La investigación cualitativa en las ciencias de la salud Parte II: Fundamentos Metodológicos Lic. Andre Choco Las decisiones metodológicas se orientan según el problema de investigación, a través del diseño, que consiste en la planificación de las actividades que deben llevarse a cabo para solucionar los problemas o responder a las preguntas planteadas. Tanto en la investigación cuantitativa como en la cualitativa, para cada tipo de pregunta existe un diseño que resultará más apropiado (Organización Panamericana de la Salud, 2008; Ruiz & Morillo, 2004). Primero se tratarán brevemente las características importantes que poseen en común los diseños de investigación cualitativa. El diseño cualitativo es holístico, es decir aborda el asunto de investigación como un todo, considerando el contexto en su totalidad y las relaciones que se establecen para encontrar los significados y comprender su dinámica. Otra característica esencial de los diseños cualitativos es que requiere de la interacción de parte del investigador con los participantes, pues este tipo de investigación está dirigida al conocimiento de la realidad, para comprender los procesos que ahí se desarrollan (cambios sociales) y no necesariamente a la realización de previsiones acerca de los acontecimientos. Así mismo, se debe recalcar que en los diseños cualitativos, el investigador necesita formar parte del contexto, lo cual requiere de tiempo para establecer vínculos de confianza y ciertas habilidades para establecer una interacción y un diálogo directo con los participantes (Organización Panamericana de la Salud, 2008). Además de lo considerado anteriormente, se insistirá en señalar que la etapa de recolección de datos y la etapa del análisis de los mismos se desarrollan simultáneamente en una investigación cualitativa, de tal forma que el análisis orientará al investigador en el proceso de recolección de datos, indicando el muestreo teórico y los mejores caminos para obtenerlos (Organización Panamericana de la Salud, 2008). En la investigación cualitativa los procedimientos para organizar las imágenes no están bien definidos y se basan en procesos de inferencia, comprensión, lógica y suerte y, al cabo del tiempo, con creatividad y trabajo arduo, los resultados emergen como un todo coherente y resultado de la fusión de diversas metodologías. El diseño, por tanto debe ser flexible y elástico, susceptible de adaptarse a lo 58
que se descubre durante la recogida de datos con el fin de impulsar al investigador a desarrollar un modelo de lo que se intuye en el ambiente social o de lo que se trata el fenómeno de interés (Evidencia, 2007). Ahora se hablará de los tipos de estudios cualitativos tradicionales, es decir que presentan credibilidad dentro del área de la salud. La Etnografía tiene un enfoque antropológico basado en la cultura y las prácticas sociales; hace uso de técnicas como la observación participante, las entrevistas, las historias de vida, las películas y las fotos. El análisis consistirá en la comprensión o descripción del contexto cultural en el cual se ubica el fenómeno de interés. Los estudios etnográficos tratan de responder a las peguntas de qué está sucediendo y cómo; su fin es proporcionar una imagen fiel de lo que la gente dice del modo en que actúa; la narración de una historia es un vehículo para la descripción de personas, escenarios o acontecimientos (Amezcua & Gálvez Toro, 2002; Organización Panamericana de la Salud, 2008). La Fenomenología se enfoca en la experiencia vivida y por ello la estrategia más importante para la recolección de datos será la entrevista a profundidad, pero existen otras técnicas usadas como las narraciones, la observación participante y los diarios. Los datos se analizan como un todo y en sus partes, presentándolos en temas y subtemas o narraciones (Organización Panamericana de la Salud, 2008). La Teoría Fundamentada, enfoca al ser social en interacción. Las técnicas como la entrevista, la observación y el análisis de los documentos son sus técnicas de recolección de datos. La teoría fundamentada se vale del método inductivo para descubrir teorías, conceptos, hipótesis y proposiciones partiendo directamente de los datos, y no de supuestos a priori, de otras investigaciones o marcos teóricos existentes. El investigador no pretenderá probar sus ideas al generar teoría fundamentada, sino sólo demostrar que sus planteamientos son plausibles (Amezcua & Gálvez Toro, 2002; Organización Panamericana de la Salud, 2008). Por otra parte, vale la pena mencionar otros aportes clasificatorios que han adquirido aprobación por parte de los investigadores, como es el caso de la identificación de niveles de complejidad en los procedimientos de análisis del material cualitativo, propuesto por Barton y Lazarsfeld; ellos hacen referencia a las observaciones, la construcción o aplicación de sistemas descriptivos, las relaciones entre variables, las formulaciones matriciales y el análisis cualitativo en apoyo de la teoría (Amezcua & Gálvez Toro, 2002). 59
Los estudios interpretativos ilustran teorías o conceptos a través de los datos, con el fin de comprender o explicar los rasgos de la vida social como un nivel superior a la de los sujetos del estudio. En este punto recordamos que la teoría fundamentada sirve para generar conceptos, proposiciones e hipótesis a partir de los datos; mientras que otra técnica conocida como inducción analítica se usa para verificarlos. La inducción analítica se basa en el principio que a veces hace avanzar explicaciones que si no encuentran resistencia son tomadas por su autor como válidas y definitivas (Amezcua & Gálvez Toro, 2002). Análisis del contenido se refiere a un conjunto de métodos y procedimientos Diseño del estudio Etnografía Fenomenología Teoría fundamentada Ejemplos de objetivos Descripción del contexto social, cultural y económico de los pacientes Descripción del proceso de atención, infraestructura de la clínica, flujo de procesos, tiempos de espera, personal que los atiende, recursos materiales utilizados Descripción de las expectativas, creencias y valores acerca de la atención sanitaria y la adherencia a los medicamentos. Evaluación de prácticas de salud que favorecen o desfavorecen los procesos de adherencia terapéutica. Contrastación de los conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con la adherencia terapéutica. Determinación de factores moduladores de la adherencia de tipo socioeconómico, cultural, del proceso de la atención. Evaluación de intervenciones que favorecen el cambio de conductas desde la perspectiva del psicólogo, el educador, el trabajador social, el nutricionista. de análisis de documentos que pone énfasis en el sentido del texto. Establece dos grados de complejidad, descriptivo e inferencial, y recurre a técnicas de análisis tanto cuantitativas como cualitativas. Análisis del discurso gran diversidad de enfoques y métodos con vocación de construir un dominio autónomo de estudio, que se caracteriza por un enfoque crítico de los problemas sociales, el poder y la desigualdad A continuación se presenta una ejemplificación de los diseños cualitativos tradicionales aplicados a un tema particular: la adherencia terapéutica al tratamiento antirretroviral en pacientes VIH que reciben atención integral. Estrategias de recolección de datos Observación participante, entrevistas, historias de vida Entrevista a profundidad, narraciones, observación participante y diarios. Hasta 10 entrevistas. Entrevista, observación y análisis de documentos Entrevistas de 20 a 30 individuos para saturar las categorías y detallar la teoría Elaboración propia con base a la información consultada en Evidencia (2007). 60
A continuación se describirán algunas estrategias metodológicas derivadas de la investigación cualitativa. La observación en la investigación cualitativa significa examinar a un individuo, un grupo de personas o un evento con el fin de describirlo. Su uso permite encontrar discrepancias entre lo que las personas dicen hacer y lo que realmente hacen. La observación puede ser participante o no participante, dependiendo si el observador se involucra o no con las personas o eventos bajo estudio; y, estructurada o no estructurada, si el observador utiliza o no una guía predeterminada que rija las observaciones y permita el registro de los eventos en su contexto ha definido o no previamente los eventos a observar (Ruiz & Morillo, 2004). Las entrevistas como técnicas cualitativas, constituyen una modalidad que pretende descubrir la estructura de significados que un sujeto construye alrededor de un fenómeno de interés. Es posible, a través de la aplicación de esta estrategia, conocer ideas que guíen la corrección de un problema dentro de un contexto cultural determinado. También pueden usarse para obtener mayor información sobre el tema de interés y para complementar la información obtenida a partir de otros métodos. Pueden clasificarse en estructuradas, semiestructuradas o a profundidad, según el grado de organización de las preguntas de forma estandarizada y de acuerdo con un formato preestablecido. El uso de entrevistas semiestructuradas o a profundidad permite profundizar en los pensamientos, emociones y conductas de las personas sobre el evento de interés así como la comprensión de las razones subyacentes de un problema o práctica de grupo. También existen las entrevistas conjuntas que toman información de dos o más personas a la vez, con el objeto de recibir información consensuada o complementaria; y los diarios, que se utilizan para obtener información sobre conductas, eventos y otros aspectos de la vida cotidiana de los sujetos que son difíciles de recordar o susceptibles de ser olvidados (Ruiz & Morillo, 2004). La técnica de grupos focales consiste en la selección de un grupo de individuos por los investigadores con el fin de discutir y comentar un asunto que es el objeto central de una investigación a partir de la experiencia individual de sus participantes. La interacción entre los participantes es la característica distintiva de los grupos focales, puesto que pone en evidencia su manera de ver el mundo, el lenguaje que utilizan y los valores y creencias acerca de una situación. Se considera una forma más eficiente para la recolección de información, dada la cantidad de información que puede recolectarse en un lapso de tiempo más corto (Ruiz & Morillo, 2004). Finalmente se enumerarán los elementos que guían el proceso de la investigación cualitativa. 61
Como se ha hecho hincapié con anterioridad, en la investigación cualitativa se reformulan y modifican elementos del diseño incluso a medida que surgen los datos, sin embargo, hay una serie de tópicos que deberán definirse durante el proceso de diseño, recolección y análisis de datos: Definición del área de indagación y del propósito de la investigación. Definición del problema de investigación. Descripción del marco conceptual más amplio. Preguntas que servirán para abordar el problema de la investigación. Selección del diseño y las estrategias de investigación que se adaptarán mejor a la pregunta de investigación. Definición de las personas que deberán participar. Establecimiento de las normas éticas que garantizarán la protección de los participantes del estudio. Forma de recolección de los datos. Forma de adiestrar y supervisar la recolección de datos. Forma de analizar los datos. Forma de difundir los resultados (Ulin, Priscilla, Robinson, Elizabeth, Tolley, 2005). Todos los tópicos anteriores deben abordarse en las fases del proceso de investigación que pueden describirse de la siguiente manera: Etapa preparatoria: consiste en la reflexión acerca de la realidad y los fenómenos involucrados, así como la relevancia social y académica de la investigación. En una primera parte, de tipo reflexiva, se busca clarificar y determinar el tópico de interés, a través de la contrastación de las ideas del investigador con las de otros especialistas, encontradas en otros trabajos publicados. En una parte final, el investigador plantea su problema de investigación, el cual consisten la exposición de sus propias ideas, quien presenta el tema, describe su importancia, condensa la revisión de literatura, presenta un resumen del marco teórico y justifica su elección. Etapa de planeamiento: aquí se definen los métodos que resultarán idóneos para resolver la pregunta de investigación, las técnicas a utilizar para recolección y análisis de datos, qué o quienes serán estudiados, desde que perspectiva se analizarán los análisis y las conclusiones. Por tanto, se definen el tamaño de muestra, el método de muestreo, el diseño y estrategias de recolección de datos, las técnicas de análisis de datos. Además se incluyen las consideraciones sobre cuestiones éticas, como por ejemplo el modelo de consentimiento informado. Etapa de trabajo de campo: implica descubrir cuál es la mejor manera de acceder al campo para obtener la información relevante, identificando a los participantes del estudio y a los informantes clave; así como recolectar la información utilizando las técnicas adecuadas. 62
Etapa analítica: exige por parte del investigador la capacidad para transformar los datos brutos en un nuevo conocimiento, lo cual requiere organizar, construir un significado, codificar y relacionar y escribir los resultados. En general, el proceso de análisis se desarrollará a partir de procesos cognitivos entre los cuales pueden enumerarse la comprensión, la síntesis, la teorización y la recontextualización (Organización Panamericana de la Salud, 2008). Luego de revisar las características de los diseños cualitativos, los diseños y estrategias disponibles, así como los tópicos y fases del proceso de investigación sólo resta hablar del muestreo y el análisis en la investigación cualitativa. Ambos temas serán tratados en una tercera y última parte. Referencias Amezcua, M., & Gálvez Toro, A. (2002). Los modos de análisis en investigación cualitativa en salud: perspectiva crítica y reflexiones en voz alta. Revista Española de Salud Pública. doi:10.1590/s1135-57272002000500005 Evidencia, G. de A. S. B. en la (Ed.). (2007). Atención sanitaria basada en la evidencia. Su aplicación a la practica clínica (p. 577). Murcia: Consejeria de Sanidad de la Región de Murcia. Organización Panamericana de la Salud. (2008). Investigación cualitativa en enfermeria. Contexto y bases conceptuales (p. 240). Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud. Ruiz, A., & Morillo, L. (2004). Epidemiología Clínica: Investigación clínica aplicada. Bogotá: Editorial Médica Panamericana. Ulin, Priscilla, Robinson, Elizabeth, Tolley, E. (2005). Investigación aplicada en salud pública. Métodos cualitativos (p. 286). Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud. 63