Plan Cal MediConnect GUÍA PARA EL MIEMBRO PARA SUS BENEFICIOS DENTALES CONDADO: SAN DIEGO Bienvenido al programa dental del Plan Care1st Cal MediConnect (Plan de Medicare-Medicaid) proporcionado por el Plan Premier Access! Como miembro del Plan Care1st Cal MediConnect, usted tiene beneficios dentales suplementarios adicionales. www.premierlife.com/calmediconnect H0148_14_014_DEN_SDFinal_SPA Approved
Estimado miembro: Bienvenido al programa dental del Plan Care1st Cal MediConnect proporcionado por el Plan Premier Access! Como miembro del Plan Care1st Cal MediConnect, usted puede recibir beneficios dentales adicionales, conocidos como suplementos. Care1st y Premier Access están uniendo fuerzas para proporcionarle a usted el acceso oportuno y apropiado a servicios dentales sin ningún costo adicional para usted. Esta Guía para el Miembro contiene información sobre su plan de beneficios dentales. Para ver esta guía en el sitio de Internet de Care1st, por favor ingrese en: www.care1st.com/ca/calmediconnect. Por favor, tenga en cuenta que estos documentos no son prueba de cobertura. A fin de tener acceso a los servicios, por favor visite a cualquiera de los proveedores de la red de Denti-Cal. Para encontrar un dentista, por favor llame a Denti-Cal al 1-800-322-6384. Usted también puede ver una lista completa de dentistas disponibles en el sitio de Internet de Denti-Cal en www.denti-cal.ca.gov. En el sitio de Internet, seleccione la pestaña de Beneficiaries (Beneficiarios) en la parte superior de la página, y seleccione el primer enlace Help in locating a Medi-Cal dentist (Ayuda para localizar a un dentista de Medi-Cal). Luego, busque un proveedor, seleccionando el Plan de Beneficios Denti-Cal Medi-Cal Dental Program (Programa Dental de Medi-Cal Denti-Cal). Si usted tiene preguntas o inquietudes, por favor envíenos un mensaje por correo electrónico a CustomerService@premierlife.com o llámenos al 1-855-360-4243, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 6:00 p.m. (hora del pacífico). Para las personas con problemas del oído y del habla, llame a nuestra línea de TDD al 1-877-688-9891. La conexión por correo electrónico también puede encontrarse en nuestro sitio de Internet bajo la opción de Contact Us (Comuníquese con Nosotros). Premier Access está dedicado a proporcionar a los miembros del Plan Care1st Cal MediConnect los beneficios necesarios para lograr y mantener una buena salud oral. Le alentamos a que consulte a su dentista regularmente. Esperamos ansiosos ayudarle a alcanzar sus metas de atención de salud oral. Atentamente, PLAN PREMIER ACCESS 1-855-360-4243 (TDD: 1-877-688-9891) www.premierlife.com 1 P á g i n a
You can get this information for free in other languages. Call 1-855-360-4243. TTY users should call 1-877-688-9891. The call is free. Puede recibir esta información sin cargo en otros idiomas. Llame al 1-855-360-4243. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-688-9891. La llamada es gratuita. Quý vị có thể nhận thông tin này miễn phí bằng các ngôn ngữ khác. Hãy gọi 1-855-360-4243. Người sử dụng TTY nên gọi 1-877-688-9891. Cuộc gọi này được miễn phí. El Plan Médico Care1st es un plan de salud que contrata tanto a Medicare como a Medi-Cal para que proporcionen beneficios de ambos programas a las personas inscritas. Ésta no es una lista completa. La información de los beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese al plan o lea el Manual para el Miembro. Es posible que apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, llame a Servicios al Miembro del Plan Care1st Cal MediConnect, o lea el Manual para el Miembro del Plan Care1st Cal MediConnect. Es posible que los Beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, las redes de farmacias y proveedores y/o los copagos cambien el 1º de enero de cada año. Llame a Servicios al Miembro del Plan Care1st Cal MediConnect al 1-855-905-3825 (TTY: 711), 8:00 a.m. 8:00p.m., los siete días de la semana. La llamada es gratuita. 2 P á g i n a
Índice Preguntas Frecuentes (FAQs) del Miembro. Página 4 Lista de Beneficios.... Páginas 5-9 Lista de Servicios Cubiertos... Páginas 5-8 Limitaciones y Excepciones.... Página 9 Información de Contacto.. Página 10 --------------------- Servicio al Cliente del Plan Premier Access: 1-855-360-4243 Para las personas con problemas del oído (TDD: 1-877-388-9891) 8:00 a.m. 6:00 p.m., lunes a viernes Sitio de Internet: www.premierlife.com/calmediconnect Servicios al Miembro del Plan Care1st Cal MediConnect: 1-855-905-3825 Para las personas con problemas del oído (TTY: 711) 8:00 a.m. 8:00 p.m., los siete días de la semana Sitio de Internet: www.care1st.com/ca/calmediconnect 3 P á g i n a
Preguntas Frecuentes (FAQs) del MIEMBRO o o o Qué beneficios dentales hay disponibles? Como parte del Plan Care1st Cal MediConnect, usted puede recibir servicios dentales adicionales, que no están cubiertos a través de Medi-Cal Dental. Para la lista de beneficios disponibles, por favor vea su Lista de Beneficios, a partir de la siguiente página de esta guía. Usted también puede encontrar esta guía en la Internet en: www.premierlife.com/calmediconnect. Cuáles son algunos ejemplos de servicios cubiertos*? o Coronas o Conductos radiculares (endodoncias) o Dentaduras postizas parciales o Puentes *Usted debe hablar sobre todas las opciones de tratamiento con su Dentista, antes de que se presten los servicios. A dónde puedo ir para recibir estos beneficios dentales? Usted puede consultar a cualquier proveedor de la red de Denti-Cal. Para encontrar un dentista, por favor llame a Denti-Cal al 1-800-322-6384. Usted también puede ver una lista completa de dentistas disponibles en el sitio de Internet de Denti-Cal en www.denti-cal.ca.gov. En el sitio de Internet, seleccione la pestaña de Beneficiaries (Beneficiarios) en la parte superior de la página, y seleccione el primer enlace Help in locating a Medi-Cal dentist (Ayuda para localizar a un dentista de Medi-Cal). Luego, busque un proveedor, seleccionando el Plan de Beneficios Denti-Cal Medi-Cal Dental Program (Programa Dental de Medi-Cal Denti-Cal). o Tengo que pagar por estos servicios? La mayoría de los servicios se le proporcionan a usted, sin costo alguno. Si usted elige mejorar el material, entonces se le requerirá que pague los costos adicionales de laboratorio. Por favor, vea su Lista de Beneficios, a partir de la siguiente página. Todos los beneficios con un asterisco (*) son aquéllos que se consideran una mejora. Antes de aceptar cualquier cargo y cobro, debe comunicarse al servicio al cliente del Plan Premier Access al 1-855-360-4243 (TDD: 1-877-388-9891), 8:00 a.m. 6:00 p.m., de lunes a viernes. o Qué necesito mostrarle a mi dentista para saber que soy elegible? Muéstrele a su dentista su Tarjeta de Identificación del Plan Care1st Cal MediConnect, y hágale saber que usted es miembro de Premier Access Dental. Su Tarjeta de Identificación no indicará al Plan Premier Access; sin embargo, pueden llamar al 1-855-360-4243 si tienen preguntas sobre su elegibilidad. 4 P á g i n a
Lista de Beneficios El programa dental del Plan Care1st Cal MediConnect proporcionado por el Plan Premier Access A partir de la siguiente página se encuentra la lista de los servicios disponibles a usted bajo su Plan Care1st Cal MediConnect. La mayoría de los servicios se proporcionan sin costo alguno para usted como el miembro. Por favor, tenga en cuenta que hay guías en la página 8 que indican las situaciones en las que usted sería responsable de algún pago. La mayoría de los servicios dentales cubiertos requieren una autorización previa, a fin de que su proveedor preste los servicios. Todas las guías de procesamiento de procedimientos seguirán las guías de Denti-Cal enumeradas en el Manual para el Proveedor. La elegibilidad se determina por Care1st y su inscripción en el Programa de Cal MediConnect. Para todas las preguntas con respecto a la inscripción y elegibilidad, por favor comuníquese a Servicios al Miembro del Plan Care1st Cal MediConnect al (855) 905-3825 (TTY: 711). Se tiene que determinar que todos los servicios dentales cubiertos son beneficios necesarios desde el punto de vista médico, consistentes con las normas del ejercicio dental reconocidas profesionalmente. Los servicios dentales cubiertos bajo el Programa de Cal MediConnect son servicios opcionales que el plan médico incluye como beneficios adicionales. Puesto que estos servicios de Opción del Plan de Atención (Care Plan Option CPO) no son parte de los beneficios cubiertos de Medi-Cal hoy en día, estos servicios no están sujetos a los procesos de reclamos y apelaciones de Medi-Cal (u otros pertinentes). Usted no recibirá una Tarjeta de Identificación dental por separado para utilizar estos servicios. Su Tarjeta de Identificación del Plan Care1st Cal MediConnect se utilizará para ayudar a verificar su elegibilidad. 5 P á g i n a
Código Descripción Coseguro de CDT Diagnósticos D0140 Evaluación oral limitada $0 D0180 Evaluación periodontal completa $0 D0240 Intraoral, placa oclusal $0 D0273 Radiografías de mordida (Bitewings), 3 placas $0 Preventivos D1310 Consejos alimenticios para el control de enfermedades dentales $0 D1320 Consejos sobre el tabaco, para el control/prevención de enfermedades $0 orales D1330 Instrucción de higiene oral $0 Restaurativos D2720 D2721 Corona, resina con un metal de alta nobleza Corona, resina con una base predominantemente de metal $0* $0 D2722 Corona, resina con un metal noble $0* D2750 Corona, porcelana fundida a un metal de alta nobleza $0* D2751 Corona, porcelana fundida a una base predominantemente de metal $0 D2752 Corona, porcelana fundida a un metal noble $0* D2790 Corona, molde completo de un metal de alta nobleza $0* D2791 Corona, molde completo de una base predominantemente de metal $0 D2792 Corona, molde completo de un metal noble $0* D2933 Corona prefabricada de acero inoxidable con una ventana de resina $0 D2950 Cimiento del núcleo, incluyendo cualesquier pernos $0 D2951 Retención de pernos, por diente, además de la restauración $0 D2953 Cada poste adicional fabricado indirectamente, mismo diente $0* Endodónticos D3110 Revestimiento de pulpa, directo (excluyendo la restauración final) $0 D3120 Revestimiento de pulpa, indirecto (excluyendo la restauración final) $0 D3320 Bicúspide (excluyendo la restauración final) $0 D3330 Molar (excluyendo la restauración final) $0 D3331 Tratamiento de la obstrucción del conducto radicular; no quirúrgico $0 D3332 Terapia endodóntica incompleta, inoperable $0 D3347 Nuevo tratamiento de terapia previa de conducto radicular, bicúspide $0 D3348 Nuevo tratamiento de terapia previa de conducto radicular, molar $0 D3410 Apicectomía/cirugía periradicular; anterior $0 D3421 Apicectomía/cirugía periradicular, bicúspide $0 D3425 Apicectomía/cirugía periradicular, molar $0 D3426 Apicectomía/cirugía periradicular, cada conducto radicular adicional $0 Periodónticos D4341 Graduación (scaling) periodontal y desbaste radicular, 4+ dientes/por $0 cuadrante. D4342 Graduación (scaling) periodontal y desbaste radicular, 1-3 dientes/por $0 cuadrante. D4355 Desbridamiento de toda la boca (remueve acumulación de sarro alrededor de los $0 dientes, por debajo de las encías) D4381 Administración localizada de agentes antimicrobianos/por diente $0 D4910 Mantenimiento periodontal $0 D4999 Procedimiento periodontal no especificado, por informe $0 Prótesis Dentales Removibles (Dentaduras postizas) 6 P á g i n a
D5211 Dentadura postiza maxilar parcial (superior), con base de resina $0 D5212 Dentadura postiza mandibular parcial (inferior), con base de resina $0 D5213 Dentadura postiza maxilar parcial (superior), estructura de molde de metal/base de $0 resina D5214 Dentadura postiza mandibular parcial (inferior), estructura de molde de $0 metal/base de resina D5421 Ajustar dentadura postiza parcial, maxilar (superior) $0 D5422 Ajustar dentadura postiza parcial, mandibular (inferior) $0 D5640 Reemplazar diente roto, por diente $0 D5650 Agregar diente a una dentadura postiza parcial existente $0 D5660 Agregar sujetador a dentadura postiza parcial existente $0 D5740 Revestir dentadura postiza maxilar parcial (superior), en consultorio $0 D5741 Revestir dentadura postiza mandibular parcial, lista de verificación $0 Prótesis Dentales Fijas (Puentes) D6240 Puente, porcelana fundida a un metal de alta nobleza $0** D6241 Puente, porcelana fundida a una base predominantemente de metal $0* D6242 Puente, porcelana fundida a un metal noble $0** D6750 Corona, porcelana fundida a un metal de alta nobleza $0** D6751 Corona, porcelana fundida a una base predominantemente de metal $0* D6752 Corona, porcelana fundida a un metal noble $0** Extracciones y Cirugía Oral D7310 Alveoloplastia (alisamiento del saliente de la mandíbula) con extracciones, $0 4+ dientes, por cuadrante D7311 Alveoloplastia con extracciones, 1-3 dientes, por cuadrante $0 D7320 Alveoloplastia sin extracciones, 4+ dientes, por cuadrante $0 D7321 Alveoloplastia sin extracciones, 1-3 dientes, por cuadrante $0 D7910 Sutura de recientes pequeñas heridas de un máximo de 5cm $0 Servicios Generales Adicionales D9310 Consultas, distintas a solicitar un dentista $0 7 P á g i n a
*Guías: Si el beneficio cubierto se mejora para incluir un metal noble o de alta nobleza, el proveedor podría cobrarle al miembro el costo adicional de laboratorio del metal mejorado. La porcelana/resina fundida a coronas de metal en las muelas se considera una mejora. Si se proporciona una porcelana/resina fundida a una corona de metal en una muela, el proveedor podría cobrarle al miembro el costo adicional de laboratorio de la porcelana/resina. La porcelana/resina fundida a coronas con una base de metal se considera un beneficio cubierto para los dientes anteriores y bicúspides. Las restauraciones de moldes con una base de metal son beneficios cubiertos para las muelas. No se permiten más de dos (2) cuadrantes de graduación periodontal y desbaste radicular por cita/por día. ** Guías para Puentes y Coronas Colindantes Los puentes fijos sólo se cubren según se describe: Un puente fijo anterior (porcelana fundida a una base predominantemente de metal) está cubierto después de la extracción reciente de un máximo de dos dientes anteriores cuando: > Esos dientes extraídos son los únicos dientes faltantes en el arco (aparte de los terceros molares), y; > Los dientes adjuntos inmediatamente adyacentes al/ a los lugar/es de la extracción tienen una buena prognosis. Los códigos de procedimiento apropiados para un puente fijo anterior son: > D6751: una corona adjunta para uno de los dientes al lado del espacio de la extracción > D6241: el diente reemplazado (puente) > D6751: una corona adjunta para el diente en el lado opuesto del espacio de la extracción. Si se actualiza el puente fijo anterior cubierto para incluir un metal noble o de alta nobleza, el proveedor podría cobrarle al miembro el costo adicional de laboratorio del metal mejorado. 8 P á g i n a
Limitaciones: 1. Los exámenes orales se limitan a uno cada seis (6) meses consecutivos. 2. El mantenimiento periodontal se cubre una vez cada seis (6) meses consecutivos. 3. Las coronas y los puentes son beneficios en el mismo diente sólo una vez cada cinco (5) años, y consistentes con las normas del ejercicio dental reconocidas profesionalmente. 4. El reemplazo de dentaduras postizas completas y parciales se cubren una vez por arco cada cinco (5) años, excepto cuando no pueden hacerse funcionales a través del revestimiento o reparación. 5. Los revestimientos de las dentaduras postizas se cubren dos (2) veces al año, y sólo cuando son consistentes con las normas del ejercicio dental reconocidas profesionalmente. Exclusiones: 1. Cualquier procedimiento que no se enumere específicamente como un beneficio cubierto. 2. El reemplazo de prótesis o aparatos perdidos o robados, incluyendo coronas, puentes, dentaduras postizas parciales y completas. 3. Cualquier tratamiento solicitado, o aparato hecho, que no sea necesario para el mantenimiento o mejora de la salud dental, o que sea para fines cosméticos, a menos que se cubra de otra forma como un beneficio. 4. El tratamiento ortodóntico. 5. Los procedimientos que se consideran experimentales, el tratamiento que involucre implantes o los regímenes farmacológicos. 6. La cirugía oral que requiere el asentamiento de fracturas o dislocaciones de huesos. 7. La hospitalización. 8. La anestesia general, analgesia, sedación intravenosa/intramuscular o los servicios de un anestesiólogo. 9. El tratamiento comenzó antes de que el miembro fuera elegible, o después de que el miembro ya no era elegible. 10. Los procedimientos que se determina que no son necesarios desde el punto de vista dental, consistentes con las normas del ejercicio dental reconocidas profesionalmente. 11. Los aparatos necesarios para aumentar las dimensiones verticales o restaurar la oclusión. 12. Los procedimientos, aparatos o restauraciones para corregir un problema dental congénito, del desarrollo o inducido medicamente, incluyendo, pero no limitándose a: miofuncional (por ejemplo terapia del habla), mioesquelético o disfunciones de la articulación temporomandibular (por ejemplo ajustes/correcciones al hueso facial). 13. El tratamiento de malignidades, quistes o neoplasmas. 14. Cualquier servicio prestado fuera del consultorio dental asignado, a menos que el Plan Access Dental lo autorice expresamente. 9 P á g i n a
Información de Contacto Servicio al Cliente del Plan Premier Access: 1-855-360-4243 Para las personas con problemas del oído (TDD: 1-877-388-9891) 8:00 a.m. 6:00 p.m., de lunes a viernes Sitio de Internet: www.premierlife.com/calmediconnect Correo electrónico: CustomerService@premierlife.com Servicios al Miembro del Plan Care1st Cal MediConnect: 1-855-905-3825 Para las personas con problemas del oído (TTY: 711) 8:00 a.m. 8:00 p.m., los siete días de la semana Sitio de Internet: www.care1st.com/ca/calmediconnect 1 0 P á g i n a