18- Metrorragia de la primera mitad del embarazo (Junio 2004)

136 18- Metrorragia de la primera mitad del embarazo (Junio 2004) Introducción Aproximadamente el 30 al 40% de los embarazos cursan con metrorragia en el primer trimestre, pero solo entre el 15 y 20% terminan en aborto espontáneo. (1) Si se emplean mediciones seriadas de gonadotrofina coriónica humana (HCG) para identificar las pérdidas subclínicas tempranas del embarazo, el porcentaje se incrementará 30%. Cerca del 80% de las pérdidas espontáneas del embarazo se producen en el primer trimestre y la incidencia disminuye con cada semana de gestación. De acuerdo a los hallazgos clínicos - ecográficos podemos dividir al aborto en sus distintas variantes, a saber: (1,2,3) Amenaza de aborto: se define como hemorragia vaginal antes de las 20 semanas de gestación. Se produce en el 30 al 40% de todos los embarazos. La clínica se acompaña de dolores hipogástricos de tipo cólico, sin modificaciones de la forma ni dilatación alguna del cuello uterino. El cuadro se acompaña de metrorragia leve. Aborto inminente o inevitable: metrorragia de gestación menor a 20 semanas, acompañada de dilatación cervical, pero sin expulsión de tejidos placentarios o fetales a través el cuello uterino. Aborto en curso: al cuadro anterior se le agrega la pérdida de líquido amniótico, no siempre visible y la aparición de trozos parciales o de la totalidad del huevo, expulsados hacia el exterior. Aborto incompleto: los restos ovulares no han podido ser expulsados por completo de la cavidad uterina, la que aún permanece parcialmente ocupada, el cuello uterino permanece dilatado y la metrorragia es persistente. Aborto completo: expulsión espontánea de todos los tejidos fetales y placentarios de la cavidad uterina antes de las 20 semanas de gestación. Desde el punto de vista clínico desaparecen los cólicos uterinos, cesa la hemorragia, cerrándose de nuevo el orificio cervical interno (OCI). Aborto diferido: recibe este nombre un cuadro en el que, muerto el huevo in útero, por diversas razones no es expulsado al exterior. Esta forma clínica se la designa también con el nombre de aborto retenido o huevo muerto y retenido (HMR). Aborto infectado: cuando el cuadro de aborto incompleto no es solucionado correctamente son factibles las infecciones ascendentes desde la porción séptica del tracto genital. Aborto séptico: se caracteriza por hemorragias severas, septicemia, shock bacteriano, insuficiencia renal aguda, parametritis, peritonitis y endocarditis, generalmente asociado a maniobras abortivas no asépticas. Además suele haber fiebre, flujo purulento fétido y signos de intoxicación general.

137 Manejo de la paciente que concurre a la guardia de emergencia: Pasos a seguir Tranquilizar. Correcta anamnesis de la pérdida hemática y de síntomas agregados. Examen físico. Ecografía transvaginal. Conclusión y diagnóstico definitivo. Tratamiento. 1-Tranquilizar: Epidemiología. (4-5) 20 % de todas las embarazadas tienen pérdida hemática durante la 1 a mitad del embarazo. Sólo la mitad de ellas, terminan en aborto. Mas del 80% de las perdidas de embarazo ocurren en el 1 trimestre. 2. Anamnesis: Se deben identificar las distintas causas de ginecorragia, es decir, diferenciar las verdaderas metrorragia de aquellas que no lo son. Causas: Uterinas: Embarazo ectópico. ABORTO. Hemorragia coriónica. Embarazo molar. Extrauterinas Sangrado uretral. Hemorroides. Condilomas- Pólipos. Traumas vaginales. Ectopia cervical. Cáncer. Existen a su vez, otras causas de dolor abdominal: Causas ginecológicas Embarazo ectópico. Ruptura de quiste de ovario. Torsión de ovario. Absceso tubo-ovárico. Salpingitis (E.P.I.). Causas no ginecológicas ITU Apendicitis Colecistitis Cólico ureteral

138 Por otro lado, se debe tener presente que en el 60% de los casos no existe causa clínica evidente ni demostrable de patología.(6) 10% Nada Aborto Embarazo Ectópico 30% 60% 3- Examen Físico - Control de T.A. y F.C. - Colocación del termómetro. - Inspección de región vulvar. - Colocación de espéculo: confirmar metrorragia, evidenciar presencia o no de restos ovulares, evaluar intensidad de sangrado. - Tacto vaginal bimanual: se debe evidenciar permeabilidad o no del canal cervical, movilización dolorosa del cuello uterino, tamaño uterino, masas anexiales, etc. 4 - Ecografía Transvaginal. Se solicita ante la sospecha de: - Aborto. - Embarazo ectópico. - Anexo complicado. - Ansiedad materna extrema. Sin embargo, este estudio complementario es útil luego de las 6 semanas de gestación, ya que se puede ver el saco gestacional (SG) y otras características ecográficas. Si se solicitan ecografías previas a dicha semana, principalmente con fecha de última menstruación cierta, lo único que ocasiona es incrementar costos debido a la necesidad de realizar seguimiento subsecuente para valorar evolutividad. A pesar de ello, la ecografía transvaginal en manos de especialistas avesados y con equipos adecuados ( ECO TV) puede detectar embarazos intrauterinos con niveles de HCG menor a 1000 mlu/ml.(evidencia clase C). (7-8 - 9) En estos casos se debe repetir la determinación de HCG por lo menos 2 días posteriores a la presentación inicial para categorizar el riesgo de embarazo ectópico y la probabilidad de embarazo intrauterino viable (nivel de recomendación B). (7) Los niveles de HCG en el embarazo ectópico ( EE ), pueden ser muy variables, se han documentado casos de EE con valores tan bajos como de 14 mlu/ml y otros con valores tan elevados como 100000 mlu/ml. Así, el valor de una sola determinación de HCG no suele resultar útil. Sin embargo, las determinaciones seriadas de HCG, permiten diferenciar entre una gestación normal y un EE, ya que el aumento la HCG es diferente.

139 En un embarazo normal los valores de HCG se duplican en 48 horas, no siendo así en los (10). Una vez determinada la HCG, debemos diferenciar dos posibilidades: (10). HCG 1000 mlu/ml y ausencia de vesícula gestacional: Se procederá realizar nueva ECO en una semana y HCG en 48 horas, pues pudiera ser que entonces la HCG fuera superior a 1000 mlu/ml y se visualizara saco gestacional intrautero, ya que el hallazgo o la ausencia de un saco gestacional y embrión es el principal punto de distinción entre un embarazo intrauterino o extrauterino. HCG + 1000 mlu/ml y ausencia de vesícula gestacional: En este caso existe una elevada sospecha de EE y el saco gestacional debe ser buscado fuera el útero. La ausencia total de hallazgos ecograficos en anexos no excluye nunca el diagnostico de EE. En este caso se debe repetir la HCG, tipificar su tendencia y reevaluar ecograficamente a la paciente en busca del saco en cualquier localización. La sensibilidad de la ECO TV para el diagnostico de EE es del 99%, la especificidad 98%, el VPP 98%, VPN 100%. (10). (11-12) Sin embargo, no se debe dar diagnóstico de gestación interrumpida con: - con saco gestacional menor a 25 mm, y ausencia de embrión ( eco abdominal). - con saco gestacional menor a 18 mm y ausencia de embrión ( eco tv). - con saco gestacional menor de 20 mm y ausencia de saco vitelino ( eco abdominal). - con saco gestacional menor a 13 mm de diámetro, y ausencia de saco vitelino ( eco tv). - se sugiere en dicho caso nuevo control ecográfico en 4-7 días, ya que el SG crece 1 mm/día. En algunas series se evidenció que un saco gestacional vacío con tamaños que superan los 26mm eran no viables en el 43% de los casos.(13) En contraste, se observó que embriones de 3mm o menos con ausencia de actividad cardiaca resultaron en un embarazo vital en un 41% de los casos. (14) En consecuencia es importante destacar que cuando existe una discrepancia entre el botón embrionario, el tamaño del saco gestacional y la edad gestacional se debe realizar una nueva ecografía transvaginal en una semana para concluir con un diagnóstico de viabilidad o no. (15) EE. Por lo tanto, un endometrio engrosado puede ser sugestivo de embarazo precoz o de aborto en resolución espontánea. El saco gestacional se evidencia en la semana 5. De allí en más se intentará observar: Diámetro del S.G. en los tres planos. Saco vitelino.: sem 6. Polo fetal.: sem 6. Actividad cardiaca. Sem 7. LC-N: 5-8 mm: sem 7 FCF: > 85 lat/min.: sem (4-16) 8.

140 Días ß HCG Saco Gestacional 30 32 1.400 (5 sem) Embrión Polo fetal 40 +/- 3 (6 sem) 5.200 Longitud C - N 7 sem 5-8 mm Actividad Cardiaca 47 +/- 6 10.000 (7 sem) Con una actividad cardiaca positiva existe un 95 % de probabilidad que el embarazo sea viable Sin embargo, una FCF menor a 85 lat/min luego de la semana 8 es un signo de mal pronóstico. Signos de mal pronóstico: Forma y ubicación anormal del S.G. Crecimiento del S.G. < a 1 mm/día. Ausencia del polo fetal con un diámetro del S.G. > a 25 mm. de diámetro. Ausencia de actividad cardiaca con LC-N > 5-8 mm. FCF < a 85 lat/min. Luego de la semana 8. Hemorragia subcoriónica: Es la causa identificable más frecuente de hemorragia de 1 a mitad. Sin embargo, solo el 30 % terminan en aborto. 5 Conclusión y diagnóstico definitivo: Diagnósticos posibles: - Aborto en curso. - Aborto incompleto. - Huevo muerto y retenido. - Embarazo ectópico. - Embarazo molar. - Hematoma retrocorial. - NADA. 6- Tratamiento De acuerdo a los diagnósticos realizados: Aborto: El tratamiento se basa en la contención. Lo primero que se le debe explicar y transmitir a la pareja es que no existen culpables, este cuadro sucede en el 10 a 12 % de los embarazos y al (4 17-18 ) menos el 90% de las causas son no prevenibles: :

141 Cromosómicas: 60 a 70% : Hallazgos cromosómicos en fetos humanos abortados Estudios Cromosómicos Kajii y col. (1980) Simpson (1980) (%) (%) Normal (euploide), 46XY y 46XX 46 54 Anormal (aneuploide) Trisomía autosómica 31 22 Monosomía X (45,X) 10 9 Triploidia 7 8 Tetraploidia 2 3 Anomalía estructural 3 2 Trisomía doble 2 0,7 Trisomía triple 0,4 NE Otros: XXY, monosomía 21 0,8 NE Monosomía autosómica G NE 0,1 Trisomía en mosaico NE 1,3 Polisomía el cromosoma sexual NE 0,2 Anomalías no especificadas NE 0,9 NE= no especificado. Enf. autoinmunes. Edad materna avanzada. Infecciones maternas. Drogas. Desordenes inmunológicos. Diabetes. Anormalidades útero cervicales. Defectos en la fase lutea. Etc. Si evaluamos antecedentes de abortos previos con % de riesgo de nuevo cuadro, se observa: (19) ABORTOS PREVIOS RIESGO % Mujeres con nacidos vivos 0 5 10 % 1 20 25 % 2 25% 3 30% 4 30% Mujeres sin nacidos vivos 3 30 40%

142 Si evaluamos diámetro del saco gestacional vs tratamiento, la mayoría de los autores coinciden en: (20). SACO GESTACIONAL TRATAMIENTO < 15 mm M anejo expectante 15 50 mm Manejo expectante vs. Trat. médico > 50 mm Legrado uterino evacuador Manejo expectante: 8 de cada 10 abortos que se resuelven espontáneamente, lo hacen en los primeros 3 días post diagnóstico, luego es más raro. Este proceder es muy útil si el saco gestacional es < a 15 mm. (20). Evita procedimientos quirúrgicos. La paciente continúa con su vida normal parece ser la más aceptada.. Sin embargo, el 20 al 60% de las pacientes terminan con un intervención quirúrgica legrado evacuador. (4) Presentan un sangrado vaginal mayor que con tratamiento médico o legrado uterino evacuador Si el sangrado vaginal o metrorragia se prolonga por más de 3 días, se debe tomar otra conducta:. (4) Tratamiento médico. Legrado uterino evacuador. Tratamiento médico El tratamiento médico ampliamente difundido en los EE UU, es el Misoprostol. El mecanismo de acción es actuar a nivel de los receptores de membrana, produciendo fosfolipasa C, la cual incrementa las concentración de IP3 + Ca, el cual interactúa con los filamentos de actina y miosina y produce la contracción del músculo liso. La eficacia, la dosis y la respuesta se detallan en el siguiente cuadro:. (21).

143 EFICACIA Y EFECTOS ADVERSOS DE LAS PROSTAGLANDINAS PROSTAGLANDINA ESTUDIO N DE PAC DIAS DE GESTACION ABORTO COMPLETO MISOPROSTOL 200 ug c/12 hs, hasta 4 dosis. Bugalho et al. 101 35-77 22% MISOPROSTOL 400 ug c/12 hs, hasta 4 dosis. Bugalho et al. 133 35-77 35% MISOPROSTOL 800ug c/48 hs, hasta 3 dosis. Carbonell et al. 141-70 94% MISOPROSTOL 800 ug c/48 hs, hasta 4 dosis. Carbonell et al. 175-63 92% El porcentaje de hemorragia excesiva fue menor al 1% de las mujeres (MISOPROSTOL 800 ug c/48 hs, hasta 4 dosis). La duración de las perdidas fue de 11+/- 4 días. Los efectos adversos mas comunes fueron las nauseas, vómitos, diarrea y fiebre (22). Otros autores hablan de dosis vaginales de 800 mg día o cada 12 hs. La respuesta es muy favorable y se evidenció de acuerdo a las series un 80 a 85% de expulsión completa sin necesidad de intervención quirúrgica posterior.(23,24) Aunque otros hablan de un 50%..(4) Cabe destacar que a pesar de presentar importantes beneficios, como es evitar una internación, la anestesia general, la gran aceptación por parte de las mujeres, se evidencian también desventajas: - Mayor requerimiento de analgésicos y presentan mayor sangrado vaginal que el legrado uterino. - 45 % tienen diarrea, náuseas o vómitos. (22) Legrado uterino evacuador: Como ventajas se enumera la menor cantidad y duración de sangrado uterino, el menor requerimiento analgésico, pero va acompañado de desventajas, como son: - morbilidad relacionada a la anestesia general. - morbilidad quirúrgica: Trauma cervical. Perforación uterina. Sinequias uterinas. (Síndrome de Asherman) (25) En cuanto al manejo de la hemorragia subcoriónica o causa no identificable cuadro definido como amenaza de aborto, se indica de rutina:

144 Reposo... Abstinencia sexual... Progesterona... Recomendado por mucho tiempo y aún en la actualidad en muchos centros, pero... CARECE DE EVIDENCIA CIENTÍFICA que avale esta conducta. (26) Es sabido que la progesterona induce cambios secretorios en el útero necesarios para la exitosa implantación del embrión en el mismo. Y se ha sugerido como factor causante de muchos abortos la inapropiada secreción de progesterona, por lo que se la ha indicado desde hace tiempo de distintas maneras, ya sea oral, vaginal o intramuscular. como método para prevenir el aborto espontáneo. Sin embargo, en una reciente revisión sobre 14 trials y 1988 pacientes evaluadas, se observó, sin tener en cuenta edad gestacional o número de abortos previos, que el riesgo de embarazo entre el grupo progesterona y el placebo o el no tratado no era estadísticamente significativo (OR 1.05, 95% intervalo de confianza(ci) 0.83 a 1.34). Por otro lado, analizando un subgrupo de 3 trials donde se evaluaban mujeres con abortos recurrentes ( tres o más consecutivos) el tratamiento con progesterona mostró una disminución, estadísticamente significativa (OR 0.39, 95% CI 0.17 a 0.91) en el porcentaje de abortos comparado con el grupo placebo o que no recibió tratamiento. No se halló diferencia significativa estadística entre las distintas vías de administración (oral, vaginal o intramuscular. Por este motivo concluyen que hasta la fecha no existe evidencia que avale la utilización rutinaria de progesterona en embarazos tempranos; sin embargo, se necesitan mayores estudios sobre abortadoras habituales dada la evidencia de incremento de partos en este subgrupo, sumado a la falta de diferencia estadísticamente significativa entre grupo tratado y control con respecto a los efectos adversos sobre la madre y el neonato. (27) BIBLIOGRAFIA: 1. Berek J, Adashi E: Tratado de ginecología de Novak 12ª edición. México1997: 487-490. 2. Schwarcz R, Duverges C: Tratado e obstetricia 5ª edición. Argentina 1996: 175 178. 3. Doherty G, Baurman D: Manual de cirugía Washington España 1998: 551 552. 4. Katheleen M, William D, Adarsh E. Spontaneous Pregnancy Loss. Primary Care, Clinics in office Practice. Vol 27. Number 1. March 2000. 5. Callen y col. Ecografía en obstetricia y ginecología. 3 edición. México 1998. 82. 6. Kaplan y col. Role of pelvic ultrasonography in evaluation of sintomatic first trimester pregnancy.. Ann Emerg. Med. 1999; 33:210-220. 7. Clinical policy: critical issues in the initial evaluation and management of patients presenting to the emergency department in early pregnancy. Ann Emerg Med 2003;41(1):123-33. 8. Callen y col. Ecografía en obstetricia y ginecología. 3 edición. México 1998.91-713. 9. Robert G y col. Role of pelvic Ultrasonography in evaluation of symptomatic firsttrimester pregnancy. American College of Emergency Physicians. Vol 33 N 3 March 1999. 10. Bajo Arenas y col. Ultrasonografía en Obstetricia. 1 edición. España 1998. 67-79 11. Callen y col. Ecografía en obstetricia y ginecología. 3 edición. México 1998.86-91. 12. Bajo Arenas y col. Ultrasonografía en Obstetricia. 1 edición. España 1998. 29 42. 13. Scott RF y col.: Ultrasound of the empty gestation sac in threatened abortion. Clin Radiol 1987;38(2):127-30. 14. Goldstein SR: Significance of cardiac activity on endovaginal ultrasound in very early embryos. Obstet Gynecol 1992;80(4):670-2 15. Cepni I y col: Significance of yolk sac measurements with vaginal sonography in the first trimester in the predicition of pregnancy outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76(10):969-72.

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