MENINGOENCEFALITIS AGUDA BACTERIANA Curso de Posgrado de Medicina Intensiva. Semestre sepsis. Prof Adj. Dr. Pedro Grille Asist. M. Intensiva Dra. Antonella Gomez
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA Comunitaria Adulto Inmunocompetente
Definición La meningitis aguda bacteriana (MAB) es una infección aguda supurada de las meninges y el espacio subaracnoideo. Proceso inflamatorio mediado por el organismo causal y la respuesta del huésped. Involucra las meninges, el espacio subaracnoideo, el parénquima encefálico, y las arterias y venas cerebrales. Meningoencefalitis Emergencia infectológica
Morbimortalidad Mortalidad del 30 % Morbilidad por dejar secuelas 30-50% Sensoriales (auditivas y visuales) Cognitivas / comportamiento Epilepsia Déficits motores
Etiología Edad y factores de riesgo Los microorganismos mas frecuentes 80% adulto Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis y Haemophilus influenzae En los extremos de la vida <1, >50 y en situaciones de inmunocompromiso (IRC, desnutrición, OH, neoplasia, corticoides) se suman otros como Listeria monocytogenes y bacterias Gram negativas de origen entérico. Staphylococcus aureus: TECa, MAB postq, DV, pensar en focos a distancia EI, otitis.
Etiología S. pneumoniae 47-51% N. menigitidis 25-37% H. influenzae 1-3% BGN 1-10% S. aureus 5-15% L. monocytogenes 4-8%
Patogenia bacteriemia Infección bacteriana Infección local de proximidad Contiguidad o continuidad Invasión SNC, meninges, espacio subaracnoideo Replicación bacteriana liberación de componentes bacterianos Liberación de mediadores: TNF, IL 1, 2, 6, 8, PG, TX Inlfamación del espacio subaracnoideo Aumento de la permeabilidad BHE Aumento de resistencia flujo LCR Vasculitis Cerebralinfarto Edema vasogénico Edema intersticial Edema citotoxico HEC, PPC
Manifestaciones clínicas MANIFESTACIÓN FRECUENCIA CEFALEA >= 90% FIEBRE >=90% MENIGISMO >=85% ALT. CONCIENCIA >80% VOMITOS 35% CONVULSIONES 30% FOCO NEUROLOGICO 10-33% EDEMA DE PAPILA <5% TRIADA: FIEBRE, RIGIDEZ DE NUCA, ALT CONCIENCIA AL MENOS 1 : FIEBRE, RIGIDEZ DE NUCA, ALT CONCIENCIA, CEFALEA 40-75% 100% COMA 14%
Factores de mal pronóstico -Factores de mal pronóstico: - Edad ( 60 años) - GCS ingreso (<= 9) - Gravedad al ingreso: score APACHE o SAPS II (> 30) - Hipotensión arterial - Plaquetopenia - Neumococo -S. pneumoniae es el germen de mayor gravedad, en gral. da alteraciones del sensorio, convulsiones, deficit focal, -L. monocytogenes: convulsiones, ataxia, nistagmus 2rio romboencefalitis.
Diagnóstico MEAB clínica PL LCR Sd. infeccioso Sd meningeo/hec Depresión de conciencia Tinción de Gram o cultivo de LCR positivo (es el estandar de oro para el diagnóstico) Determinación de antígeno en LCR positive por aglutinación. Hemocultivo positivo asociado a una pleocitosis en LCR mayor a 250 / mm3 (50% neutrófilos). Si el paciente recibió antibióticos previamente, la presencia de una pleocitosis mayor de 250 / mm3 (50% neutrófilos) o un índice glucorraquia / glicemia menor a 0.4 tambien puede ser utilizado como criterio diagnóstico
Contraindicaciones PL TP<20%, plaquetas <20000. Elementos de HEC debería realizarse una TC antes de PL, no retasar el tratamiento ATB. -Inmunodepresión: VIH-SIDA, inmunosupresores, trasplante - Antecedentes de lesión del SNC: infección, stroke, neuroq. - Papiledema. - Déficit neurológico focal -convulsiones - Alteración del nivel de conciencia (moderada severa)
Características citoquímicas del LCR Luego del tratamiento ATB el lactato y glucorraquia mejoran en 48 hs Las proteinas y el recuento celular están alterados hasta los 7-10 dias
Diagnóstico etiológico Tinción de Gram Con ATB 20% menor de rendimiento, correlaciona con cantidad de bacterias en el LCR. Streptococcus pneumoniae diplococo gram + Haemophilusinfluenzae coco bacilo gram + Neisseria meningitidis diplococo gram Listeria monocytogenes bacilo o coco-bacilo Gram + Staphylococcus aureus coco Gram positivo Bacilos gram-negativos
Diagnóstico etiológico Cultivo del LCR confirma el diagnóstico etiológico de la meningitis con el estudio de sensibilidad antimicrobiana asociada a él. Detección de antígenos bacterianos en LCR Los test de aglutinación del latex para antigénicos bacterianos están disponibles para detectar S.pneumoniae, H.influenzae grupo b, N.meningitidis, E.coli y S.agalactiae.. (baja sensibilidad) PCR del LCR HC 50%
Diagnóstico etiológico Lactato LCR Buen predictor para diferenciar entre MEAS bacterianas y virales. En los pacientes que recibieron tratamiento con antibióticos lactato en LCR tenía una menor sensibilidad (49%vs98%)
Diagnóstico- TC Tomografía de cráneo Detección de efecto de masa (previo a PL) Diagnóstico de complicaciones. Diagnóstico de foco oto-mast-sinusal asociado
Tratamiento Sostén de los sistemas fisiológicos mayores Tratamiento antibiótico Tratamiento adyuvante a la antibioticoterapia Tratamiento del foco infeccioso (en los casos que sea posible) Profilaxis y tratamiento de las complicaciones
Tratamiento-sostén
Tratamiento principios básicos EMERGENCIA INFECTOLÓGICA inicio de un tratamiento tardío conlleva un aumento significativo de la mortalida La antibioticoterapia empírica, dentro de los 30-60 minutos de hecho el diagnóstico. Seleccionar antibióticos bactericidas, por vía parenteral, altas dosis que adquieran concentraciones terapéuticas en LCR Obtener todas las muestras necesarias para buscar el germen causal. Aislamiento respiratorio si se sospecha N. meningitidis o H. influenzae (hasta las 24 horas después de iniciado el tratamiento) Puede requerir CTI >60 años, Alteración del estado de conciencia. Papiledema o edema TC DOM
Tratamiento ATB empírico Guiado por edad factores predisponentes tinción de gram situación local de resistencia microbiana ** realizar HC si decide posponer PL. Neumococo, N. Menigitidis, H. Influenza BGN // L monocitogenes, 16-50 años ceftriaxona CRO 2 gr iv c/ 12 hs 16-50 años y sospechamos resistencia alta del neumococo a CEF3 >50 años o Entre 16-50 años con factores de riesgo para listeria Cetriaxona mas vancomicina± rifampicina Cefrtiaxona + ampicilina CRO 2 gr iv c/ 12 hs Vancomicina 30-60 mg k dia Rifampicina 600 mg dia CRO 2 gr iv cada 8 hs Ampiclina 2 gr iv c/4 hs
Tratamiento ATB dirigído Neumococo CIM ug/ml ATB alternativa Penicilina si CIM <0,06 Penicilina 0,1-1 Ceftriaxona <= 0,5 Penicilina >=2 Ceftriaxona >=1 Peniclina Ceftriaxona Cefrtiaxona ** + vancomicina***+ rifampicina Ceftriaxona MEM, cefepime, moxifloxacina* Moxifloxacina * * Poca experiencia, buena penetración en LCR ** Cefalosporina de 3ª G + vancomicina son sinérgicas frente a S. pneumoniae, aunque la CIM de la cepa, a la cefalosporina, sea alta. La asociación es necesaria pues en algunos casos los niveles alcanzados por vancomicina en el LCR no son adecuados ***pensar en agragar vancomicina en inmodeprimidos, uso de Betalactamicos 3 meses previos, u oriundos de regiones con neumo resist.
Tratamiento ATB dirigído Patógeno Cim (ug/ml) ATB alternativa N. meningitidis Penicilina <0.1 Penicilina memcefriaxona, moxi. Penicilina >0.1 ceftriaxona MEM, moxi. L. monocytogenes Ampicilina + gentamicina* H. influenza Betalactamasa negativo Ampicilina TMT SMX Ceftriaxona, moxi. Betalactamasa positivo Cefrtiaxona Cefepime, moxi. *Ampicilina (o penicilina G) + gentamicina son sinérgicas frente a Listeria monocytogenes, valorar funcion renal
Tratamiento ATB dirigído Staphylococo aereus Meticilino sensible Meticilino resistente Vancomicina resistente CIM > 2 ATB oxacilina vancomicina linezolid Alternativa Vanco, linezolid, rifampicina*, daptomicina TMT.SMX**, linezolid***, rifampicina, daptomicna Daptomicna Rifampicina Rifampicina no en monoterapia ** TMT-SMX 10-20 mg k dia cada 6 hs *** Linezolid 600 mg iv dia en 2 veces. **** vancomicina seguir por vancocinemia 15-20/20-25 ug ml
Tratamiento duración microorganismo Dias de tratamiento neumococo 10-14 dias N. meningitidis 7 dias H. Influenza 7-10 dias L. monocytogenes 21 dias S. Aereus 14-21 dias Streptococo B 14-21 dias
Tratamiento- dexametasona. Disminuiría respuesta inflamatoria luego de la lisis bacteriana causada por el ATB. Podría esto disminuir la secuelas neurológicas Su uso sigue siendo controvertido, pero se recomienda por por el posible beneficio y ausencia de efectos adversos. Revision de cochrane metanalisis 2013 Corticosteroids for acute bacterial meningitis. (Review) Brouwer, M.C., McIntyre, P., Prasad, K., van de Beek, D. Corticoides disminuyen mortalidad en MEAS neumococo Reducen secuelas neurológicas y auditivas. Recomendación grado A comenzar corticoides antes o simultaneo al ATB Recomendación grado C hasta 4 horas de comenzado el ATB (en caso de Vancomicina que sea a altas dosis y agregar Rifampicina que su pasaje al LCR no se altera. Dexametasona 8 mg iv cada 6 por 4 dias.
Tratamiento de convulsiones No se duda en el tratamiento de las convulsiones con DFH Controvertida es la profilaxis, se recomienda en pacientes con GSC <8 debido a la falta de valoración clínica.
No mejoría luego de 48 hs Dosificación del ATB inadecuada. presión intracraneal por edema cerebral o hidrocefalia obstructiva Complicaciones vasculares (arteritis o trombosis de senos venosos) diagnósticos diferenciales, absceso. EME (por ejemplo, el estado no convulsivo) complicaciones metabólicas (por ejemplo SIADH, CPS) persistencia de la fuente de la infección primaria (por ejemplo, neumonía, endocarditis, mastoiditis o la otitis) PL TC RM EEG DTC tratamiento especifico de la complicación
Complicaciones.
Quimioprofilaxis Casos de meningitis meningocóccica. Contacto:aquellas personas que conviven con el enfermo, hayan pernoctado en los últimos 10 días previo al inicio de la enfermedad Personal de salud que ha tenido contacto muy estrecho con el paciente (maniobras invasivas como manejo de la vía aérea). Rifamipicina Ciprofloxacina Ceftriaxona 600 mg dia vo por 4 dias 500 mg vo dia monodosis 250 mg im monodosis (embarazadas)
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