Qué guía seguimos para tratar la dislipemia de la ERC? La dislipemia es relevante en la ERC? Sirve para algo tratar? Da problemas tratar? Qué guía sigo?
Dislipemia en la ERC (Hospital Infanta Leonor) % pacientes incidentes con estatinas: 67,5% % LDL < 100 mg/dl
MORTALIDAD EVENTOS CARDIOVASCULARES HOSPITALIZACIÓN Los pacientes con ERC son de Alto Riesgo CV 1.120.295 adultos 2,84 años
TABLA SCORE AJUSTADA A POBLACIÓN ESPAÑOLA Colesterol TA sistólica Edad Sexo Tabaco
Qué nos dice la evidencia? La ERC se asocia a mayor morbimortalidad cardiovascular Este hecho no se recoge en las tablas de riesgo CV
Ensayos con estatinas en la ERC Estudio Población diana Fármaco Objetivo primario Resultado PREVEND IT (2004) 864 no HTA, no dislipemia, con MAU Pravastatina 40 mg vs placebo Morbimortalidad CV Ineficaz 4 D (2005) 1255 con DM2 en HD Atorvastatina 20 mg vs placebo Morbimortalidad CV Ineficaz AURORA (2009) 2776 en HD Rosuvastatina 10 mg vs placebo Morbimortalidad CV Ineficaz ALERT (2003) 2102 trasplante renal Fluvastatina 40 mg vs placebo Morbimortalidad CV Algo eficaz (no signific.) SHARP (2011) 9270 con ERC sin ECV Simvastatina 20 mg + ezetimiba 10 mg vs placebo Morbimortalidad CV Eficaz!
50 EC (30.144 pacientes) Las estatinas la CV en los pacientes con ERC = población gral. No la por todas las causas Mejoran la proteinuria No mejoran el FG Son seguras en la ERC EL PAPEL DE LAS ESTATINAS EN PREVENCIÓN 1ª NECESITA + ESTUDIOS Mortalidad por todas las causas
Ensayos con estatinas en la ERC Estudio Población diana Fármaco Objetivo primario Resultado PREVEND IT (2004) 864 no HTA, no dislipemia, con MAU Pravastatina 40 mg vs placebo Morbimortalidad Demasiado pronto! CV Ineficaz 4 D (2005) AURORA (2009) 1255 con DM2 en HD 2776 en HD Atorvastatina 20 mg vs placebo Rosuvastatina 10 mg vs placebo Morbimortalidad CV Demasiado tarde! Morbimortalidad CV Ineficaz Ineficaz ALERT (2003) 2102 trasplante renal Fluvastatina 40 mg vs placebo Morbimortalidad CV Algo eficaz (no signific.) SHARP (2011) 9270 con ERC sin ECV Simvastatina 20 mg + ezetimiba 10 mg vs placebo Morbimortalidad CV Eficaz!
SHARP (Study of Heart And Renal Protection) 9.270 pacientes edad 40 años sin ECV previa (Prevención Primaria) Todos con ERC: NO DIÁLISIS: 67% - 36% E3, 43% E4, 20% E5, egfr no diálisis: 27 ml/min SÍ DIÁLISIS: 33% (27% HD, 6% DP) Variable principal: Eventos ateroscleróticos mayores (muerte de origen coronario, infarto de miocardio, ictus no-hemorrágico, o revascularización) Variables secundarias: Eventos cardiovasculares mayores (muerte de origen cardíaco, IM, ictus, o revascularización) y componentes de los eventos ateroscleróticos mayores Variable principal renal: Estadio final de la enfermedad renal (necesidad de diálisis o trasplante) El estudio SHARP fue esponsorizado, diseñado, dirigido y analizado por la Universidad de Oxford. Financiado por Merck, la UK MRC, la British Heart Foundation, y la Australiana NHMRC
SHARP: Eventos vasculares SHARP 17% de reducción de riesgo EVENTOS CV ATEROSCLERÓTICOS EXCELENTE PERFIL DE SEGURIDAD NO MORTALIDAD NO PROGRESIÓN ERC Lancet 2011;377:2181-92
31 estudios N=48429 Reducción de eventos cardiovasculares: RR: 23% Mortalidad global: RR: 9% No efecto sobre ACVA, o fallo renal. No más efectos secundarios
50 estudios N= 45.285
Qué nos dice la evidencia? La ERC se asocia a mayor morbimortalidad cardiovascular Este hecho no se recoge en las tablas de riesgo CV El tratamiento con estatinas disminuye los eventos CV y la mortalidad total en el paciente con ERC no en diálisis
Son seguras las estatinas?
31 estudios - N=48429 Reducción de eventos cardiovasculares: RR: 23%
N= 2.067.639 > 40 a Tratados de novo con estatinas entre 1/01/1997 y 30/04/2008 Riesgo de hospitalización por Insuficiencia Renal Aguda: - Si no ERC: 1,34 (1,25-1,43) n=2.008.003 - Si ERC: 1,10 (0,99-1,20) n=59.636
Qué nos dice la evidencia? La ERC se asocia a mayor morbimortalidad cardiovascular Este hecho no se recoge en las tablas de riesgo CV El tratamiento con estatinas disminuye los eventos CV y la mortalidad total en el paciente con ERC no en diálisis Las estatinas son seguras Y en la ERC. también
Qué NO nos dice la evidencia? 24 años efg: 59 ml/min ERC E3aA1 Poliquistosis HR No ECV LDL: 119 mg/dl 82 años efg: 36 ml/min ERC E3bA1 Normotensa No ECV LDL: 106 mg/dl
2011 ERC = ECV documentada ERC = Riesgo SCORE > 10% A 10 AÑOS OBJETIVO: - LDL < 70 mg/dl - Descenso de al menos un 50% el cldl
ERC equivalente coronario? 18,5 Estudio observacional N=1.268.029 Canadá 12,4 14,2 6,9 5,4 IAM previo Diabetes + ERC ERC (FG<60) Diabetes No diabetes ni ERC ERC (FG<45) + proteinuria Lancet 2012;380:807-14
ESTRATEGIA: Fire and Forget vs Treat to Target ECV ESTABLECIDA DM 1 Y 2 (40-75 AÑOS) LDL > 190 RIESGO CV > 7,5% (40-75 AÑOS)
NOVIEMBRE 2013 Febrero 2014
PREVENCIÓN PRIMARIA ERC E3b-5 no D: Tratar con simvastatina y ezetimiba ERC E1 3a: Valorar proteinuria y riesgo CV. Si alto RCV: estatina No criterio de edad No objetivos LDL ERC5d ó t: No iniciar, pero no suspender.
PREVENCIÓN SECUNDARIA LDL < 100 Objetivos inferiores (70 mg/dl) no disminuyen mortalidad (sí eventos CV)
MÁS DE 50 AÑOS - Si ERC 3-5 Estatina o Estatina/ezitimiba - Si ERC 1-2 - ESTATINA MENOS DE 50 AÑOS - Estimar riesgo CV INDEPENDIENTE DE CIFRAS DE LDL
KDIGO JUSTIFICACIÓN DE POR QUÉ LA EDAD > ó < 50 Alberta Kidney Disease cohort. N=1.268.029 Seguimiento: 48 meses
KDIGO JUSTIFICACIÓN DE POR QUÉ LA EDAD > ó < 50 Alberta Kidney Disease cohort. N=1.268.029 Seguimiento: 48 meses
Las dos recomendaciones no tratan igual a todos los pacientes con ERC CONGRUENTES ERC 3-5 en mayores 50 años ERC 3-5 en menores 50 años con SCORE alto ERC 1-2 con SCORE alto ERC 5 en diálisis o trasplante NO CONGRUENTES ERC 3-5 en menores 50 años con SCORE bajo ERC 1-2 en mayores 50 años con SCORE bajo
Y SOBRE LOS TRIGLICÉRIDOS?
89 Estudios controlados sobre estatinas Análisis de resultados (favorables o no) en función Del patrocinador del estudio 100% 80% 60% 40% 0 30 Favorable 2 14 No favorable 0 24 11 20% 8 0% PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION PRIMARIA
89 Estudios controlados sobre estatinas Análisis de resultados (favorables o no) en función Del patrocinador del estudio 100% 80% 60% 40% 0 30 Favorable 2 14 No favorable 0 24 11 20% 8 0% HAY QUE SER MUY CAUTOS CON LOS RESULTADOS DADO QUE LA MAYORÍA DE LOS ESTUDIOS ESTÁN ESPONSORIZADOS POR LA INDUSTRIA PREVENCION SECUNDARIA PREVENCION PRIMARIA
CONSIDERACIONES Lagunas en el conocimiento Qué dosis de estatina utilizar en la ERC? SHARP: 20 mg simvastatina + 10 mg ezetimiba Hay un límite superior de edad para tratar con hipolipemiantes en la ERC? En diálisis? Se necesitan nuevos estudios para comprobar si las estatinas son útiles en la ERC E5d Hipertrigliceridemia? Faltan estudios randomizados de intervención en la ERC Todas las estatinas son iguales en la ERC?
Qué guía seguir?
Qué guía seguir? Lo que yo hago La mayoría de los pacientes con ERC precisarán tratamiento hipolipemiante.
Qué guía seguir? Lo que yo hago La mayoría de los pacientes con ERC precisarán tratamiento hipolipemiante. PREVENCIÓN PRIMARIA > 75 años: Individualizar, en principio no tratar > 50 años ERC 1-2 + proteinuria > 1 gr/día: estatina ERC 3a: estatina ERC 3b-5: estatina + ezetimiba < 50 años PREVENCIÓN SECUNDARIA Estatinas a dosis altas Tratar sólo si ECV u otro factor de riesgo vascular, o score >10%, igual que en > 50 a. ó Estatina + ezetimiba Sin objetivos LDL Se desconoce la dosis y el tipo de hipolipemiante a utilizar. La mayor evidencia es con 20 mg simvastatina + 10 mg ezetimiba en ERC 3b-5
Qué guía seguir? Lo que yo hago No hay evidencia para suspender un tratamiento hipolipemiante al entrar en diálisis, ni para iniciarlo una vez en diálisis El beneficio del tratamiento de la hipertrigliceridemia en la ERC es dudoso.