10% de los RN requieren asistencia ventilatoria después de nacer

Causas

Dg Antecedentes Clínica Rx de tórax

Ensayo clínico multicéntrico, aleatorio que comparó 3 enfoques de manejo respiratorio inicial en RNP (648 RN) 1. Surfactante profiláctico seguido de VM 2. Surfactante profiláctico seguido de extubación rápida, CPAP (INSURE) 3. PP continua y surfactante selectivo

Surfactante Profiláctico : administrado después de nacer en RNP de alto riesgo de desarrollar DR Selectiva : se administra surfactante en RN que presentan evidencias de DR Ambas han demostrado ser efectivas

En metaanálisis de 8 ensayos: Surfactante profiláctico disminuía el neumotórax, mortalidad neonatal y muerte asociado a DBP Pero el grupo enrolado tenían bajo % maduración pulmonar Los que recibieron surfactante selectivo estaban ya en VM

Grupos 1.S. precoz Intubaron 5-15` Administró surfactante VM x 6 hrs y luego CPAP 2. Insure Intubación 5-15` Surfactante FiO2 <0,6 y que no tenían DR severo, apnea extubaron 15-30`post S CPAP CPAP/S.selectivo CPAP 15`de RN Se intubaron: >12 episodios de apnea con estimulación ó 1 que requirió ambú en 6 h PCO2 >65 FiO2 >0,4 (86-94%) FiO2 0,4-0,6(int.discreta) >0,6 todos y Surfactante

Los pacientes que estuvieron en CPAP se mantuvieron al menos 72 hrs post extubación y requirieron O2 suplementario hasta 1 semana Extubación se realizó cuando había estabilidad al menos 6 hrs, con FiO2 >0,3 y con PMVA <7 Metilxantinas antes de extubación no fueron recomendación absoluta

48% de grupo CPAP s/intubación y 54% s/surf INSURE requirió menor % de >2 dosis de Surf

Conclusiones Grupo CPAP e INSURE mostraron resultados clínicos similares con tratados con surfactante profiláctico Aplicación temprana de CPAP conduce a reducción de niños intubados y tratados con surfactante Debido a que no hay efectos negativos en CPAP temprano, puede ser recomendable como método menos invasivo y menos costoso

Ensayo multicéntrico, aleatorio, RNP entre 24-27 /6 d Datos limitados en la elección entre tratamiento temprano con CPAP y con surfactante precoz como apoyo inicial en RNP

Se ha demostrado que la terapia con surfactante en las 1º 2 hrs de vida disminuye la tasa de mortalidad, fuga aérea y muerte / DBP en RNP El tto con surfactante no ha demostrado reducción significativa en DBP sola Estudios que compararon el uso temprano de surfactante vs rescate tardío, mostraron que la 1º terapia disminuía el riesgo de enfermedad pulmonar crónica

Hay creciente interés en observar la evidencia que sugiere que los RNP extremos con DR que no son tratados inicialmente con surfactante, disminuirían la necesidad de VM sin aumento en las complicaciones con el uso temprano de CPAP

Metodología 2 grupos (1316 enrolados) CPAP iniciado en sala de partos y continuado en UCIN Estrategia con administración de surfactante antes de 1º hora, seguido de VMC Los niños también fueron asignados a dos grupos de intervalo objetivo de saturación de 85-89% ó 91-95%

CPAP Los RNP que iniciaron con CPAP y que requirieron intubación en UCIN, se les administró surfactante antes de 1º hora Los criterios de VM fueron: FiO2>0,5 % para sat >88% PCO2 >65 mm Hg Inestabilidad hemodinámica Criterios extubación: (después de 24 h) PCO2 <65, ph >7,2 Sat>88% FiO2 <0,5 PMVA <10 FR <20/min Amplitud < que el doble de PMVA en VAF

SURFACTANTE Todos fueron intubados en sala de partos Recibieron surfactante antes de 1º hora de nacidos VM Extubación: (>24 hrs) PCO2 <50 mm Hg ph >7,3 FiO2 < 0,35 Y SAT >88 % PMVA 8 FR 20 / min amplitud < doble PMVA Estabilidad HD

La incidencia de DBP fue similar en ambos grupos Las intervenciones no modificaron muerte o DBP

En grupo CPAP vs Surfactante menos días de VM No hubo diferencias en complicaciones propias del prematuro Conclusión: Considerar uso CPAP El tto con corticoides en postnatales RNP como para DBP fue menor en CPAP vs surfactante alternativa a intubación La tasa de muerte fue menor a las 36 sem EC en grupo CPAP vs surfactante (24-25/6) 23 % vs 31%. En contraste esto no sucedió en RN entre 26-27/6

Objetivo Determinar en RN con DR si el uso de NIPPV comparado con CPAP disminuye la necesidad de VMI El soporte respiratorio con NCPAP en RNP con DR es una estrategia utilizada que disminuye la necesidad de VMI Sin embargo hay 25-50 % de falla en pctes con CPAP, lo cual ha animado al uso de NIPPV

MÉTODO Ensayo clínico en un sólo centro, entre agosto 2007-Septiembre 2009 RNP entre 26-33/6 y con evidencia de DR (200) Criterios de exclusión: malformaciones mayores, inestabilidad HD, intubación al ingreso a UCIN, consentimiento rechazado o no disponibilidad de ventilador

Se randomizó a los ptes al ingreso a UCIN, asignándose al grupo de NCPAP o NIVVP, según lo escrito en un sobre previamente preparado NIPPV : FR 20-30 PIM 15-20 PEEP 4-6 TI 0,4-0,5 8-10 Lts/m CPAP: P 5-6 Flujo de 8-10 lts/min

Surfactante 1. Ptes en VMI 2. VMNI : FIO2 >0,5 para sat 88-92% Recibieron 2º dosis si FIO2 >0,4 A las 72 hrs fueron extubados y pasaban a CPAP o NIPPV NIPPV a las 72 hrs pasaban a CPAP y luego cánula nasal CPAP cánula nasal Metilxantinas en todos los niños

1. Reducción en necesidad de VMI a las 72 hrs en el grupo de NIPPV vs CPAP. 25 % VS 34 % (no significativa) 2. En total 59 RN en VMNI fallaron a las 72 hrs y 27 (47,5%) lo hicieron en las 1º 24 hrs 3. No hay diferencias en incidencia de DBP

Conclusiones NIVVP es segura y puede tener efectos beneficiosos vs CPAP especialmente en RNP >1000 grs Se necesitan más estudios multicéntricos para evaluar NIPPV /CPAP como 1º intervención o INSURE y si esto afecta DBP a largo plazo

Novedades Necesidad de desarrollar un método rápido, de fácil acceso y no invasivo que permita dg madurez pulmonar, para tto temprano con surfactante

Método Los aspirados gástricos fueron tomados en 2 períodos : 1. En 1º estudio se tomaron 188 muestras a RNP <32 sem en 13 unidades neonatales 2. Se tomaron 70 muestras a RNP <30 semanas en 5 unidades neonatales Muestras fueron obtenidas por sonda oro o nasogástrica durante 1º 45 min de nacidos Se descartaron aquellas que tenían sangre, pus o meconio

Resultados Fueron analizados por ME Estudio 1 El punto de corte fue de 2000 ul En DR moderado y grave, el conteo de CL tuvo sensibilidad de 73%, especificidad 70%, VPP 70% y VPN 71 % En estudio 2: Valor de corte de 8000 ul Sensibilidad 75%, especificidad 72%, VPP 58 Y VPN 85

CONCLUSIÓN El conteo de cuerpos lamelares en aspirado gástrico es promisorio para predecir el SDR en lactantes <30 semanas.

Becada única de Pediatría Dra. María Paz Cubillos Becada de Pediatría 2011 MANEJO RESPIRATORIO DE EMH