Catálogo de artículos de venta libre (OTC)

2015 Catálogo de artículos de venta libre (OTC) Obtenga los artículos de OTC que necesita. Planes de Medicare Advantage Y0070_NA026552_WCM_OTC_SPA_FINAL_01 CMS Accepted 07162014 WellCare 2014 NA_06_14_WC NA5OTCCAT60343S

Los beneficios de WellCare aumentan. Qué es el beneficio de OTC de WellCare? Sencillamente, le entregamos un monto mensual en dólares y usted lo gasta en algunos de los artículos de venta libre (OTC) que usa todos los días. Es así de fácil. El beneficio de OTC es parte de su plan de salud. Cada mes usted puede obtener medicamentos de marca o genéricos de OTC y productos como vendas, analgésicos, medicamentos para el resfrío, pasta dental, vitaminas y mucho más. Además, usted tiene varias maneras de obtener sus artículos. Usted puede usar este catálogo, luego hacer un pedido por Internet o por teléfono y le enviaremos los artículos directamente a su puerta. O si usted prefiere, puede comprar los artículos seleccionados en cualquier tienda de venta minorista y le reembolsaremos. Cada plan ofrece diferentes montos de beneficio de OTC. Consulte su Evidencia de Cobertura o su Resumen de Beneficios para saber cuál es el monto de beneficio específico para su plan. Recuerde que el beneficio y los artículos son solo para su uso. Utilice su beneficio cada mes. No se transfiere al mes siguiente. Cómo utilizo mi beneficio de OTC? Hay varias maneras de obtener sus artículos. Independientemente de cómo los pida, se los enviaremos directamente a su puerta. Es así de fácil. Espere de 7 a 10 días para recibir su pedido. Busque los artículos que desee en este catálogo, luego: 1. Llámenos. Para hacer su pedido, busque el número de Servicio al Cliente correspondiente a su estado/plan en la parte posterior de este catálogo. 2. Pedido por Internet Visítenos en www.wellcare.com/medicare. Inicie una sesión con su nombre de usuario y su contraseña. Si no los tiene, es muy fácil registrarse. Simplemente siga las instrucciones. Una vez que haya ingresado, haga clic en el vínculo de artículos de OTC (OTC items). Solicite artículos hasta que sumen el monto de su beneficio mensual. 3. Compre sus artículos de OTC y le haremos un reembolso. Visite cualquier tienda de venta minorista y compre artículos de OTC elegibles. Luego envíenos un formulario de reclamación de artículos de OTC y una copia de su recibo detallado. Le reembolsaremos los gastos hasta el monto de su beneficio mensual de OTC. (Usted deberá pagar cualquier monto en exceso). En este catálogo se incluye un formulario en blanco e instrucciones para usarlo. Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC 1 NA5OTCCAT60343S

Qué puedo incluir en mi selección de OTC? Artículos elegibles En las siguientes páginas, usted encontrará una lista de productos. Estos son los artículos que pedir y solicitar que se los enviemos a su domicilio. O si usted prefiere, puede comprar estos y otros artículos en una tienda local y solicitar que le reembolsemos su dinero. Los artículos elegibles incluyen, pero no se limitan a: suplementos de fibra, suministros de primeros auxilios, medicamentos, ungüentos, aerosoles con ingredientes médicos activos que alivian los síntomas, protector solar tópico, artículos de soporte para comodidad como dispositivos ortopédicos para rodillas y productos para la incontinencia de adultos, y productos para el cuidado bucal como hilo dental y cepillos de dientes. Artículos de doble propósito Qué son los artículos de doble propósito? Son medicamentos y productos que pueden ser usados para una condición médica, o para la salud y el bienestar general. Como parte de su beneficio de OTC, usted puede obtener productos de doble propósito si los utiliza para tratar una condición médica específica, y su médico recomienda el producto o medicamento. Hable con su médico antes de comprar artículos de doble propósito. Para su conveniencia, hemos marcado los artículos de doble propósito con una ( ). Los artículos de doble propósito incluyen pero no se limitan a: Minerales y vitaminas Pruebas y monitoreo en el hogar Reemplazo hormonal Productos para bajar de peso En determinadas circunstancias, algunos artículos pueden estar cubiertos por la Parte B o la Parte D. Por ejemplo, las gasas pueden estar cubiertas por la Parte B cuando se usan, según lo indicado, para realizar cambios de vendaje de heridas quirúrgicas. Para su conveniencia, hemos marcado estos artículos con (**). Qué no es elegible? Las siguientes categorías y artículos listados no son elegibles para el beneficio de OTC. Usted no puede hacernos su pedido y si los compra en una tienda, no podremos reembolsarle su dinero. Los artículos no elegibles incluyen pero no se limitan a: Medicamentos alternativos, como productos botánicos, herbales, probióticos y neutracéuticos Artículos para bebés como pañales y fórmula Anticonceptivos como píldoras anticonceptivas y espermicidas Artículos de conveniencia y comodidad, como balanzas, ventiladores y lupas Productos cosméticos, como enjuague bucal, remedios para el mal aliento, desodorantes y productos para blanquear los dientes Productos o suplementos alimenticios Artículos de reemplazo, como baterías para audífonos y contenedores para lentes de contacto 2 Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC

Artículos que usted puede solicitarnos o comprar en una tienda de venta minorista Prefiere productos genéricos de bajo costo o productos de marca conocida? Su beneficio de OTC le permite elegir! Revise la lista de artículos elegibles en las siguientes páginas. Puede hacer su pedido por Internet o llamándonos y proporcionándonos el número de ID de los artículos que desea recibir. Se los enviaremos a su hogar y descontaremos el monto de su beneficio mensual. No puede ver sus artículos? Puede comprar esos y otros artículos en una tienda cercana y obtener un reembolso enviándonos su recibo detallado y el formulario de reclamación de OTC que adjuntamos. 1 2 NOMBRE GENÉRICO LOS ARTÍCULOS DE NUESTRO CATÁLOGO CANT. MON NOMBRE DE MARCA CANT. MON PREVENCIÓN Y TRATAMIEN DE ALERGIAS Alivio para la alergia (Cetirizina) 10 mg, 30 $8 501 Zyrtec 14 $15 Alivio para la alergia (Loratadina) 10 mg, 30 $7 502 Claritin 10 $10 ANALGÉSICOS / ANTIPIRÉTICOS 3 Acetaminofeno 325 mg, Tylenol 325 mg, 100 $3 503 de concentración regular 100 $10 4 Acetaminofeno 500 mg, Tylenol 500 mg, 100 $4 504 de concentración extra 100 $16 5 Aspirina 325 mg, 100 $3 505 Bayer 325 mg, aspirina 100 $8 6 Aspirina 81 mg, masticable 36 $3 Bayer 81 mg, aspirina masticable 7 Aspirina 81 mg, Bayer 81 mg, aspirina EC, 120 $3 507 con cubierta entérica (régimen adulto) 32 $4 8 Aspirina 325 mg, con cubierta entérica 100 $4 508 Ecotrin, 100 $6 ANTIÁCIDOS Y REDUCRES DE ACIDEZ 9 Reductor de acidez (Famotidina) 10 mg, 30 $6 509 Pepcid AC, 30 $ 11 10 Reductor de acidez (Omeprazol) 20 mg 14 $10 510 Prilosec 14 $12 11 Reductor de acidez (Ranitidina) 75 mg, 30 $7 511 Zantac, 30 $15 * = Las cantidades y los medicamentos de marca pueden variar según la disponibilidad. = Artículos de doble propósito ** = Cubierto por la Parte B o la Parte D Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC 3

NOMBRE GENÉRICO CANT. MON # NOMBRE DE MARCA ANTIÁCIDOS Y REDUCRES DE ACIDEZ CANT. MON 12 Antiácidos, 150 $4 512 Tums, 150 $6 13 Efervescente, 36 $4 513 Alka-Seltzer 24 $7 14 Aliviador de gases, de concentración extra 30 $4 514 Gas-X, concentración extra 18 $6 ANTIMICÓTICOS (HONGOS) 15 Miconazol, crema Monistat, crema vaginal 1 $12 515 vaginal de 3 días de 3 días 1 $24 ANTIDIARREICOS Y LAXANTES 16 Supositorios de glicerina Fleet, supositorios para 12 $3 516 para adultos adultos 50 $5 17 Antidiarreicos, Imodium A-D, cápsulas 12 $4 cápsulas sólidas sólidas 18 Líquido antinauseoso 4 oz $6 518 Emetrol 4 oz $9 19 Bisacodilo 5 mg, 25 $4 519 Dulcolax, 25 $7 20 Laxante (Bisacodil) 10 mg, supositorios 12 $5 520 Dulcolax, supositorios 8 $13 21 Alivio estomacal, con sabor 30 $3 521 Pepto Bismol, 30 $5 22 Ablandador de las heces, cápsulas 100 $4 522 Colace, cápsulas de gel 30 $13 ANTIINFLAMARIO 23 Ibuprofeno 200 mg, Advil, cápsulas de gel 20 $5 523 cápsulas de gel líquido líquido 20 $6 24 Ibuprofeno 200 mg, 50 $5 524 Advil, 50 $10 25 Naproxeno sódico 220 mg, cápsulas sólidas 50 $8 525 Aleve, cápsulas sólidas 24 $7 MEDICAMENS PARA LA ARTRITIS 26 Alivio para el dolor de la artritis, 24 $5 Tylenol, artritis 27 Parches calientes/fríos 5 $5 527 Icy Hot, parches 5 $7 4 Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC

167 168 169 170 200 53 54 55 56 174 57 58 59 60 NOMBRE GENÉRICO Ropa interior de protección para adultos, pequeña/mediana Ropa interior de protección para adultos, grande Ropa interior de protección para adultos, extragrande Almohadillas para control de la vejiga para adultos Protectores de cama desechables CANT. MON # NOMBRE DE MARCA ARTÍCULOS PARA EL CONTROL DE LA VEJIGA 20 $18 20 $18 20 $20 28 $9 5 $6 Ropa interior de protección para adultos, pequeña/mediana Ropa interior de protección para adultos, grande Ropa interior de protección para adultos, extragrande Almohadillas para control de la vejiga para adultos Protectores de cama desechables CANT. MON REMEDIOS PARA EL RESFRÍO/LA S/LA GRIPE APAP, congestión de Tylenol, congestión 24 $4 553 los senos nasales de los senos nasales 24 $8 Pastillas para la tos/ Halls, pastillas para la 30 $3 554 garganta tos 25 $3 Alivio para el resfrío/la DayQuil, cápsulas gripe, cápsulas sólidas 16 $5 555 sólidas para uso diurno 16 $8 Alivio para el resfrío/la gripe, líquido para uso 4 oz $5 556 DayQuil, líquido 8 oz $8 diurno Para el resfrío/la gripe, cápsulas sólidas para uso diurno/nocturno Anticongestivos DM, Anticongestivos, Descongestión nasal, aerosol Descongestión nasal PE, 16 $5 674 DayQuil/NyQuil, cápsulas sólidas 32 $16 30 $9 557 Mucinex-DM 20 $15 30 $8 558 Mucinex 20 $15 1 oz $4 559 Afrin, aerosol nasal 1 oz $10 36 $4 Sudafed PE Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC 5

61 62 63 64 NOMBRE GENÉRICO Para el resfrío/la gripe, cápsulas sólidas para uso nocturno Para el resfrío/la gripe, líquido para uso nocturno Solución salina nasal, aerosol Para la irritación de garganta, aerosol CANT. MON # NOMBRE DE MARCA REMEDIOS PARA EL RESFRÍO/LA S/LA GRIPE 16 $5 561 NyQuil, cápsulas sólidas CANT. MON 16 $8 4 oz $5 562 NyQuil, líquido 8 oz $8 1.5 oz $3 563 Ocean, aerosol nasal 1.5 oz $6 6 oz $4 Chloraseptic, aerosol para la irritación de la garganta 65 Tussin DM, jarabe SF 4 oz $4 565 Robitussin DM, jarabe 4 oz $7 66 Tussin, jarabe 4 oz $4 Robitussin, jarabe 67 Vapor Rub 3.53 oz $5 Vicks Vaporub CUIDADO DENTAL Y DE DENTADURAS POSTIZAS 69 Crema adhesiva para dentaduras postizas 2.4 oz $4 569 Fixodent 2.4 oz $5 70 Limpiador para dentaduras postizas 40 $4 570 Efferdent 16 $5 71 Pasta dental con flúor 6 oz $2 571 Colgate 4.6 oz $4 Cepillo de dientes 72 de primera calidad 1 $2 572 Aim, cepillo de dientes 1 $3 para adultos 73 Hilo dental de primera calidad 1 $2 573 Aim, hilo dental 1 $3 75 Pasta dental para dientes sensibles 4 oz $3 Sensodyne 76 Para el alivio del dolor 0.41 0.33 oz $4 576 Anbesol, líquido/gel dental, líquido/gel oz $9 CUIDADO DEL OÍDO 77 Jeringa para oídos 1 $3 Jeringa para oídos 78 Gotas para la cera de los oídos 0.5 oz $6 578 Debrox, gotas para la cera de los oídos 0.5 oz $8 6 Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC

NOMBRE GENÉRICO CANT. MON # CUIDADO DE LOS OJOS NOMBRE DE MARCA CANT. MON 79 Lágrimas artificiales 0.5 oz $4 579 Visine, lágrimas 0.5 oz $7 93 Gotas para el alivio de los ojos rojos 0.5 oz $3 593 Visine, gotas 0.5 oz $6 SUPLEMENS DE FIBRA 94 Gomitas de fibra 60 $9 594 Vitafusion, gomitas Fiber Well 90 $18 95 Fibertab, 90 $9 595 FiberCon, 90 $16 SUMINISTROS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS 96 Cinta adhesiva para Cinta adhesiva para 1 $2 N/ A primeros auxilios** primeros auxilios** 189 1 $8 para el tobillo para el tobillo 191 1 $8 para el codo para el codo 192 1 $8 para la mano para la mano 166 1 $8 para la rodilla para la rodilla 190 1 $8 para la muñeca para la muñeca 97 Toallitas con alcohol** 100 $3 Toallitas con alcohol** 162 Medias antiembólicas, Medias antiembólicas, 1 $13 N/ A extragrandes extragrandes 163 Medias antiembólicas, Medias antiembólicas, 1 $13 N/ A grandes grandes 164 Medias antiembólicas, Medias antiembólicas, 1 $13 N/ A medianas medianas 165 Medias antiembólicas, Medias antiembólicas, 1 $13 N/ A pequeñas pequeñas 98 Vendas deportivas** 1 $2 Vendas deportivas** 99 Vendas, varias 100 $3 599 Band-Aids 100 $7 100 Apósitos para cierre de heridas** 10 $2 N/ A Apósitos para cierre de heridas** Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC 7

101 NOMBRE GENÉRICO Removedor de callos y callosidades CANT. MON # NOMBRE DE MARCA ANT SUMINISTROS MÉDICOS Y DE PRIMEROS AUXILIOS 0.5 oz $4 Dr. Scholl s, removedor de callos y callosidades C. MON 102 Bolitas de algodón 100 $2 Bolitas de algodón 103 Hisopillos de algodón 150 $3 603 Q-Tips, Hisopillos de algodón 170 $4 104 Kit de primeros auxilios 1 $8 Kit de primeros auxilios 105 Termómetro de punta flexible 1 $10 Termómetro de punta flexible 106 Bolsa de hielo 1 $4 Bolsa de hielo 107 Removedor de verrugas, Compound W, 0.5 oz $6 607 líquido removedor de verrugas 1 $8 108 Termómetro digital oral, Termómetro digital oral, 1 $5 60 segundos 60 segundos 109 Vendaje de gasa Vendaje de gasa 1 $2 elástica** elástica** ALIVIO PARA EL DOLOR DE CABEZA 110 Tabletas para el alivio del dolor de cabeza 24 $4 610 Excedrin, migrañas 24 $6 PREPARACIONES HEMORROIDALES Preparation H, ungüento 100 $8 612 Tucks, toallitas medicadas 12 $5 613 Preparation H, supositorios INLERANCIA A LA LACSA 111 Ungüento hemorroidal 2 oz $7 611 112 113 Toallitas para hemorroides Supositorios para el alivio de las hemorroides 2 oz $16 100 $10 12 $7 114 Enzima lactasa 60 $10 614 Lactaid, 32 $10 MEDICAMENS PARA MAREOS 115 Tabletas para mareos 12 $3 615 Dramamine, para mareos 12 $6 8 Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC

NOMBRE GENÉRICO CANT. MON # NOMBRE DE MARCA PEDICULICIDAS (TRATAMIEN PARA PIOJOS) CANT. MON 136 Peine para piojos 1 $3 Peine para piojos 137 138 139 Tratamiento para la pediculosis, champú Rid, champú para 4 oz $10 637 la pediculosis AYUDA PARA DORMIR 4 oz $12 Tabletas para el sueño de uso nocturno (difenhidramina) 24 $4 638 Sominex, 16 $7 Tabletas para ayudar a dormir (doxilamina) 16 $5 639 Unisom, 16 $7 PRODUCS PARA DEJAR DE FUMAR 196 Chicle de nicotina, 2 mg 20 $10 Chicle de nicotina, 2 mg 197 Chicle de nicotina, 4 mg 20 $10 Chicle de nicotina, 4 mg CREMAS Y UNGÜENS TÓPICOS 140 Crema para aliviar la picazón 1 oz $3 640 Benadryl, crema 1 oz $6 141 Clotrimazol al 1%, crema 1 oz $5 641 Lotrimin AF 0.42 oz $10 142 Tratamiento para herpes labial 1 $8 Herpecin 143 Hidrocortisona al 1 %, crema 1 oz $3 Cortaid 144 Crema para frotación muscular 1.25 oz $3 644 Bengay 2 oz $6 145 Vaselina 4 oz $3 645 Vaseline, gel 3.75 oz $5 171 Bloqueador solar SPF 50 4 oz $6 Coppertone, bloqueador solar SPF 50 146 Tolnaftato al 1 %, crema 1.25 oz $5 646 Tinactin, crema 0.5 oz $10 147 Ungüento antibiótico triple, 1 oz 1 oz $4 647 Neosporin, ungüento 0.5 oz $6 Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC 9

NOMBRE GENÉRICO CANT. MON # NOMBRE DE MARCA CANT. MON VITAMINAS Y MINERALES 148 Suplementos vitamínicos Suplementos vitamínicos 100 $8 para adultos para adultos 149 Calcio 600 + Vitamina D 60 $6 649 Caltrate 600 + D, 60 $14 150 Tabletas de calcio 60 $5 Tabletas de calcio 151 Sulfato ferroso (hierro) Sulfato ferroso (hierro) 100 $6 325 mg, 325 mg, 152 Ácido fólico 400 mcg, Ácido fólico 400 mcg, 100 $4 153 Magnesio 250 mg, Magnesio 250 mg, 100 $4 155 Vitamina A 10,000 UI, Vitamina A 10,000 UI, 100 $4 cápsulas sólidas cápsulas sólidas 156 Vitamina B-12 100 $5 Vitamina B-12 157 Complejo de vitamina B 100 $5 Complejo de vitamina B Complejo de vitamina B, Complejo de vitamina B, 158 70 $8 gomita gomita Vitamina C 500 mg, Vitamina C 500 mg, 159 100 $4 193 Vitamina C, gomita 60 $8 Vitamina C, gomita 160 Vitamina E 100 UI, cápsulas sólidas 100 $7 Vitamina E 100 UI, cápsulas sólidas 161 Zinc 50 mg, 100 $5 Zinc 50 mg, 10 Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC

Cómo obtengo un reembolso si compro artículos en una tienda? Todo lo que necesitamos de su parte es un formulario de reclamación de OTC y una copia de su recibo detallado de la tienda donde adquirió los artículos. Debe enviárnoslos dentro de los 90 días a partir de la fecha de su recibo. Para su comodidad, use el formulario en blanco en la página siguiente. Necesita más formularios? Usted puede: Llamar a Servicio al Cliente Hacer copias de este formulario en blanco Descargar el formulario de nuestro sitio web en www.wellcare.com/medicare en la sección Extra Benefits (Beneficios adicionales) Recuerde: Comprar artículos elegibles exclusivamente o su pedido de ese artículo será rechazado. Que no se aceptan recibos escritos a mano. Completar cada sección o su reclamación podría ser rechazada por falta de información. Recibirá el reembolso dentro de los 30 días. Para aprovechar al máximo su beneficio de OTC: 1 Asegúrese de pedir sus artículos cada mes. Si usted omite hacerlo un mes, los beneficios no se transfieren al mes siguiente. 2 Utilice su monto mensual en dólares para abastecerse de una variedad de artículos haciendo pedidos distintos cada mes. 3 Si usted compra sus artículos en una tienda, asegúrese de enviarnos una copia de su recibo detallado y su formulario de reclamación de OTC dentro de los 90 días, para que podamos hacerle un reembolso. Gracias por ser nuestro miembro! Llame a Servicio al Cliente para hacer su pedido de artículos de OTC 11

8/13/2013 Green Pharmacy 33634 Aspirin 325 mg 100 $10.70* 8/13/2013 Green Pharmacy 33634 Daytime Cold Relief 16 oz $10.70* Suma total: $21.40 Costo total del artículo (incluya en el total los impuestos aplicables) *Para calcular la suma total de cada artículo, multiplique su costo por el impuesto del 7 % ($10.00 x.07 = $0.70) y sume los importes ($10.00 + $.70 = $10.70). Muestra de recibo*: Recuerde: Green Pharmacy 123 West Road Tampa, FL 33634 #09396 08/13/13 Aspirin 325 mg. $10.00 Daytime Cold Relief $10.00 Candy $6.00 SUBTAL $26.00 TAX (7%) $1.82 TAL $27.82 Complete el formulario de reclamación al reverso de esta página. Incluya una copia del recibo del/de los articulo(s) adquirido(s). Su recibo debe incluir la fecha de compra y el/los artículo(s) adquirido(s). Debe completar todas las secciones para recibir el reembolso. Los recibos escritos a mano no serán aceptados. Usted puede enviar el formulario de reclamación y el recibo por fax o por correo, pero enviarlo por fax asegura al cliente un servicio más rápido. Envíe por FAX el formulario y su recibo a: WellCare OTC DMR Center al 1-877-849-5068 O Envíe por CORREO el formulario y su recibo a: WellCare OTC DMR Center P.O. Box 31396 Tampa, FL 33631-3396 Para obtener más información o solicitar cómo obtener más formularios de reclamación, por favor comuníquese con Servicio al Cliente llamando a uno de los números sin cargo indicados en su información de beneficios de OTC. Muestra de formulario de reclamación: Fecha de compra Nombre del comerciante Código postal del comerciante (si es una compra por Internet, indique la dirección de URL) Nombre del artículo/ Descripción (si compra varias unidades de un mismo artículo, anote cada unidad en un renglón separado) Tamaño del paquete (por ejemplo: 6 oz, 36 cápsulas/ )

$ $ $ Suma total: $ Formulario de reclamación para artículos de venta libre (OTC) Envíe por FAX el formulario y recibo al 1-877-849-5068 O Envíe por CORREO el formulario y el recibo a WellCare OTC DMR Center P.O. Box 31396 Tampa, FL 33631-3396 Utilice este formulario para recibir un reembolso por los artículos de venta libre elegibles. Por favor envíe un formulario por miembro. Nombre del miembro: ID del miembro: Marque aquí si es una nueva dirección Dirección: Ciudad: Estado: Código postal: Teléfono: ( ) Los recibos deben presentarse dentro de los 90 días a partir de la fecha indicada en el recibo y son procesados dentro de los 30 días siguientes a su recepción. No envíe recibos originales. Fecha de compra Nombre del comerciante Código postal del comerciante (si es una compra por Internet, indique la dirección de URL) Nombre del artículo/ Descripción (si compra varias unidades de un mismo artículo, anote cada unidad en un renglón separado) Tamaño del paquete (por ejemplo: 6 oz, 36 cápsulas/ ) Costo total del artículo (incluya en el total los impuestos aplicables) Al firmar este formulario, confirmo que la solicitud de reembolso corresponde a artículos de venta libre elegibles y que esta suma no está cubierta por ningún otro plan o programa. (Si tiene preguntas con respecto a los artículos elegibles, por favor consulte su información de beneficios de OTC o llame a Servicio al Cliente al número indicado en la parte posterior de su tarjeta de ID de miembro). Firma del miembro: Fecha:

Siempre estamos a solo una llamada de distancia! Si usted está listo para inscribirse o tiene preguntas acerca de la inscripción, llame al 1-877-817-5793, de 8 a.m. a 8 p.m., los 7 días de la semana. Si usted ya es un miembro, llame al número de su estado/plan que se lista a continuación. Arkansas: Connecticut: Florida: Georgia: Illinois: Kentucky: Louisiana: Mississippi: New Jersey: New York: South Carolina: Tennessee: Texas: Todos los planes... 1-800-316-2273 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-635-7047 WellCare Value o Rx (HMO)... 1-866-579-8006 WellCare Access o Liberty (HMO SNP)... 1-866-637-8041 WellCare Advance, Choice, Dividend, Essential, Rx o Value (HMO/HMO-POS)... 1-888-888-9355 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-482-3361 WellCare Value (HMO)... 1-866-334-7730 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-439-1190 WellCare Rx o Value (HMO/HMO-POS)... 1-866-334-6876 WellCare Access (HMO SNP)... 1-877-560-3206 WellCare Value (HMO POS)... 1-877-560-2766 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-530-9488 WellCare Value (HMO)... 1-866-804-5926 Todos los planes... 1-800-316-2273 WellCare Value (HMO)... 1-866-687-8570 Todos los otros planes... 1-866-530-9496 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-482-3363 WellCare Choice o Value (HMO/HMO-POS)... 1-800-278-5155 Todos los planes... 1-800-316-2273 Todos los planes... 1-800-316-2273 WellCare Access (HMO SNP)... 1-866-530-9495 WellCare Dividend o Value (HMO/HMO-POS)... 1-866-687-8878 El horario de atención es de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Entre el 1 de octubre y el 14 de febrero, los representantes están disponibles de lunes a domingo, de 8 a.m. a 8 p.m., o visítenos en cualquier momento en www.wellcare.com/medicare. Línea de asesoramiento atendida por enfermeros(as)...1-800-581-9952 (Las 24 horas, los 7 días de la semana) TTY para todos los anteriores...1-877-247-6272

WellCare (HMO) es una Organización de Medicare Advantage con un contrato de Medicare. La inscripción en WellCare (HMO) depende de la renovación del contrato. La información sobre beneficios proporcionada es un resumen breve y no una descripción completa de los beneficios. Para mas información, comuníquese con el plan. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, la prima y/o los copagos/el coseguro pueden cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Por favor comuníquese con WellCare para detalles. P.O. Box 31389 Tampa, FL 33631-3389 61748