SECUENCIA RÁPIDA DE INTUBACIÓN La intubación traqueal es una de las técnicas que mayor importancia tiene y es básica para el mantenimiento de una vía aérea permeable en las situaciones de riesgo vital (pero que se realizan con menor frecuencia en la Urgencia de Pediatría). El Pediatra de Urgencias debe conocer cuándo está indicada la intubación traqueal (la técnica más sencilla es la intubación orotraqueal) y estar preparado y dominar la técnica para su realización. Las principales indicaciones de intubación traqueal son: Parada cardiorrespiratoria. Apnea. Insuficiencia respiratoria. Quemaduras severas, sobre todo en cara y cuello. Politraumatismo severo. Traumatismo craneal severo (Glasgow <8)/hipertensión intracraneal. Disminución del nivel de conciencia/coma. Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea. Estatus epiléptico en el que se precisan múltiples drogas que pueden deprimir el nivel de conciencia. A pesar de ser un procedimiento de gran importancia y vital, en ocasiones su realización tiene gran cantidad e importantes efectos adversos como: aumento de la presión intracraneal, dolor, bradicardia, taquicardia, regurgitación gástrica con la posibilidad de aspiración, hipoxemia, arritmias, traumatismos de la vía aérea e incluso la muerte. Además puede ser complicada de realizar ya que el niño no «colabora», está convulsionando y a veces es difícil ver las cuerdas vocales. Debido a la potencial aparición y gravedad de estos efectos secundarios, se utilizan una serie de fármacos (sedantes, paralizantes mus-
Preparación Oxigenación Premedicación Historia clínica Exploración física Preparación de material y fármacos Monitorización (EKG, Sat O 2, TA) 3-5 minutos Atropina Lidocaína Fentanilo Desfasciculación, impregnación de BNM Sedación 3-5 minutos 1-2 minutos Bloqueo neuromuscular Maniobra de Sellick 60-90 segundos Intubación Confirmación Auscultación, Sat O 2, capnógrafo Algoritmo I. SRI. culares, etc.) para minimizarlos. Su administración se enmarca dentro de una serie de pasos o etapas que se conocen como secuencia rápida de intubación (SRI) con el fin último de facilitar la intubación del niño con el menor número de efectos adversos. Los Pediatras de Urgencias, además de saber cómo se intuba, deben dominar la SRI. La utilización de la SRI estará indicada en todos los casos en que se requiera o prevea que va a ser necesario intubar al niño, aunque no es necesaria, incluso es perjudicial, en los niños que están en parada
cardiorrespiratoria o en aquellos que se encuentran en coma profundo y sin tono muscular. En estos últimos casos, la realización de toda la secuencia conlleva una pérdida de tiempo vital, no encontrándose ninguna ventaja en su aplicación. Para la realización de la SRI se deben seguir una serie de pasos (Algoritmo I). 1. Historia clínica y exploración física Habrá que valorar si realmente está indicada la intubación. Una vez que se decide que está indicada y se va a realizar, debemos hacer una breve historia clínica del niño, preguntando sobre posibles alergias, enfermedades previas, fármacos que esté tomando, última comida y la posibilidad de un déficit de acetilcolinesterasa. Preguntar sobre la última comida tiene una importancia menor, ya que la intubación endotraqueal generalmente es un procedimiento de urgencia y casi nunca es programada en Urgencias, por lo que siempre hay que considerarse que todo niño que se vaya a intubar tiene el estómago lleno y, por lo tanto, está en riesgo de aspiración. También se debe realizar una exploración física centrada sobre todo en cabeza y cuello, buscando aquellas circunstancias anatómicas que nos puedan dificultar la intubación (boca pequeña, apertura limitada de la boca, incisivos superiores prominentes, cuello corto o con movilidad limitada, retrognatia, paladar estrecho, obesidad y malformaciones faciales). 2. El segundo paso es la preparación del personal, material y fármacos necesarios para la SRI Es imprescindible tenerlo todo preparado. No se debe comenzar el procedimiento sin estar seguro de que todo funciona correctamente y nos encontramos preparados para cualquier imprevisto. El principal problema que nos podemos encontrar es que no consigamos intubar al niño. Se debe decidir previamente los fármacos que vamos a emplear, ya que éstos variarán dependiendo del motivo por el que es necesaria la intubación. Además, estos fármacos deben encontrarse ya mezclados o cargados en la jeringa correspondiente, con la dosis calculada. Tam-
Tabla I. Material necesario para la intubación Pulsioxímetro Monitor de electrocardiograma Tensión arterial no invasiva Tubos sin balón del 2,5-6 Tubos con balón del 6-8,5 Fiador Laringoscopios (pala plana 0-3 y curva 2-4) Tubos de Guedel Mascarillas faciales de oxígeno Bolsa autoinflable de varios tamaños con reservorio Toma de oxígeno Toma para aspiración Sondas de aspiración Sondas nasogástricas Mascarillas laríngeas Tubos de traqueostomía Instrumental quirúrgico para traqueostomía Agujas de 12-14 gauges para cricotiroidotomía Fármacos preparados y cargados en jeringas Fármacos para revertir la parálisis por BNM no despolarizantes (edrofonio, neostigmina) bién tendremos a mano el material necesario para conseguir una vía aérea alternativa en caso de no conseguir la intubación: mascarilla laríngea, equipo de cricotiroidotomía y equipo de traqueostomía con ventilación transtraqueal. En la tabla I se encuentra el material y fármacos básicos para la SRI. Elección del tubo endotraqueal: RN = 3. 1-6 meses = 3,5. 7-12 meses = 4. 1-2 años = 4,5. 2 años = 4 + edad/4. En menores de 8 años, tubo sin balón, por encima de esta edad con balón. En este último caso tener preparada una jeringa con 10 cc para hinchar el balón.
35 A B Figura 1. Colocación de mascarilla laríngea. 3. Monitorización y toma de constantes Esta monitorización debe hacerse previo a comenzar la administración de fármacos, de forma continua durante todo el procedimiento y mantenerse una vez terminado. Debemos tomar la frecuencia cardíaca, tensión arterial, electrocardiograma continuo y pulsioximetría. El capnógrafo es útil para comprobar la intubación. 4. Preoxigenación Durante la SRI, tras la sedación y paralización, el niño entra en apnea que acabará en hipoxia. La preoxigenación se realiza para conseguir que la hipoxia aparezca más tarde y así tener más tiempo para conseguir la intubación sin que el niño esté desaturado. Con la preoxigenación en adultos se puede conseguir un tiempo de hasta 3-4 minutos en apnea sin la aparición de hipoxia. En los niños también se aumenta el tiempo en que aparece la hipoxia, pero éste es menor que en los adultos ya que los niños tienen un mayor consumo basal de oxígeno. El tiempo de preoxigenación será de 3-5 minutos y se administrará mediante una mascarilla facial con reservorio, intentando conseguir una concentración de oxígeno del 100%. Debe mantenerse hasta que se vaya a intubar. En el caso de que el niño tenga una ventilación inefectiva, se administrará con bolsa autoinflable, con reservorio y toma de oxígeno. Pero debe evitarse la ventilación con bolsa autoinflable en el resto de niños,
ya que de esta forma se produce un mayor paso de aire a la cámara gástrica, condicionando una mayor distensión gástrica y aumentando la posibilidad de regurgitación y aspiración. Siempre que se ventile con bolsa autoinflable se debe realizar la maniobra de Sellick, con la que se disminuye el riesgo de aspiración. 5. Premedicación En esta etapa se pueden administrar una serie de fármacos que evitan la aparición de varios de los efectos secundarios propios de la intubación (atropina, lidocaína, fentanilo, y las dosis de desfasciculación e impregnación de los BNM). No es necesario la utilización de todos. El fármaco más usado en este paso es la atropina. Con ella se intenta evitar el estímulo vagal que produce la intubación y que puede acabar en bradicardia y parada cardíaca. Esta reacción vagal es mayor en niños que en adultos, no siendo rutinario el uso de la atropina en adultos. Con el uso de succinilcolina puede aparecer también bradicardia severa y asistolia, que también se evitaría con la atropina. También reduce la producción de saliva y así se facilita la visión de las cuerdas vocales. Estaría indicada su utilización en niños pequeños y en aquellos que van a recibir succinilcolina y/o ketamina. La dosis de la atropina es de 0,02 mg/kg (mínimo 0,1 mg y máximo 1 mg). Se dará 1-2 minutos antes de la intubación. La lidocaína es otro de los fármacos usados en este paso, aunque su administración no es obligatoria y debe ser valorada en cada niño o en cada protocolo. Cuando se administra, su acción es inhibir la hipertensión y taquicardia que también se pueden producir durante la intubación. También disminuye la presión intracraneal (PIC) e intraocular, por lo que se suele administrar si hay hipertensión intracraneal. La dosis intravenosa es 1,5-3 mg/kg y se dará de 2 a 5 minutos antes de la intubación. El máximo efecto lo hace a los 3-5 minutos de su administración. Una alternativa es dar la lidocaína de forma tópica en las cuerdas vocales para producir anestesia. El fentanilo se utiliza para evitar la taquicardia y la hipertensión. También disminuye la PIC. La dosis es de 1-5 µg/kg, de 1-3 minutos antes de la intubación. Durante esta etapa también se pueden dar las dosis de impregnación y desfasciculación de los bloqueantes neuromusculares (BNM).
Cuando se usa succinilcolina se pueden producir fasciculaciones musculares. Estas fasciculaciones producen dolor muscular, hiperpotasemia, rabdomiólisis, mioglobinuria y aumento de la presión intragástrica e intracraneal. Todo esto se previene usando una dosis de desfasciculación que consiste en dar un 10% de la dosis de succinilcolina o de cualquier otro BNM durante esta etapa. La desfasciculación está indicada en niños mayores de 5 años en los que se vaya a usar succinilcolina, ya que en estos niños hay mayor posibilidad de que aparezcan las fasciculaciones por tener mayor masa muscular. La impregnación consiste en dar un 10% de la dosis del BNM no despolarizante (vecuronio, rocuronio, etc.) que vayamos a utilizar. Con esta dosis se consigue que al dar la dosis total del BNM el inicio de acción sea más rápido. Sin embargo parece que la impregnación no tiene un gran beneficio en la SRI. En caso de urgencia podemos no hacer la premedicación y así acortar el tiempo de la SRI. Se puede no administrar la atropina en niños mayores, ya que tienen una menor respuesta vagal y también si no usamos posteriormente succinilcolina ni ketamina. La lidocaína, fentanilo y las dosis de impregnación no son indispensables. No usaremos la succinilcolina en niños mayores para no tener que dar una dosis desfasciculante (usaremos un BNM no despolarizante). 6. Presión cricoidea (maniobra de Sellick) Se aplicará una presión sobre el cartílago cricoides suficiente para ocluir la luz del esófago. De esta forma se disminuye la posibilidad de aspiración por regurgitación gástrica. Siempre que se esté ventilando al niño con ambú es necesaria esta maniobra, ya que también evitará el paso de aire al estómago y su distensión. La maniobra de Sellick se suele comenzar tras la administración del BNM y se debe mantener durante todo el tiempo hasta la intubación. 7. Sedación Los sedantes se deben administrar 1-2 minutos antes del paralizante. El objetivo del sedante será conseguir la inconsciencia. El sedante que se debe elegir será aquel con un comienzo de acción rápido, y con menos efectos secundarios.
Tabla II. Sedantes: dosis y acción Dosis PIC Cardiovascular Bronquial Midazolam 0,1-0,2 mg/kg Disminuye = No efecto Tiopental 3-5 mg/kg Disminuye Disminuye Broncoespasmo Fentanilo 6-10 µg/kg Disminuye = No efecto Ketamina 1-2 mg/kg Aumenta Aumenta Broncodilatación Etomidato 0,2-0,4 mg/kg Disminuye = No efecto Propofol 1-2,5 mg/kg Disminuye Disminuye No efecto Los sedantes más usados son (Tabla II): Midazolam. Es una benzodiacepina de rápido inicio de acción y corta duración del efecto. La dosis IV para la SRI es 0,1-0,2 mg/kg y debe ser administrado unos 2 minutos antes del BNM. Inicio de acción 1-2 minutos y duración del efecto 30-60 minutos. Puede producir un ligero descenso de la presión intracraneal, por lo que puede ser usado en aquellas circunstancias que aumenten la PIC (traumatismo craneal, convulsiones etc.). No tiene muchos efectos a nivel cardiovascular ni bronquial. Tiopental. Es un barbitúrico. La dosis IV para la SRI es 3-5 mg/kg. El inicio de acción es de 10-20 segundos y duración del efecto 10-30 minutos. Su mayor ventaja es que reduce la presión intracraneal, con un efecto protector cerebral. Sus desventajas son hipotensión por vasodilatación y depresión miocárdica (este efecto es mayor en pacientes hipovolémicos) y también produce depresión respiratoria y broncoespasmo. Está contraindicado su uso en pacientes hipotensos o hipovolémicos y en asmáticos, aunque en pacientes hipotensos si es necesario se puede usar dando la mitad de la dosis. Fentanilo. Es un opioide que produce analgesia e inconsciencia. La dosis para la SRI es de 6-10 µg/kg. Inicio de acción 1 minuto y duración del efecto 30-60 minutos. Tiene pocos efectos sobre la PIC, cardiovascular y respiratorio. Los efectos secundarios son rigidez de la pared torácica y movimientos que simulan convulsiones, cuando se administra de forma rápida. Ketamina. Tiene propiedades analgésicas, sedantes y amnésicas. La dosis es de 1-2 mg/kg IV. Inicio de acción 1-2 minutos y duración del efecto 15-30 minutos. Produce aumento de la PIC, también tiene efec-
39 Tabla III. Sedantes indicados en diferentes situaciones clínicas Paciente Normotensión Hipotensión sin TCE Hipotensión con TCE Hipotensión severa Estatus asmático Estatus convulsivo Sedante Tiopental, etomidato, midazolam Etomidato, ketamina Etomidato, midazolam Ketamina, etomidato Ketamina, midazolam, propofol Tiopental, midazolam, propofol tos estimulantes cardiovasculares y broncodilatadores. La indicación de la ketamina es en los pacientes con hipotensión sin aumento de la PIC. También está indicada en el asma. Está contraindicada en el traumatismo craneal, hipertensión, traumatismo ocular, glaucoma y problemas psiquiátricos (aumenta la presión intraocular y produce alucinaciones). Etomidato. Es un hipnótico sedante de acción muy rápida. La dosis es de 0,2-0,4 mg/kg. Inicio de acción 1 minuto y duración del efecto 30-60 minutos. Produce disminución de la PIC. Tiene mínimo o nulo efecto depresor cardiovascular y respiratorio. Se puede usar en el traumatismo craneal con hipotensión. Puede producir mioclonos y suprimir la síntesis de cortisol. Está contraindicado en pacientes con bajo umbral para convulsiones o convulsionando y en aquellos con insuficiencia suprarrenal. Propofol. Es un fármaco sedante e inductor de la anestesia. Tiene un comienzo de acción muy rápido (10-20 seg) y una duración corta (10-15 min). Disminuye la PIC, pero también baja la tensión arterial. No tiene efectos a nivel respiratorio. La dosis es de 1-2,5 mg/kg en bolo y perfusión continua 0,075-0,15 mg/kg/min. Es útil en el traumatismo craneal sin hipotensión. Se debe individualizar la elección dependiendo del motivo por el que vayamos a intubar al niño (Tabla III). 8. Administración del paralizante Hay dos tipos de BNM, los despolarizantes y los no despolarizantes. La succinilcolina es el único agente despolarizante. El inicio de acción es a los 15 segundos y las condiciones para la intubación se dan
Tabla IV. Contraindicaciones para el uso de succinilcolina Traumatismos por aplastamiento Glaucoma Lesiones oculares penetrantes Enfermedades neuromusculares Una semana o más después de traumatismos múltiples o quemaduras Historia familiar o propia de hipertermia maligna Déficit de colinesterasa Miotonía Distrofia muscular Paraplejía Hiperpotasemia a los 30-60 segundos. La dosis es 1-2 mg/kg y la duración del efecto es de unos 3-12 minutos. Tiene muchos efectos secundarios: produce fasciculaciones, por lo que habrá que usar una dosis de desfasciculación sobre todo en niños mayores de 5 años. Estas fasciculaciones aumentan la PIC y la presión intraocular. Puede causar bradicardia y asistolia sobre todo en niños, por lo que siempre habrá que administrar previamente atropina. También produce hiperpotasemia, por lo que no se puede usar en aquellos con insuficiencia renal con hiperpotasemia, ni en situaciones en las que aumente el potasio sérico como quemados, politraumatismos (sobre todo 5-7 días después del traumatismo). La succinilcolina se metaboliza por la colinesterasa, por lo que un déficit de esta enzima contraindica su uso. También puede causar hipertermia maligna. Todos estos efectos adversos hacen que la succinilcolina no sea el BNM de primera elección. Las contraindicaciones de la succinilcolina están en la tabla IV. Dentro de los BNM no despolarizantes están el rocuronio, vecuronio, mivacurio, pancuronio, atracurio y D-tubocurarina. Los más usa-
dos son el rocuronio y vecuronio. Están contraindicados en la miastenia gravis. Rocuronio. La dosis es 0,6-1 mg/kg. En 30-90 segundos se dan las condiciones para intubar y la duración del efecto es de 25-60 minutos. Tiene efecto vagolítico con lo que se mejora la bradicardia por la intubación. Es el BNM de elección. Vecuronio. Dosis 0,1-0,2 mg/kg. Comienzo de acción en 90-120 segundos y la duración de acción es de 90-120 minutos. Es más lento que el rocuronio. Estos dos BNM tienen menos efectos secundarios que la succinilcolina, aunque ésta tiene un inicio de acción más rápido y menor duración de acción, que es una ventaja si no se consigue la intubación. Para revertir el efecto del los BNM no despolarizantes en caso de no intubación se puede dar edrofonio a 0,5-1 mg/kg o neostigmina a 0,04 mg/kg. Si queremos acortar el inicio de la acción de los BNM no despolarizantes, se puede dar una dosis de impregnación (dar un 10% de la dosis del BNM unos 5 min antes de la dosis total). Sin embargo no es muy útil porque alarga el tiempo de toda la secuencia de intubación. 9. Intubación Técnica (Fig. 2). Coger el laringoscopio con la mano izquierda y con el primer y segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca; introducir el laringoscopio por el lado derecho de la comisura bucal e ir avanzando por encima de la lengua hacia la hipofaringe hasta visualizar la epiglotis; se apoya la punta del laringoscopio en la vallécula (si el laringoscopio es de pala recta o el niño es muy pequeño, con su punta se calza o Figura 2. Técnica para intubación orotraqueal.
presiona encima de la epiglotis); ligera tracción vertical del mango del laringoscopio hasta visualizar la glotis; únicamente se debe introducir el tubo endotraqueal si se visualiza la glotis y entre las dos cuerdas vocales, hasta la profundidad calculada (3 x diámetro del tubo, la cifra resultado tiene una marca en el tubo y se coloca a la altura de los incisivos). 10. Verificación de la intubación y fijación del tubo Para valorar si está bien intubado pude hacerse por auscultación, o de forma indirecta valorando la saturación de oxígeno. Si es posible, el mejor método para comprobar la correcta intubación es mediante un capnógrafo, que mide el CO 2 espirado. También sirve para valorar posibles extubaciones. Fijar el tubo. Una vez intubado siempre se realizará una Rx de tórax para comprobar la localización del tubo y se colocará una sonda nasogástrica. Conectar a ventilador mecánico portátil: Parámetros estándar: FiO 2 100%. IMV. FR: < 1 año 30-40 x. 1-3 años 30 x. 3-8 años 20 x. 8 años 15-20 x. I:E 1:2. VC: 15-20 cc/kg. PEEP: 2-3 cm. Límite presión: 35 cm. BIBLIOGRAFÍA 1. Benito FJ. Secuencia rápida de intubación. Benito FJ, Mintegi S. Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. 3ª ed. 2002; 16-21. 2. Gerardi MJ, Sacchetti AD, Cantor RM, Santamaría JP, Gausche M, Lucid W, Foltin GL. Pediatric emergency medicine comité of the American Collage of Emergency Physicians. Rapid sequence intubation of the pediatric patient. Ann Emerg Med 1996; 28:55-74.
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