MINISTERIO DE SALUD HOSPITAL CAYETANO HEREDIA MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LA OFICINA DE SEGUROS APROBADO POR: R.D.Nº 569-2009-SA-HNCH/DG FECHA DE APROBACIÓN: 02-12-2008 1
INDICE CAPITULO I: OBJETIVO Y ALCANCE DEL MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES 3 CAPITULO II: BASE LEGAL 4 CAPITULO III: CRITERIOS DE DISEÑO 5 CAPITULO IV: ESTRUCTURA ORGÁNICA Y ORGANIGRAMA ESTRUCTURAL Y FUNCIONAL 6 CAPITULO V: CUADRO ORGÁNICO DE CARGOS 8 CAPITULO VI: DESCRIPCIÓN DE FUNCIONES DE LOS CARGOS 9 2
CAPITULO I OBJETIVO Y ALCANCE DEL MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES DE LA OFICINA DE SEGUROS El presente Manual de Organización y Funciones (MOF) es un documento técnico normativo de gestión institucional que tiene como objetivos describir y establecer la función básica, las funciones específicas, los requisitos y las relaciones de autoridad, dependencia y coordinación de los cargos o puestos de trabajo establecidos Además, el Manual de Organización y Funciones de la Oficina de Seguros le permite: Ayudar a la simplificación administrativa, proporcionando información sobre las funciones que les corresponde desempeñar al personal, al ocupar los cargos o puestos de trabajo, que constituyen acciones de una etapa o paso en el flujo de procedimientos. Facilitar el proceso de inducción y adiestramiento del personal nuevo y de orientación al personal en servicio, permitiéndoles conocer con claridad las funciones y responsabilidades del cargo o puesto de trabajo al que han sido asignados. El cumplimiento del Manual de Organización y Funciones comprende a todo el personal que labora en la Oficina de Seguros el cual contribuye a lograr que se cumplan las funciones asignadas a este órgano que están establecidos en el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Cayetano Heredia. 3
CAPITULO II BASE LEGAL Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo Nº 013-2002 SA. que aprueba el Reglamento de la Ley Nº 27657- Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo Nº 002-2004-SA Aprueban modificación de Anexo del D.S. Nº 003-2002- SA, que estableció exclusiones de los planes de beneficio del SIS. Resolución Ministerial N 1756-2002-SA/DM, Dejar s in efecto la R.M. Nº 1239-2002- SA/DM,(24/7/2002), aprobar las tarifas que el SIS pagara a los establecimientos prestadores de servicios de salud por las prestaciones brindadas a sus beneficiarios, cuyo detalle se consigna en el anexo 1: tarifa por afiliación y tarifas por prestación. Resolución Ministerial Nº 216-2007/MINSA que aprueba el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Cayetano Heredia. Resolución Ministerial Nº 235-2008-MINSA que aprueba el Cuadro para la Asignación del Personal del Hospital Cayetano Heredia. Resolución Ministerial Nº 603-2006/MINSA que aprueba la Directiva N 007-MINSA / OGPP- V.02 Directiva para la Formulación de Documentos Técnicos Normativos de Gestión Institucional. Resolución Jefatural N 071-2003-SIS Aprueba la Directiva N 006-2003/SIS-J "Norma sobre Nepotismo en el SIS". 4
CAPITULO III CRITERIOS DE DISEÑO 1. Se consideró la unidad orgánica contemplada en el Reglamento de Organización y Funciones del Hospital Cayetano Heredia. 2. Se consideran los cargos establecidos en el Cuadro para Asignación de Personal del Hospital Cayetano Heredia. 3. Se ha aplicado el principio de especialidad para la conformación funcional de las unidades, con la finalidad integrar funciones afines en: Unidad Funcional de Auditoria Médica, encar5gada de evaluar supervisar, recomendar y proponer mejoras en el proceso de atención de los pacientes beneficiarios de los seguros públicos y privados para las prestaciones de salud, aplicando la normatividad vigente y garantizando una adecuada atención especializada al asegurado. Es responsable del subproceso de la Auditoria Médica No Tarifados en tres líneas de acción: - Auditoria Concurrente, proceso de Auditoria que se realiza en los servicios prestadores de salud, Consulta Externa, Hospitalización y Emergencia, buscando garantizar que el expediente (Historia Clínica) este completa. - Auditoria Electrónica, se realiza a través del sistema informático ARFSIS (reglas de validación) durante la pre digitación y post digitación. Esta área realiza el proceso de levantamiento y subsana las observaciones para el respectivo reembolso de la prestación tarifada - Auditoria de Expedientes No tarifados: Proceso por el cual todos los expedientes son reevaluados por los médicos auditores previo a la solicitud de reembolso. Asimismo brinda asistencia a los profesionales y no profesionales involucrados en la prestación al paciente beneficiario del SIS. Unidad Funcional de Control de la Información, encargada de actividades técnicas administrativas tales como: Información del Seguro Integral de Salud y otros seguros, monitoriza, evalúa, analiza y realiza el proceso automático de datos. Asimismo, realiza el monitoreo y control de calidad de la información (carga de servicio de las unidades prestadoras) y el consolidado del procesamiento del ARFSIS, SIASIS, SESE Y SISSALUD. 5
Unidad Funcional de Control Financiero, encargada de actividades técnicas administrativas tales como: procesos de reembolso, evalúa, analiza y realiza seguimiento de los trámites administrativos del requerimiento para la autorización respectiva de la prestación no tarifada (SISSALUD, SOAT, Alto Costo, Caso Especial, Sepelios, Hemodiálisis, procedimientos, medicamentos e insumos No tarifados) por las diferentes condiciones de ingreso del paciente: Consulta Externa, Hospitalización y Emergencia. 4. Se han establecido claramente las competencias y responsabilidades de cada órgano y/o unidades orgánicas y de los cargos o puestos de trabajo con la finalidad de evaluar en forma efectiva la calidad de desempeño y el grado de cumplimiento de funciones. 6
CAPITULO IV ESTRUCTURA ORGÁNICA DIRECCION GENERAL OFICINA DE SEGUROS ESTRUCTURA FUNCIONAL OFICINA DE SEGUROS Unidad Funcional de Auditoria Médica Unidad Funcional de Control de la Información Unidad Funcional de Control Financiero 7
CAPITULO V CUADRO ORGANICO DE CARGOS 8
CAPITULO VI DESCRIPCION DE FUNCIONES DE LOS CARGOS Manual de Organización y Funciones Pág. 9 de 22 Versión: 1.0 ORGANO / UNIDAD ORGANICA: OFICINA DE SEGUROS CARGO CLASIFICADO: DIRECTOR DE SISTEMA ADMINISTRATIVO I Nº DE Nº DE CAP CARGOS CODIGO DEL CARGO CLASIFICADO: D3-05-295-1 1 259 1. FUNCION BASICA Dirigir, supervisar y evaluar las actividades técnicas y administrativas para garantizar el cumplimiento adecuado de los procesos y procedimientos de seguros, en el ámbito del Hospital Nacional Cayetano Heredia. 2. RELACIONES DEL CARGO Relaciones internas: Depende directamente y reporta el cumplimiento de sus funciones al Director de Programa sectorial II (Director General) del Hospital Cayetano Heredia. Tiene mando directo sobre los siguientes cargos: Médico II, Asistente Administrativo I, Técnico Administrativo III, Técnico Administrativo II, y Técnico Administrativo I, asignados a la Oficina de Seguros. Relación de coordinación con los Órganos y Unidades Orgánicas del Hospital. Relaciones externas: Con la Oficina de SIS Central. Con el Ministerio de Salud (MINSA). Con DISA V Lima Ciudad. Con Entidades Públicas y Privadas. Con la Policía Nacional del Perú. 3. ATRIBUCIONES DEL CARGO 3.1 Representa por delegación al Director General del Hospital en eventos sectoriales e intersectoriales relativos a Seguros. 3.2 Coordina la aplicación de las Normas y Directivas vigentes en el campo de su competencia. 3.3 Autoriza la ejecución de acciones técnicas relacionadas a los procesos de Seguros Públicos y Privados. 3.4 Convoca la ejecución de reuniones técnicas de trabajo relacionadas a los procesos de Seguros con las Unidades Orgánicas del Hospital. 3.5 Supervisa y evalúa las actividades del personal a su cargo. 9
4. FUNCIONES ESPECÍFICAS 4.1. Planificar, organizar y dirigir el proceso prestacional de los pacientes de Seguros Públicos y Privados a fin de garantizar una adecuada cobertura asistencial. 4.2. Cumplir y hacer cumplir la ejecución de la Política Nacional del Seguro Integral de Salud en el ámbito del Hospital. 4.3. Participar en la programación, formulación y ejecución de los planes presupuestales de los fondos del Seguro según la normatividad vigente. 4.4. Identificar y proponer estrategias para mejorar la ejecución de la prestación de atención en seguros. 4.5. Supervisar y evaluar las actividades técnicas y administrativas de Seguros dentro del Hospital Nacional Cayetano Heredia. 4.6. Elaborar informes técnicos sobre las observaciones encontradas durante las auditorias de acuerdo al ámbito de su competencia. 4.7. Diseñar estrategias y herramientas orientadas a mejorar y estandarizar los procesos de seguro en el Hospital Nacional Cayetano Heredia. 4.8. Coordinar la realización de estudios de costos de los procedimientos prestacionales de Seguros Públicos y Privados para la sustentación y aprobación respectiva. 4.9. Elaborar y proponer en coordinación con las unidades funcionales a su cargo el Plan Anual de Actividades de la Oficina de Seguros. 4.10. Monitorear el avance y cumplimiento del Plan Anual de Actividades de la Oficina de Seguros. 4.11. Coordinar y apoyar al órgano correspondiente sobre la evaluación periódica del tarifario SIS (Medicamentos, Insumos y Procedimientos). 4.12. Coordinar con la unidad competente sobre las Referencias y Contrarreferencia de los pacientes asegurados. 4.13. Supervisar la integridad y buen funcionamiento de los equipos, materiales y recursos de los bienes asignados a su área. 4.14. Las demás funciones que le asigne el Jefe de la Oficina. 5. REQUISITOS MINIMOS Educación Mínima Exigible: Título Profesional de Medico-Cirujano o Profesionales afines que incluya estudios de Auditoría. Deseable: Maestría en Salud Pública y/o Gerencia en Servicios de Salud. Diplomatura en Auditoria Medica o Auditorias Financieras Contables, Administración o afines Experiencia Tiempo mínimo de experiencia en el ejercicio de su especialidad: 3 (tres) años Tiempo mínimo de experiencia en dirección, supervisión, organización y conducción de personal: 3 (tres) años. Capacidades, Habilidades y Aptitudes Capacidad de dirección, coordinación, organización y control de los recursos asignados. Capacidad de liderazgo orientado al logro de objetivos institucionales. Capacidad de análisis y síntesis. Capacidad para trabajar en equipo y bajo presión. Capacidad de innovación y aprendizaje. Habilidad para lograr cooperación y motivar al personal. Comunicación efectiva. Actitud crítica y propositiva. Actitud proactiva y con orientación a resultados. Actitud de atención y servicio al usuario interno y externo. ELABORADO P0R REVISADO POR: APROBADO POR: ULTIMA MODIFICACION: VIGENCIA: 10
Manual de Organización y Funciones Pág. 11 de 22 Versión: 1.0 ORGANO / UNIDAD ORGANICA: OFICINA DE SEGUROS CARGO CLASIFICADO: MEDICO II Nº DE CARGOS Nº DE CAP CODIGO DEL CARGO CLASIFICADO: P4-50-525-2 1 260 1. FUNCION BASICA Supervisa y evalúa la correcta ejecución de las operaciones de seguros de conformidad con las directivas vigentes. 2. RELACIONES DEL CARGO Relaciones internas: Depende directamente y reporta el cumplimiento de sus funciones al Director de Sistema Administrativo I (Jefe de Oficina) de la Oficina de Seguros del Hospital Cayetano Heredia. Tiene mando directo sobre los siguientes cargos: Médico II Tiene relación de coordinación con los Órganos Internos y Externos para auditar, evaluar, aprobar la calidad de las atenciones brindadas por nuestra Institución a los pacientes hospitalizados de Seguros para su reconocimiento respectivo. Relaciones externas Con la Oficina de SIS Central (ODSIS) Con el Ministerio de Salud (MINSA) Con otras Instituciones Aseguradoras. Con DISA V Lima Ciudad. Con entidades públicas y privadas 3. ATRIBUCIONES DEL CARGO 3.1. Representar por delegación al Director de Sistema Administrativo I (Jefe de la Oficina), en reuniones técnicas sobre Auditoria Médica. 3.2. Autoriza la ejecución de reuniones técnicas relacionadas al proceso de Auditoria Médica. 3.3. Supervisa la labor del personal a su cargo. 3.4. Controla y supervisa las actividades relacionadas a Auditoria Médica. 3.5. Convoca al personal de otras unidades orgánicas del Hospital para que participen en los procesos de implementación en mejora a fin de disminuir los rechazos. 4. FUNCIONES ESPECÍFICAS 4.1 Coordinar con las Unidades Prestadoras de servicios sobre las normas vigentes de seguros. 4.2 Coordinar la evaluación de la calidad del registro de la atención medica y plantear medidas para el mejoramiento continuo de la calidad de los procesos de seguros. 4.3 Verificar por muestreo las prestaciones otorgadas por los establecimientos prestadores de salud en Seguros en el ámbito del Hospital. 4.4 Coordinar la supervisión médica electrónica de las atenciones realizadas por seguros en el hospital. 4.5 Analizar las prestaciones realizadas del ámbito del Hospital. 4.6 Proponer y elaborar un plan de capacitación orientados en temas relacionados a su competencia. 4.7 Informar oportunamente sobre los resultados obtenidos de la auditoria de las prestaciones. 4.8 Elaborar informes técnicos del área de su competencia 4.9 Brindar a la Oficina de Seguros la información necesaria y oportuna relacionada al proceso de Auditoria Médica. 4.10 Realizar y monitorizar la auditoria concurrente de los formatos de atención e historia clínica de los servicios de hospitalización, consulta externa y emergencia. 4.11 Supervisa y monitoriza las actividades de Auditoria Medica en sus tres líneas de acción: Concurrente, Electrónica y Expediente físico a fin de garantizar la adecuada cobertura prestacional (SIS, SIS Salud, SOAT y otros). 4.12 Supervisa y monitoriza las actividades de Auditoria Medica en relación al levantamiento de observaciones y Expediente físico a fin de garantizar los expedientes completos para solicitar el reembolso respectivo. 4.13 Participar en la elaboración del Plan Anual de la Oficina de Seguros. 4.14 Participar en la elaboración, actualización de documentos técnicos normativos e instrumentos de gestión. 11
4.15 Brindar asistencia técnica a las unidades orgánicas relacionadas a las prestaciones. 4.16 Velar por la seguridad interna en salvaguarda de los documentos, equipos y/o recursos asignados al área de su competencia. 4.17 Las demás funciones que le asigne el Jefe de la Oficina 5 REQUISITOS MINIMOS Educación Título Profesional de Médico Cirujano. Habilitado por el Colegio Profesional. Contar con estudios relacionados a Auditoria Médica. Maestría en Salud Pública y/o Gerencia en Servicios de Salud. Experiencia Experiencia mínima de 03 años en labores administrativas en salud. Experiencia minima de 02 años en el desempeño de su función principal del cargo o funciones similares. Capacidades, Habilidades y Aptitudes Capacidad de dirección, coordinación, organización y control de los recursos asignados Capacidad de liderazgo para el logro de los objetivos institucionales Capacidad para trabajar en equipo y bajo presión. Capacidad de innovación y aprendizaje Actitud crítica y propositiva. Actitud proactiva y con orientación a resultados. Actitud de atención y servicio al usuario interno y externo. Solución a problemas. Vocación y entrega al servicio. ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ULTIMA MODIFICACION: VIGENCIA: 12
Manual de Organización y Funciones Pág. 13 de 22 Versión: 1.0 ORGANO / UNIDAD ORGANICA: OFICINA DE SEGUROS CARGO CLASIFICADO: MEDICO II Nº DE Nº DE CAP CARGOS CODIGO DEL CARGO CLASIFICADO: P4-50-525-2 1 261 1.- FUNCION BASICA Supervisa y evalúa la correcta ejecución de las operaciones de seguros de conformidad con las directivas. 2. RELACIONES DEL CARGO Relaciones internas: Depende directamente y reporta el cumplimiento de sus funciones al Jefe de la Unidad de Auditoria Medica Medico II. Tiene relación de coordinación con la Unidad de Control financiero y Control de la Información. Con las Unidades Prestadoras de servicios (Departamentos) 3. ATRIBUCIONES DEL CARGO No le corresponde. 4 FUNCIONES ESPECÍFICAS 4.1 Coordinar con las Unidades Prestadoras de servicios sobre las normas vigentes de Seguros. 4.2 Coordinar la evaluación de la calidad del registro de la atención medica y plantear medidas para el mejoramiento continuo de la calidad de los procesos de seguros. 4.3 Verificar por muestreo las prestaciones otorgadas por los establecimientos prestadores de salud en Seguros (SOAT y todas las prestaciones de Servicios a Terceros: Sepelios, TEM, Hemodiálisis, INS otros.) en el ámbito del Hospital. 4.4 Analizar las prestaciones realizadas del SOAT y los servicios a terceros del ámbito del Hospital. 4.5 Proponer y elabora un plan de capacitación orientados en temas relacionados a su competencia. 4.6 Informar oportunamente sobre los resultados obtenidos de la auditoria de las prestaciones del SOAT y de Servicios a Terceros. 4.7 Elaborar informes técnicos del área de su competencia 4.8 Brindar a la Oficina de Seguros la información necesaria y oportuna relacionada al proceso de Auditoria Médica en relación a su competencia. 4.9 Realizar y monitorizar la auditoria concurrente de los formatos de atención e historia clínica de los servicios de hospitalización, consulta externa y emergencia en relación al SOAT y los servicios a terceros. 4.10 Supervisa y monitoriza las actividades de Auditoria Medica en sus tres líneas de acción: Concurrente, Electrónica y Expediente físico a fin de garantizar la adecuada cobertura prestacional (SOAT, Servicios a Terceros y otros). 4.11 Supervisa y monitoriza las actividades de Auditoria Medica en relación al levantamiento de observaciones y Expediente físico a fin de garantizar los expedientes completos para solicitar el reembolso respectivo. 4.12 Participar en la elaboración del Plan Anual de la Oficina de Seguros. 4.13 Participar en la elaboración, actualización de documentos técnicos normativos e instrumentos de gestión. 4.14 Brindar asistencia técnica a las unidades orgánicas relacionadas a las prestaciones. 4.15 Velar por la seguridad interna en salvaguarda de los documentos, equipos y/o recursos asignados al área de su competencia. 13
5 REQUISITOS MINIMOS Educación Título Profesional de Médico Cirujano. Habilitado por el Colegio Profesional. Contar con estudios relacionados a Auditoria Médica. Maestría en Salud Pública y/o Gerencia en Servicios de Salud. Experiencia Experiencia mínima de 03 años en labores administrativas en salud. Experiencia mínima de 02 años en el desempeño de su función principal del cargo o funciones similares Capacidades, Habilidades y Aptitudes Capacidad de dirección, coordinación, organización y control de los recursos asignados Capacidad de liderazgo para el logro de los objetivos institucionales Capacidad para trabajar en equipo y bajo presión. Capacidad de innovación y aprendizaje Actitud crítica y propositiva. Actitud proactiva y con orientación a resultados. Actitud de atención y servicio al usuario interno y externo. Vocación y entrega al servicio. Solución a problemas ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ULTIMA MODIFICACION: VIGENCIA: 14
Manual de Organización y Funciones Pág. 15 de 22 Versión: 1.0 ORGANO / UNIDAD ORGANICA: OFICINA DE SEGUROS CARGO CLASIFICADO: ASISTENTE ADMINISTRATIVO I Nº DE Nº DE CAP CARGOS CODIGO DEL CARGO CLASIFICADO: P1-05-066-1 1 262 1.- FUNCION BASICA Planificar, organizar, dirigir, controlar y evaluar las actividades de programación, procesamiento Automático de datos, así como desarrollar un plan de contingencia y seguridad para cautelar la ejecución de las operaciones del SIS, realizando las funciones asignadas como responsable de la Unidad Funcional de Control de la Información. 2. RELACIONES DEL CARGO Relaciones internas: Depende directamente y reporta el cumplimiento de sus funciones al Director de Sistema Administrativo I Jefe de la Oficina de Seguros del Hospital Cayetano Heredia. Coordina con la Oficina de Estadística e Informática. Coordina y recibe información de las Unidades Orgánicas del Hospital. Coordina con el Departamento de Farmacia. Coordina con la unidad funcional de Auditoria Médica Relaciones externas Con la Oficina del SIS Central (ODSIS) sobre software ARSSIF, SIASIS,FESE Con el Ministerio de Salud (MINSA) Estadística e Informática, DGSP. Con DISA V Lima Ciudad. 3. ATRIBUCIONES DEL CARGO 3.1. Representar por delegación al Director de Sistema Administrativo I (Jefe de la Oficina), en reuniones técnicas sobre Control de la Información. 3.2. Autoriza la ejecución de reuniones técnicas relacionadas al proceso de Control de la Información en relación a seguros. 3.3. Supervisa la labor del personal a su cargo. 3.4. Controla y supervisa las actividades relacionadas a Control de la Información. 3.5. Convoca al personal de otras unidades orgánicas del Hospital para que participen en los procesos de implementación en mejora a fin de disminuir los rechazos. 4 FUNCIONES ESPECÍFICAS 4.1 Coordinar con el representante de la Oficina del SIS, las operacionales en el ámbito territorial de su jurisdicción. 4.2 Implementar y ejecutar los procesos informáticos y estadísticos que la oficina del SIS requiera para su gestión. 4.3 Garantizar y asegurar el funcionamiento de los aplicativos que genere el SIS para mejorar su sistema de información a nivel de los puntos de digitación en el Hospital. 4.4 Consolidar la información de la prestación tarifada de las prestaciones (ARFSIS, SESE; SIS SALUD) dentro del ámbito del Hospital y remite al SIS Central. 4.5 Elaborar el reporte de la prestación tarifada rechazada para su retroalimentación a las diferentes unidades prestadoras de servicio. 4.6 Realizar los controles de calidad de la información y corrección de la misma. 4.7 Mantener actualizada la información sobre la gestión de la Oficina del Seguro. 4.8 Identificar y proponer las necesidades de hardware y Software informático necesario para el desarrollo de la Oficina de Seguros. 4.9 Implementar y ejecutar el plan de contingencias y seguridad para cautelar la ejecución de las operaciones de la oficina sin interrupciones y los procesos informáticos en aplicación, así como cautelar la información. 4.10 Participar en la elaboración del Plan Anual de Actividades de la Oficina de Seguros. 4.11 Elaborar informes técnicos del área de su competencia. 4.12 Velar por la seguridad interna en salvaguarda de los, equipos y/o recursos asignados al área de su competencia. 4.13 Las demás funciones que le asigne su jefe inmediato. 15
5 REQUISITOS MINIMOS Educación Mínima Exigible: Titulo Profesional Universitario de la Salud que incluya estudios relacionados con la especialidad. Mínima Deseable: Maestría en Salud Pública y/o Gerencia en Servicios de Salud. Conocimientos de Auditoria Farmacéutica. Estudios relacionados con Informática. Experiencia Experiencia mínima de 02 años en conducción de personal. Experiencia mínima 02 años en la Administración Pública en Salud. Capacidades, Habilidades y Aptitudes Capacidad de dirección, coordinación, organización y control de los recursos asignados Capacidad de liderazgo para el logro de los objetivos institucionales Capacidad para trabajar en equipo y bajo presión. Capacidad de innovación y aprendizaje Actitud crítica y propositiva. Actitud proactiva y con orientación a resultados. Actitud de atención y servicio al usuario interno y externo. ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ULTIMA MODIFICACION: VIGENCIA: 16
Manual de Organización y Funciones Pág. 17 de 22 Versión: 1.0 ORGANO / UNIDAD ORGANICA: OFICINA DE SEGUROS CARGO CLASIFICADO: TECNICO ADMINISTRATIVO III Nº DE Nº DE CAP CARGOS CODIGO DEL CARGO CLASIFICADO: T5-05-707-3 1 263 1.- FUNCION BASICA Organizar, coordinar y sistematiza los expedientes de las atenciones realizadas por SOAT, y control de los reembolsos, realizando las funciones asignadas como responsable de la Unidad Funcional de Control Financiero. 2. RELACIONES DEL CARGO Relaciones internas: Depende directamente y reporta el cumplimiento de sus funciones al Jefe de la Oficina de Seguros del Hospital Cayetano Heredia. Tiene mando directo sobre los siguientes cargos: Técnico Administrativo II. Coordina y recibe información de las Unidades Orgánicas del hospital. Coordina y recibe información de las Unidades Administrativas (Estadísticas, Administración, Economía y Logística ) Relaciones Externas Con la Oficina de SIS Central (ODSIS) Con el Ministerio de Salud (MINSA) Con otras Instituciones Aseguradoras. Con DISA V Lima Ciudad. Con Entidades Públicas y Privadas. 3. ATRIBUCIONES DEL CARGO 3.1. Representar por delegación al Director de Sistema Administrativo I (Jefe de la Oficina), en reuniones técnicas sobre Control de la Información. 3.2. Autoriza la ejecución de reuniones técnicas relacionadas al proceso de Control Financiero. 3.3. Supervisa la labor del personal a su cargo. 3.4. Controla y supervisa las actividades relacionadas a Control Financiero. 3.5. Convoca al personal de otras unidades orgánicas del Hospital para que participen en los procesos de implementación en mejora a fin de disminuir los rechazos. 4 FUNCIONES ESPECÍFICAS 4.1 Organiza y coordina los expedientes de las atenciones realizadas por SOAT Consulta Externa, Hospitalización y Emergencias. 4.2 Sistematizar y consolidar la información de los expedientes aceptados para el análisis y control de los reembolsos. 4.3 Revisa la documentación financiera de las atenciones realizadas por el SOAT para la facturación respectiva. 4.4 Realizar la auditoria administrativa de los expedientes SOAT para solicitar carta de garantía para asegurar la prestación y el reembolso. 4.5 Realizar la auditoria administrativa de los expedientes de las prestaciones por SOAT y elaborar expedientes para reembolso. 4.6 Realizar el control de usuarios atendidos por SOAT. 4.7 Evaluar y analizar la información financiera de las prestaciones por SOAT 4.8 Supervisa y controla las actividades de la Prestación por SOAT 4.9 Emitir opinión técnica del Área de su competencia. 4.10 Brindar asistencia técnicas en el área de su competencia. 4.11 Coordinar actividades administrativas dentro del ámbito de su competencia. 4.12 Participar en la elaboración del Plan Anual de Actividades de la Oficina de Seguros. 4.13 Cumplir con los Planes de actividades de la Oficina de Seguros. 4.14 Velar por la seguridad interna en salvaguarda de los documentos, equipos y/o recursos asignados a su área. 4.15 Las demás funciones que le asigne el Jefe de la Oficina. 17
5 REQUISITOS MINIMOS Educación Mínima Exigible: Título no Universitario relacionado con la especialidad. Mínima Deseable: Estudios relacionados con Contabilidad y otros. Capacitación en computación e informática. Experiencia Experiencia mínima de 03 años en conducción de personal. Experiencia mínima 03 años en la Administración Pública de Salud. Capacidades, Habilidades y Aptitudes Capacidad de coordinación, organización y control de los recursos asignados Capacidad de liderazgo para el logro de los objetivos institucionales Capacidad para trabajar en equipo y bajo presión. Capacidad de innovación y aprendizaje Actitud crítica y propositiva. Actitud proactiva y con orientación a resultados. Actitud de atención y servicio al usuario interno y externo. ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ULTIMA MODIFICACION: VIGENCIA: 18
Manual de Organización y Funciones Pág. 19 de 22 Versión: 1.0 ORGANO / UNIDAD ORGANICA: OFICINA DE SEGUROS CARGO CLASIFICADO: TECNICO ADMINISTRATIVO II Nº DE Nº DE CAP CARGOS CODIGO DEL CARGO CLASIFICADO: T4-05-707-2 1 264 1. FUNCION BASICA Organizar, coordinar y sistematiza los expedientes de las atenciones realizadas por el Seguro Semisubsidiado (SIS Salud) y el control de los reembolsos, así como la Información Financiera de las Prestaciones Tarifadas y No Tarifadas. 2. RELACIONES DEL CARGO Relaciones internas: Depende directamente y reporta el cumplimiento de sus funciones al Jefe de la Unidad Funcional de Control Financiero de la Oficina de Seguros del Hospital Cayetano Heredia. Coordina y recibe información de las Unidades Orgánicas y Funcionales del Hospital. 3. ATRIBUCIONES DEL CARGO No le corresponde 4. FUNCIONES ESPECÍFICAS 4.1 Organiza y coordina los expedientes de las atenciones realizadas por el Seguro Semisubsidiado de Consulta Externa, Hospitalización y Emergencia para el reembolso de los mismos. 4.2 Sistematizar y consolidar la información de los expedientes aceptados para el análisis y control de los reembolsos. 4.3 Revisar la documentación financiera de las atenciones realizadas por el Seguro Semisubsidiado y elabora expedientes para solicitar carta de garantía. 4.4 Realizar la auditoria administrativa de los expedientes del Seguro Semisubsidiado de las prestaciones para el respectivo reembolso. 4.5 Supervisar y controlar las actividades de la prestación del Semisubsidiado. 4.6 Consolidar, evaluar, analizar y reportar la información financiera de las prestaciones del Seguros Semisubsidiado y Subsidiado de Tarifados y No Tarifados al jefe inmediato. 4.7 Elaborar la programación de gastos de donaciones y transferencias en forma mensual, trimestral y anual para su revisión y aprobación. 4.8 Emitir opinión técnica del área de su competencia. 4.9 Brinda asistencia técnicas en el área de su competencia. 4.10 Coordinar actividades administrativas dentro del ámbito de su competencia. 4.11 Participar en la elaboración del Plan Anual de Actividades de la Oficina. 4.12 Velar por la seguridad interna en salvaguarda de los documentos, equipos y/o recursos asignados. 4.13 Las demás funciones que le asigne su Jefe Inmediato. 5. REQUISITOS MINIMOS Educación Título Universitario relacionado con la especialidad. Capacitación relacionada a Seguros Públicos de Salud. Capacitación en computación e Informática. Experiencia Experiencia mínima de 03 años en labores relacionadas a Seguros Públicos. Experiencia mínima de 03 años en labores administrativas de Salud. Experiencia en la ejecución de actividades docentes e investigación en su área Capacidades, Habilidades y Aptitudes Capacidad de coordinación, organización y control de los recursos asignados Capacidad de liderazgo para el logro de los objetivos institucionales Capacidad para trabajar en equipo y bajo presión. Capacidad de innovación y aprendizaje Actitud crítica y propositiva. Actitud proactiva y con orientación a resultados. Actitud de atención y servicio al usuario interno y externo. ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ULTIMA MODIFICACION: VIGENCIA: 19
Manual de Organización y Funciones Pág. 20 de 22 Versión: 1.0 ORGANO / UNIDAD ORGANICA: OFICINA DE SEGUROS CARGO CLASIFICADO: TECNICO ADMINISTRATIVO II Nº DE Nº DE CAP CARGOS CODIGO DEL CARGO CLASIFICADO: T4-05-707-2 1 265 1.- FUNCION BASICA Organizar, coordinar y sistematiza los expedientes de las atenciones realizadas por los Casos Especiales y Alto Costo y el control de los reembolsos de los mismos. 2. RELACIONES DEL CARGO Relaciones internas: Depende directamente y reporta el cumplimiento de sus funciones al Jefe de la Unidad de Control Financiero de la Oficina de Seguros del Hospital Cayetano Heredia. Coordina y recibe información de las Unidades Orgánicas del Hospital. Coordina estrechamente con la unidad de Control de la Información y Auditoria Medica. Coordina y recibe información con las Unidades Administrativas (Estadística y Economía). 3. ATRIBUCIONES DEL CARGO No le corresponde 4. FUNCIONES ESPECÍFICAS 4.1 Organizar y coordinar los expedientes de las atenciones realizadas por la Prestación No Tarifada de los Casos Especiales y Alto Costo para el reembolso de lo mismo. 4.2 Sistematizar y consolidar la información de los expedientes aceptados para el análisis y control de los reembolsos. 4.3 Revisar la documentación financiera de las atenciones realizadas de toda la Prestación No tarifada de Casos Especiales y Alto Costo para la facturación respectiva. 4.4 Realizar la Auditoria Administrativa de los expedientes de todos los Casos Especiales y Alto Costo y elaborar los expedientes para reembolso. 4.5 Evaluar y analizar la información financiera de las prestaciones por Caso especiales y Alto Costo. 4.6 Supervisar y controlar las actividades de la Prestación por Caso Especial y Alto Costo. 4.7 Emitir opinión técnica del Área de su competencia. 4.8 Brinda asistencia técnicas en el área de su competencia. 4.9 Coordina actividades administrativas dentro del ámbito de su competencia. 4.10 Velar por la seguridad interna en salvaguarda de los documentos, equipos y/o recursos asignados al área de su competencia. 4.11 Las demás funciones que le asigne su jefe inmediato. 5. REQUISITOS MINIMOS Educación Título no Universitário relacionado con la especialidad. Capacitación relacionada a Seguros Públicos de Salud. Capacitación en computación e informática. Experiencia Experiencia mínima de 03 años en labores relacionadas a Seguros Públicos. Experiencia minima de 03 años en Administración de Servicios de Salud. Experiencia en la ejecución de actividades docentes e investigación en su área. Capacidades, Habilidades y Aptitudes Capacidad de coordinación, organización y control de los recursos asignados Capacidad de liderazgo para el logro de los objetivos institucionales Capacidad para trabajar en equipo y bajo presión. Capacidad de innovación y aprendizaje Actitud crítica y propositiva. Actitud proactiva y con orientación a resultados. Actitud de atención y servicio al usuario interno y externo. ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ULTIMA MODIFICACION: VIGENCIA: 20
Manual de Organización y Funciones Pág. 21 de 22 Versión: 1.0 ORGANO / UNIDAD ORGANICA: OFICINA DE SEGUROS CARGO CLASIFICADO: TECNICO ADMINISTRATIVO II Nº DE Nº DE CAP CARGOS CODIGO DEL CARGO CLASIFICADO: T4-05-707-2 1 266 1.- FUNCION BASICA Organizar, coordinar y sistematizar los expedientes de las atenciones realizadas por la Prestación No Tarifadas de todos los servicios a terceros y el control de los reembolsos de los mismos. 2. RELACIONES DEL CARGO Relaciones internas: Depende directamente y reporta el cumplimiento de sus funciones al Jefe de la Unidad de Control Financiero de la Oficina de Seguros del Hospital Cayetano Heredia. Tiene relación de coordinación con los Órganos Internos y externos y recibe información. 3. ATRIBUCIONES DEL CARGO No le corresponde 4. FUNCIONES ESPECÍFICAS 4.1 Organizar y coordinar los expedientes de las atenciones realizadas por la Prestación No Tarifada de los Servicios a Terceros (Hemodiálisis, TEM, INS, Procedimientos No Tarifados, Sepelios, Medicamentos e Insumos No Tarifados) para el reembolso de lo mismo. 4.2 Sistematizar y consolidar la información de los expedientes aceptados para el análisis y control de los reembolsos. 4.3 Revisar la documentación financiera de las atenciones realizadas de toda la Prestación de Servicios a Terceros para la facturación respectiva. 4.4 Realiza la Auditoria Administrativa de los expedientes de todos los servicios a terceros y elabora los expedientes para reembolso. 4.5 Evaluar y analizar la información financiera de las prestaciones por Servicios a Terceros. 4.6 Supervisar y controlar las actividades de la Prestación por Servicios a Terceros. 4.7 Emitir opinión técnica del trabajo realizado. 4.8 Brinda asistencia técnicas en el área de su competencia. 4.9 Velar por la seguridad interna en salvaguarda de los documentos, equipos y/o recursos asignados al área de su competencia. 4.10 Las demás funciones que le asigne su jefe inmediato. 5. REQUISITOS MINIMOS Educación Título Universitário relacionado con la especialidad en Administraciòn Hospitalaria en Salud Capacitación relacionada a Seguros Públicos de Salud. Capacitación en computación e informática. Experiencia Experiencia mínima de 03 años en labores relacionadas a Seguros Públicos. Experiencia minima de 03 años en Administración de Servicios de Salud. Experiencia en la ejecución de actividades docentes e investigación en su área. Capacidades, Habilidades y Aptitudes Capacidad de coordinación, organización y control de los recursos asignados Capacidad de liderazgo para el logro de los objetivos institucionales Capacidad para trabajar en equipo y bajo presión. Capacidad de innovación y aprendizaje Actitud crítica y propositiva. Actitud proactiva y con orientación a resultados. Actitud de atención y servicio al usuario interno y externo. ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ULTIMA MODIFICACION: VIGENCIA: 21
Manual de Organización y Funciones Pág. 22 de 22 Versión: 1.0 ORGANO / UNIDAD ORGANICA: OFICINA DE SEGUROS CARGO CLASIFICADO: TECNICO ADMINISTRATIVO I Nº DE Nº DE CAP CARGOS CODIGO DEL CARGO CLASIFICADO: T3-05-707-1 1 267 1.- FUNCION BASICA Coordinar, ejecutar y supervisar las actividades de apoyo secretarial y trámite documentario de la Oficina de Seguros 2. RELACIONES DEL CARGO Relaciones internas: Depende directamente y reporta el cumplimiento de sus funciones al Jefe de la Oficina de Seguros del Hospital Cayetano Heredia. Tiene relación de coordinación con los Órganos Internos y externos y recibe información. 3. ATRIBUCIONES DEL CARGO No le corresponde 4 FUNCIONES ESPECÍFICAS 4.1 Recibir, clasificar, registrar y verificar la distribución de la correspondencia que ingresa y/o sale de la Oficina de Seguros dando respuesta a los usuarios internos y externos. 4.2 Recepcionar, clasificar, registrar, distribuir y archivar la documentación de la Oficina, presentando los informes de situación. 4.3 Cautelar el carácter reservado y confidencial de las actividades y documentación de la Oficina de Seguros del Hospital Cayetano Heredia. 4.4 Recepcionar llamadas telefónicas, recibir mensajes y comunicarlos a la Jefatura de Seguros. 4.5 Recepcionar e informar al usuario interno y externo, comisiones o delegaciones en asuntos relacionados con la Oficina de seguros. 4.6 Organizar y supervisar el seguimiento de los expedientes que ingresan a la Oficina de Seguros, preparando periódicamente los informes de situación. 4.7 Participar en la elaboración de normas y procedimientos de alguna complejidad relacionada con las funciones de apoyo administrativo y secretarial. 4.8 Intervenir con criterio propio, en la redacción de documentos administrativos de acuerdo a indicaciones generales. 4.9 Administrar documentación clasificada y prestar apoyo secretarial especializado, aplicando paquetes informáticos. 4.10 Las demás funciones que le asigne su jefe inmediato. 5 REQUISITOS MINIMOS Educación Titulo de Secretaria Ejecutiva. Capacitación técnica en el área. Capacitación en computación e informática Experiencia Experiencia mínima de 2 años en labores relacionadas al cargo en el sector. Experiencia mínima de 1 año en laborares administrativos de salud. Experiencia en manejo de sistemas informáticos e Internet Capacidades, Habilidades y Aptitudes Capacidad de coordinación, organización y control de los recursos asignados Capacidad para trabajar en equipo. Capacidad de innovación y aprendizaje. Actitud proactiva hacia el cambio y el mejoramiento continuo. Actitud de atención y servicio al usuario interno y externo. ELABORADO POR: REVISADO POR: APROBADO POR: ULTIMA MODIFICACION: VIGENCIA: 22