PAPEL DE LA RADIOLOGÍA EN LA PANCREATITIS AGUDA DR. IGNACIO LÓPEZ BLASCO SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO HOSPITAL DE SAGUNTO
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA PA leve: Las pruebas de imagen NO son necesarias para el diagnóstico ECO: < 24 h: descartar origen biliar (presencia de litiasis biliar) TC: Duda diagnóstica (PA sin elevación enzimática) PA grave: ECO: < 24 h: descartar origen biliar Guía de procedimientos intervencionistas TC: 48-72 h: pronóstico, complicaciones (colecciones, necrosis) 7-10 días: confirmación necrosis, complicaciones evolutivas (infección, complicaciones extrapancreáticas, vasculares ) Seguimiento, según situación clínica paciente (evolución colecciones y complicaciones) Guía de procedimientos intervencionistas
PRUEBAS DE IMAGEN RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN Asa centinela, colon izquierdo amputado, signo de necrosis grasa, obliteración psoas izquierdo, ascitis RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX Derrame pleural izquierdo, atelectasia y elevación diafragmática izquierda ECOGRAFÍA ABDOMINAL TC ABDOMINAL CON CIV RM ABDOMINAL (técnica alternativa al TC)
PRUEBAS DE IMAGEN ECOGRAFÍA ABDOMINAL PA leve: Páncreas de tamaño normal / aumentado, ecogenicidad normal / hipoecoico y heterogéneo Páncreas normal en Ecografía NO descarta PA!!! PA grave: Páncreas de ecogenicidad heterogénea Colecciones líquidas intra / peripancreáticas
PRUEBAS DE IMAGEN TC ABDOMINAL CON CIV Técnica de imagen de elección para la valoración de la PA Indicaciones: Duda diagnóstica (< 24 h) PA grave (48-72 h + 7-10 días) PA leve que no mejora pasadas 72 h PA con mala evolución clínica
HALLAZGOS EN TC DE PA n Presencia y extensión de la necrosis pancreática: Áreas de parénquima pancreático con ausencia / escaso realce tras CIV Realización: 48-72 h n TC < 48 h: posibles errores diagnósticos (áreas hipodensas correspondientes a edema y no necrosis!) Necrosis infectada: presencia de gas (signo poco frecuente)
HALLAZGOS EN TC DE PA Colecciones líquidas pancreáticas / peripancreáticas 1. Sin tejido necrótico Colección líquida aguda < 4 semanas Localización peripancreática Sin pared, confinadas por las fascias Baja atenuación homogénea Infección poco frecuente Resolución espontánea / Pseudoquiste Pseudoquiste > 4 semanas (evolución de la CLA) Localización peripancreática Pseudocápsula fibrosa con realce No componente sólido en su interior Infección poco frecuente
2. Con tejido necrótico Colección necrótica aguda < 4 semanas Localización intra / peripancreática Sin pared Baja atenuación heterogénea Estéril / Infectada Necrosis encapsulada > 4 semanas Localización intra / peripancreática Cápsula con realce Áreas de mayor atenuación en su interior (tejidos necróticos) Estéril / Infectada
HALLAZGOS EN TC DE PA Complicaciones extrapancreáticas Litiasis biliar, dilatación de la vía biliar Líquido en cavidades: derrame pleural, ascitis Complicaciones vasculares: Trombosis sistema venoso portal Vena esplénica, porta, VMS Esplenomegalia, circulación colateral, infartos esplénicos Hemorragia en el interior de una colección Pseudoaneurismas en arterias viscerales Arterias esplénica, gástrica izquierda
INDICE DE GRAVEDAD POR TC
PRUEBAS DE IMAGEN n RM Alternativa al TC en pacientes con contraindicación al contraste yodado (alergia, IR) Identificación de material necrótico en el interior de colecciones (T2) Hemorragia en el interior de colecciones (hiperintensidad en T1 y halo hipointenso en T2) Colangio-RM n n n Litiasis biliar, coledocolitiasis Páncreas divisum Comunicación del conducto pancreático principal con colecciones
DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN DE LA NECROSIS / COLECCIONES Presencia de gas en TC (signo poco frecuente) Sospecha clínica de infección + sin gas en TC à PAAF guiada por ECO / TC Positiva Negativa (10% FN) à Persiste sospecha: repetir PAAF
DRENAJE PERCUTÁNEO INDICACIONES Colecciones sin tejido necrótico infectadas (CLA, Pseudoquiste) Pseudoquistes no infectados > 5 cm con + 6 semanas de evolución / con sintomatología (dolor abdominal, compresión vía biliar o TGI) Colecciones con tejido necrótico infectadas (CNA, Necrosis encapsulada) Objetivo: control de la sepsis previo a la necrosectomía 50% no necesaria necrosectomía posterior
DRENAJE PERCUTÁNEO PROCEDIMIENTO Acceso retroperitoneal lateral Evitar asas intestinales y órganos sólidos Catéteres gruesos (14 Fr) multiperforados Instilación suero fisiológico 5-10 ml / 8 h Retirada: resolución sepsis, < 10 ml / 48 h, desaparición de la colección
DRENAJE PERCUTÁNEO COMPLICACIONES Fístulas pancreático-cutáneas / pancreático-entéricas (15%) Relacionadas con el procedimiento: hemorragia, perforación intestinal, neumotórax, dolor autolimitado
CONCLUSIONES El TC abdominal con CIV es la técnica de imagen de elección para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento de la PA Indicado en duda diagnóstica, PA graves y PA leves con mala evolución clínica o sin mejoría La Ecografía solo descarta el origen biliar Es importante para el manejo del paciente determinar la presencia de necrosis pancreática o de infección de la necrosis / colecciones El drenaje percutáneo guiado por eco / TC es el tratamiento de elección de colecciones sin tejido necrótico infectadas o sintomáticas, es un tratamiento paliativo para las colecciones con tejido necrótico infectadas, como tratamiento puente previo al tratamiento quirúrgico definitivo