MANEJO EXTRAHOSPITALARIO DEL SCACEST Alfonso Chamarro Puga Enfermero de emergencias
Plan Estratégico CARDIOLOGÍA 2011-2015 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN CÓDIGO INFARTO MADRID (IM) Análisis de la situación: REPERFUSIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN LA COMUNIDAD DE MADRID 1. Enfermedad prevalente y dramática (alta morbi-mortalidad) 2. Existencia de un tratamiento que mejora la morbi-mortalidad pero hay un porcentaje elevado de pts que no son sometidos al tratamiento de reperfusión 3. Tiempo (tiempo) factor fundamental para el éxito 4. Oportunidad mejora del % de reperfusión y tiempo de reperfusión mediante una adecuada organización. Esta organización o programa existe en otras comunidades 5. Red hospitalaria y de atención primaria excelente en la C. de Madrid 6. Gran experiencia angioplastia 1ª en unidades C. Intervencionista de la C. de Madrid 7. Plan Atención Temprana Dolor Torácico de los servicios de emergencia extrahospital 8. Guías de práctica clínica que contemplan los escenarios actuales IMPLANTAR CÓDIGO INFARTO MADRID (IM)
Plan Estratégico CARDIOLOGÍA 2011-2015 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN CÓDIGO INFARTO MADRID (IM) Análisis de la situación: alta experiencia en angioplastia 1ª Centros de alerta para angioplastia primaria inmediata del código Infarto Madrid Fundación Jiménez Díaz Hospital Clínico San Carlos Hospital U. 12 de Octubre Hospital U. Fundación Alcorcón Hospital General U. Gregorio Marañón Hospital U. La Paz Hospital U. de la Princesa Hospital U. Puerta de Hierro de Majadahonda Hospital U. Ramón y Cajal H H H Hospital Hospital con hemodinámica y alerta 24 horas Hospital con hemodinámica sin alerta 24 horas Clínico San Carlos Fundación Jiménez Díaz Gregorio Marañón La Paz Puerta de Hierro La Princesa Ramón y Cajal 12 Octubre H.U. Fundación Alcorcón Nº salas hemodinámica 3 2 3 3 2 2 2 2 1 Hemodinamistas 9 4 6 6 5 5 4 6 4 Nº camas UCC 11 8 11 9 4 7 13 19 4 Nº angioplastias primarias 2010 234 115 203 261 177 258 169 210 * programa iniciado 2011
Plan Estratégico CARDIOLOGÍA 2011-2015 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN CÓDIGO INFARTO MADRID (IM) Análisis de la situación: Guías de práctica clínica actuales REPERFUSIÓN DEL INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN LA COMUNIDAD DE MADRID
SUMMA 112 SEM Publico de la Comunidad de Madrid. Cobertura +6.3M ciudadanos Financiado por impuestos Presupuesto 158M (2012) Coste 0.07 /día/ciudadano Empleados 2.000 directos 3.000 indirectos ISO/UNE 9001:2008/ UNE 179002, Centros de urgencias ambulatorios (38) Ambulancias tipo C/Helicópteros (26/2) Vehículos de Respuesta Rápida (18) Coches médicos (40) Ambulancias tipo B (95) Ambulancias tipo A (450) Centro de llamadas, centro de mando Sistema de alianzas: Cruz Roja, Voluntarios municipales, asociaciones de pacientes. Atención sanitaria urgencias y emergencias, catástrofes y situaciones especiales en la CAM, referente en la coordinación funcional entre los distintos niveles asistenciales, estando encargado de la gestión del transporte sanitario urgente y no urgente de la CAM.
Plan Estratégico CARDIOLOGÍA 2011-2015 ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN CÓDIGO INFARTO MADRID (IM) Análisis de la situación: atención al dolor torácico
Plan Estratégico CARDIOLOGÍA 2011-2015 CÓDIGO INFARTO MADRID (IM) Organización asistencial en el IAMEST en Madrid Circuito de atención del Código Infarto Madrid Ante un IAMEST en la C. de Madrid se contemplan 4 escenarios fundamentales de primera atención médica. Primero: el paciente acude directamente a un hospital con posibilidad de angioplastia primaria inmediata. Segundo: el paciente acude directamente a un hospital sin posibilidad de angioplastia primaria inmediata. Tercero: el paciente es atendido inicialmente por los servicios de emergencias (SUMMA o SAMUR), en su domicilio o en vía pública. Cuarto: el paciente es atendido inicialmente por atención primaria, por los servicios de urgencias médicas de atención primaria en zonas rurales (SAR), por los servicios de urgencias medicas de atención primaria en zona urbana (SUAP), en su domicilio o en el centro de salud.
Plan Estratégico CARDIOLOGÍA 2011-2015 Diagrama de flujo CÓDIGO INFARTO MADRID (IM)
Plan Estratégico CARDIOLOGÍA 2011-2015 CÓDIGO INFARTO MADRID (IM) Organización asistencial en el IAMEST en Madrid Circuito de atención del Código Infarto Madrid Preparación para la angioplastia primaria: Consentimiento informado: en el momento de decidir realizar una angioplastia primaria se informará de los riesgos y beneficios al paciente, se solicitará consentimiento informado o verbal (en cuyo caso se anotará en la historia clínica que se ha informado al paciente de los riesgos y beneficios de la angioplastia primaria y que este ha comprendido dicha información y aceptado el procedimiento) Medicación: 1) Aspirina 300-500 mg masticada o intravenosa 2) Clopidogrel (600 mg) o ticagrelor (180 mg) o prasugrel (60 mg) 3) No administrar anticoagulante (heparinas, bivalirudina); de forma que cada centro utilizará el protocolo de anticoagulación propio del mismo para la angioplastia primaria.
Plan Estratégico CARDIOLOGÍA 2011-2015 CÓDIGO INFARTO MADRID (IM) Organización asistencial en el IAMEST en Madrid Circuito de atención del Código Infarto Madrid Fibrinolisis: Consentimiento informado: en el momento de decidir administrar fibrinolítico se informará de los riesgos y beneficios al paciente, se solicitará consentimiento informado o verbal (en cuyo caso se anotará en la historia clínica que se ha informado al paciente de los riesgos y beneficios de la angioplastia primaria y que este ha comprendido dicha información y aceptado el procedimiento) Contraindicaciones para fibrinólisis 1) Hemorragia activa de cualquier localización 2) Antecedentes de hemorragia, cirugía u otra afectación crónica intracraneal. 3) Accidente vascular cerebral hemorrágico y no hemorrágico previo. 4) Cirugía mayor o traumatismo importante en las últimas 4 semanas. 5) Punción reciente de un vaso no compresible. 6) Sospecha de disección aórtica asociada. 7) Ulcus activo sintomático. 8) Embarazo o puerperio inmediato (<1 semana). 9) Hipertensión arterial no controlada con medicación iv (>180/110 mmhg) 10) Maniobras de resucitación cardiopulmonar traumáticas o prolongadas, TCE o inyección intramuscular en los últimos 7 días. 11) Insuficiencia hepática o renal grave. 12) Trastorno de la coagulación conocido o tratamiento con dicumarínicos. 13) Retinopatía proliferativa grave conocida.
Plan Estratégico CARDIOLOGÍA 2011-2015 CÓDIGO INFARTO MADRID (IM) Organización asistencial en el IAMEST en Madrid Circuito de atención del Código Infarto Madrid Fibrinolisis: Tratamiento fibrinolítico: tenecteplasa (TNK) bolo único intravenoso en 10 segundos según peso del paciente; 60 Kg 30 mg. 61-69 Kg 35 mg. 70-79 Kg 40 mg. 80-89 Kg 45 mg. 90 Kg 50 mg. Tratamiento coadyuvante a la fibrinólisis: 1) Aspirina 300-500 mg masticada o intravenosa 2) Clopidogrel 300 mg si < 75 años, 75 mg si 75 años 3) Enoxaparina 30 mg iv en bolo + 1 mg/kg subcutáneo si < 75 años No bolo + 0.75 mg/kg subcutáneo si 75 años
Paciente con dolor y elevación del segmento ST atendido por el Servicio de Urgencias en Villarejo de Salvanés Población: 25469 hab. 21 SCA 2010 Villarejo de Salvanes: 7451 hab. Carabaña, Fuentidueña, Valdilecha, Villamanrique, Estremera, Brea del Tajo, Valdaracete, Tielmes, Belmonte del Tajo, Valdelaguna, Perales de Tajuña: 18018 hab. Chinchón Colmenar de Oreja X
23 de Julio SCU: 09:22h (MADRID112) Datos del lugar: Estremera. Carretera M-241 KM 5750 establecimiento penitenciario Código MC operador: DOLOR PRECORDIAL Y RETROESTERNAL (NO PSICÓGENO) RECIENTE SVA Inf. Medico Coordinador: Mujer, 53 años Llama médico de prisión de Estremera, dolor tórax irradia a MMSS, sudoración intensa, no cede con CFN, no alt. ECG significativas
VIR: PCM: 09:34h: PCM Mujer 52 años Síntoma principal: dolor torácico-escapular AP: Fumadora 20 cig./día desde los 20 años Anamnesis: Dolor centro torácico tipo ardor irradiado a cintura escapular, mayor hacia la izquierda. Inicio cuadro: 07:30h. 1º ECG realizado en enfermería de la prisión 09:00h: rigurosamente normal. 2º ECG realizado 09:20h: elevación del ST < 1 mm en cara inferior Exploración: C y O. Bien hidratada y perfundida. No cortejo vegetativo Ausc. C: normal, Ausc. P: N, PVY: N Abd: N MMII: No edemas, no signos de TVP Ctes y Pruebas C: Eupneica, Fr C: 72 lat/min, TA: 110/70 mmhg, Afebril Sat. O2: 99% Glucemia capilar: 168mg/dl
09:58h ECG: Precordiales derechas: N
Juicio clínico: SCACEST inferior (Infero-posterior) (cod. CIE-9: 410.41), Killip I Tratamiento inicial: - previo (médico prisión): NTG sl, cloruro mórfico - AAS (630mg iv), cloruro mórfico (3mg. Iv), clopidogrel (300mg. Vo), enoxaparina (30mg iv+70mg sc) - SE SOLICITA AL SCU ALERTA HOSPITALARIA Y POSIBILIDAD DE ICP - SE SOLICITA HELICOPTERO SANITARIO PARA TRASLADO DE LA PACIENTE Tiempo de traslado por carretera: Estremera - Hosp. Gregorio Marañón Ruta A3-R3: 72,7Km, 52 min.
Tiempo de traslado en Helicóptero +20 MAPA ISOCRONAS HELICOPTEROS 16-20 LOZOYUELA 11-15 0-10 +20 LAS ROZAS 16-20 0-10 MADRID LAS ROZAS LOZOYUELA 11-15 Isocrona de 0-10min. Isocrona de 11-15 min. Isocrona de 16-20min. Isocrona de mas de 20min.
LOGISTICA Y PREPARACION DE LA REPERFUSIÓN MECANICA O FARMACOLOGICA PROTOCOLO DE REPERFUSIÓN SUMMA112 Dolor precordial de perfil isquémico de > de 20 de evolución, con elevación del ST persistente o BCRI de nueva aparición, que no responde a NTG sl. MEDIDAS GENERALES Y TTO. MEDICO DEL IAMCEST ALERTA HOSPITALARIA A TRAVES DEL SCU POR PRIMER CONTACTO MEDICO (PCM) (Primer contacto médico: aquel capaz de proveer una terapia de reperfusión) En menos de 90 minutos desde PCM se puede realizar ICP? NO SI VALORAR TIEMPO DE EVOLUCIÓN DESDE EL INICIO DE LOS SÍNTOMAS < de 2 h. > De 2 h. y < de 12 h. MEDIDAS INICIALES DE IAMCEST TRASLADO EN SVA A CENTRO ÚTIL TTO. FIBRINOLÍTICO CENTRO ÚTIL ICP CENTRO ÚTIL
COMUNICACIÓN CON NIVEL HOSPITALARIO: SCU A TRAVÉS DEL SCU En primer lugar: Hospital de referencia ------ Búsqueda de Centro útil IAM con indicación de ICP, aportación de datos clínicos y tiempos Aceptación del paciente Hospital de ingreso a la unidad asistencial: traslado del paciente, transferencia en muchos casos a hemodinámica directamente SE SOLICITA AL SCU ALERTA HOSPITALARIA Y POSIBILIDAD DE ICP SE SOLICITA HELICOPTERO SANITARIO PARA TRASLADO DE LA PACIENTE SCU: Comunica con el H. Gregorio Marañón: Evaluación conjunta del caso y tiempo de llegada SE DECIDE FIBRINOLISIS: Administración de TNK - Se informa a Comandancia de GC y a la unidad de custodia del HGM el traslado de la paciente. - Se alerta a Seguridad de Torre España para el aterrizaje - Se moviliza una unidad de SVB para el traslado desde Torre España al Hospital Y Policía Nacional
Se realiza un segundo ECG: 10:30h Hora de transferencia en Hospital: 11:41h. Paciente estable, no dolor torácico. ECG sin cambios. Sin incidencias en el traslado