Integraciónde la imagen funcional y de la IMRT en cáncerde cabezay cuello Prácticaasistencial Dra. Núria Farré Servei d Oncologia Radioteràpica
Incorporación del PET-TC en la practica asistencial en tumores de ORL Impacto en estatificación y definición de volúmenes Incorporación de la IMRT en la práctica asistencial tumores de ORL Análisis de toxicidad : 7 pacientes 2
PET-TC ORL: ESTADIFICACIÓN RACIONALES PARA LA IMPLENTACION DEL 18 FDG PET/TCen Estadificación ORL Mayor sensibilidad (93-1%) y especificidad (9-1%) en detección de enfermedad locoregional y a distancia con respecto al TC y/o RM. El 18 FDG PET/TC puede reconocer áreas tumorales no visibles con las imágenes convencionales (TC-RM). En la N sin T, detecta el primario hasta en un 25% de los casos 3
PET-TC ORL: PLANIFICACIÓN RT RACIONALES PARA LA IMPLENTACION DEL 18 FDG PET/TCen PlanificaciónORL Series quirúrgicas muestran sobreestimaciónde volúmescon TC/RM (4-6%). 18 FDG PET/TC mayor precisión (Dalsne,24) 18 FDG PET/TC :Mayor precisión en la definición del GTV Posibilidad de GTV y Dosis OAR (Leclerc, RadOncol 215) Disminuye la variabilidad interobservador Identifica áreas del GTV potencialmente candidatos a escalada de dosis Limitaciones: Resolución espacial, no segmentación estandarizada, Falsos + 4
PET-TC ORL: ESTADIAJE Y PLANIFICACIÓN ORL Año 213, 22 pacientes diagnosticados de Carcinoma Escamoso de cabeza y cuello, estadíos III-IV se realizó 18 FDG-PET/TC de planificación de RT con doble objetivo (ALATRO 214) Estadificación: Correlación resultados TC/RM diagnóstico 18 FDG-PET/TC Planificación: Correlación del GTV-TC-GTV 18 FDG-PET/TC GTV plan GTV-CT GTV T-2% GTV T-3% GTV T-4% GTV CT: Definido exclusivamente por el TC GTV SUV 2%-3%-4%(SUV máx) GTV plan: Integración de toda la información a criterio médico 5
PET-TC ORL: RESULTADOS ESTADIFICACIÓN ORL Correlación resultados TC diagnóstico - 18 FDG PET-TC PET TC T1 T2 T3 T4 T1 3 (13.6 %) 1 T T2 1 (4.5% ) 3 (13.6 %) T3 1 (4.5% ) 7 (31.8 %) 1 (4.5% ) T4 3 T 1 (4.5% ) 5 (22.2 %) PET TC N N1 N2 N3 N 7 (31.8% 1 (4.5%) 1 N N1 3 (13.6 %) 2 (9.1%) N2 6 (27.2 %) N3 3 N 3 (13.6 %) TC/ PET M M1 M 2 (9%) M1 2 (9.1%) 2 M 9%paciente se desestimórt radical (2/22 pacientes) 91% no modificación manejo terapéutico 6
PET-TC ORL: RESULTADOS EN PLANIFICACIÓN RT Correlación de volúmenes GTV plan (T) GTV TC-GTV SUV 2% -3%-4% 53.4% hubo una modificación del GTV T del 1% 33,4% del GTV7 2% del GTV7 GTV T-3%y GTV T-4%, son los volúmenes que mejor se correlacionan con el GTV plan. Bajo índice de correlación para la N (SUV bajos) Recaídas loco-regionales: (5) 3T, 1 T+N, 1N + M1. NO RECAIDA MARGINALES 2ºtumores:(2)pulmón, páncreas 7
PET-TC ORL: Práctica asistencial Pacientes con tumores localmente avanzados de ORL, candidatos a QT-RT concomitante utilizamos de forma sistemática el PET-TC como herramienta de Simulación-Planificación. GTVT 7 : Integración del SUV 4% (PET/TC) + información imagen morfológica (TC/RM) GTVN 7 : Inclusión de la N morfo/metabólicamentepositivas No protocolos de escalada de dosis 8
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IMRT-ORL Racionales en el uso de la IMRT en ORL: Tumores de ORL se encuentran muy próximos a órganos de riesgo 8% de los pacientes recibirán RT adyuvante o definitiva Toxicidad asociada a RT convencional tiene impacto importante en calidad de vida: Xerostomía, Disfagia, Osteoradionecrosis. A partir del año 2 emerge la IMRT como técnica ideal en ORL. Elevado gradiente de dosis: Dosis elevada tumor / Dosis baja órganos de riesgo 1
IMRT-ORL: Calidad de vida. Revisión literatura Nader, G. Radiotherapy and Oncology 214 Meta-análisis 5 estudios fases III: 2D-3D vs IMRT 871 pacientes: 82% nasofaringe, 62,1% estadio III/IV Resultados: Control local y Supervivencia: NS Xerostomía grado 2-4: HR:.76 a favor IMRT (p<,1) Conclusión: La IMRT reduce significativamente incidencia Xerostomía G 2 sin comprometer control local ni supervivencia 11
IMRT-ORL: Calidad de vida. Revisión literatura Numerosaspublicacionescorroboranla mejoraen parámetrosde calidad de vida, asociada a una significativa mejora en la xerostomía IMRT IMRT RT3D Xerostomia G2: 32 % vs 56% RT3D Fang FM et al, IJROBP 28 Vergeer et al. IJROBP 29 Fase III: IMRT vs3d: a 12 m : Xerostomía G 2 74% (RT3D) 4%(IMRT) p=.5 a 18 m: Xerostomía G 2 71% (RT3D) 29%(IMRT) p=.4 Nutting C. Et al, JCO 29 12
IMRT-ORL: Parámetros dosimétricos. Revisión literatura Relaciónentre xerostomía G2 y Dosis PAROTIDA, perotambiéndosis Cav oral y Gl Submaxilar (Eisbruch A. IJROBP, 21) Parótida: Dmean 2 Gy (una parot) o Dmean 26 Gy (dos parot) Deasy JO, IJROBP 21 Cavoral Dmean < 4 Gy Gl submaxilar Dmean contralat < 5 Gy 13 Little M, IJROBP 212
IMRT- ORL : Supervivencia. Revisión literatura No parece que la IMRT, modifique la supervivencia, en los numerosos fases II i III publicados... EXCEPTO Análisisde la SEER. BeadleBM, Cancer214 3172 pacientes Seguimiento: 4 meses Supervivencia Causa Específica 84.1% vs 66% (p<,1) Limitaciones: >65a, no información de dosis, volúmenes, no HPV Importancia en la experiencia del equipo implicado en la planificación del tratamiento con IMRT. El riesgode muerte (causa específica)d isminuyehastaun 21% por cada 5 pacientes/año más tratados con IMRT (ORL). Boero IJ, JCO 215 14
IMRT-ORL. Experiencia HSCSP Junio 21 - Diciembre 215 33 pacientes ORL tratados con IMRT con intención radical o adyuvante Dosis: 5 Gy Técnica IMRT (sliding window) -Dos volúmenes secuenciales IMRT : PTV1 + PTV1.1 -Boostintegrado(SIB): PTV 5, PTV 6, PTV7 ( MSKCC) + 15
IMRT-ORL. Experiencia HSCSP Definición de volúmenes: PTV alto riesgo: 69.6 Gy(2,12 Gy/fx) PTV riesgo intermedio: 59,4 Gy(1,8 Gy/fx) PTV bajo riesgo: 52,8 Gy(1,6 Gy/fx) Órganos de riesgo. Restricciones de dosis: Medula: V44 <1%. V5<1% Tronco Cerebral: V54 <1%. V6<1% Parótidas: Dm< 26Gy. V3<5% Cav Oral: Dmax <4Gy. V2<1% Laringe: Dm< 44Gy. V5<27% DARS: Dmax <5Gy Art. Temporo-mandibular: Dmax <6Gy Mandíbula: V5cc <7Gy Quiama-N. óptico: V54<1%. V6<1% 16
IMRT-ORL. Experiencia HSCSP Control de imágen(igrt) NAL 5 CBCT : sesión 1, 16 RT adaptativa 17
IMRT-ORL: Experiencia HSCSP Valoración impacto dosimétrico: Plan inicial Registro deformable: SmartAdap Registro deformable: SmartAdapt CBCT Parótida I Parótida D CTV7 CTV 6 CTV5 va lo ra ci ó n Impacto dosimétrico: PTV-CTV y/o OAR Nueva planificación 18
IMRT-ORL. Experiencia HSCSP Subanálisis de toxicidad en subgrupo aleatorio de 7pacientes Localización: Orofaringe 35% Supraglotis 17.2% Hipofaringe 11.5% Nasofaringe 8.5% Laringe 8.5 % Otros 19.3% Estadio: III 4%, IVa47.1%, otros12.9% Histologia: 87% Carcinoma Escamoso Secuencia de tratamiento: -85% radicales: QT-RTc 51.7%, QTneo 33%, RT 15.4% -15% adyuvantes a CIR 19
IMRT-ORL. Experiencia HSCSP Toxicidad aguda (RTOG) G G1 G2 G3 G1 G2 G3 G G1 G2 G3 No toxicidades grado 4 No toxicidades otras toxicidades 2
IMRT-ORL. Experiencia HSCSP Toxicidad crónica (RTOG) % % meses meses % Xerostomía 12m G2 : 35.4% 24m G2 : 23.3% meses 21
IMRT-ORL. Experiencia HSCSP Correlación Dosis parótidas - Xerostomía D mean parótida 26 Gyasociada a ToxGlsalivares 2 No correlación entre dosis homo-contralateral y grado toxicidad No correlación con otros parámetros dosimétricos Nuestros datos son consistentes con los datos de la literatura 22
IMRT-ORL. Práctica asistencial Pacientes con tumores de Cabeza y Cuello tratados con RT con intención radical o adyuvante, se planifican sistemáticamente con IMRT (SIB). ParótidasD y I: Dm< 26Gy, V3 <5% Gl submaxilares D y I: Dm< 26Gy. V3 <5% Cav Oral (-PTV): Dmax <4Gy, V2<1% Estos resultados estan extraidos de la base de datos que hemos elaborado para análisis y seguimiento de los pacientes de cabeza cuello. 23
CONCLUSIONES La incorporación sistemática del PET-TC en tumores localmente avanzados de ORL, permite una mejor estadificación y una mayor precisión en la definición de volúmenes, permitiendo en ocasiones disminuir la dosis a OAR. El impacto de la IMRT en tumores de cabeza y cuello está largamente demostrado en la literatura; el análisis de toxicidad de nuestra serie apoya el beneficio de ésta en términos de calidad de vida (Xerostomía). La implementación de nueva tecnología no sería posible sin del esfuerzo y colaboración de todo un equipo. 24
Gracias por vuestra atención Agradecimientos: Dr. Vega Dra. J. Rojas Servicio de Radiofísica y Radioprotección (A. Latorre, N. Jornet)