Guia Clínica General 01 Servicio de Anestesiología HCV-UCM Inductores anestésicos en pequeños animales Autores Creación Modificación Irene Calabor Díaz 23 Dic 2006 15 de enero de 2008 Fármacos más empleados en la inducción anestésica Antes de llevar a cabo una inducción anestésica (previa a cualquier proceso) se debe tener en cuenta el estado general del animal. Debemos oxigenar previamente y administrar fluidos según convenga en cada caso. La duración de estos fármacos inyectables como inductores es aproximadamente de unos 30 minutos por lo que son adecuados para procesos cortos/no dolorosos (radiografías, procesos que no necesiten premedicación) pero no para procesos más largos (cirugías)en los que deberán ser complementados con otros fármacos como los anestésicos inhalatorios. 1. TIOPENTAL Tiobarbiturico de acción ultracorta (7-10) min con efecto acumulativo. Se emplea en una sóla dosis para producir la inducción anestésica. No tiene efecto analgésico. Calculamos dosis de 6-10 mg/kg y cargamos a dosis máxima. Administramos 1/2 de la dosis máxima en bolo y esperamos 30 segundos comprobando el reflejo parpebral y el tono mandibular. Si no fuera posible la intubación repetimos la dosis hasta un máximo de 16 mg/kg. Cómo se reconstituye? El tiopental se presenta en viales con una concentración de 0,5 g/ml. En el HCV utilizamos para inducir tiopental a 25 mg/ml. Para conseguir esta concentración utilizaremos una jeringa de 20 ml y añadiremos 10 ml de suero fisiológico al vial con 0,5 g de tiopental en polvo. Agitar bien y aspirar la solución con la misma jeringa (10 ml). Después añadir suero fisiológico hasta completar los 20 ml de la jeringa. 1. inducción Rápida 2. Disminuye la presión intracraneal (PIC) cuando ésta está aumentada. Protector cerebral si se administra antes de eventos hipoxémicos. 3. Anticonvulsivante. 4. Disminuye la presión intraocular (PIO) (útil en desmetoceles y laceraciones corneales) 5. Menor depresión del reflejo laríngeo. 6. Disminuye el tono muscular, y facilita la intubación. 7. Menor probabilidad de apnea que con el propofol: bueno en situaciones donde la respiración espontánea es importante. 8. Barato. 9. Debido a su ph básico, se impide el crecimiento bacteriano y una vez reconstituído es muy estable. 1. Eliminación lenta, y recuperación prolongada, especialmente en pacientes obesos ya que se acumula en el tejido Adiposo. 2. Irritante, en administración perivascular produce necrosis. En caso de extravasación, el tratamiento a seguir es infiltrar la zona con solución salina para disminuir la concentración de tiopental, dexametasona 0,5-1 mg, y 1mg/kg de lidocaína. 3. Disminuye el hematocrito por secuestro esplénico de eritrocitos., los leucocitos y plaquetas. 4. Recuperación brusca, sin premedicación. 5. Depresor miocárdico, taquicardia y arritmias. 6. Hipotensión y disminución del gasto cardiaco. En animales sanos a dosis terapéuticas esto es poco importante. En general en cualquier paciente sin contraindicaciones; 1. Pacientes susceptibles de convulsionar. 2. Pacientes con PIC aumentada. 3. Cirugía ocular con aumento de la PIO. 4. Pacientes con traumatismo craneoencefálico. CONTRA 1. Galgos. 2. Neonatos, cesáreas. 3. Emaciados y obesos. 4. Enfermedad cardiaca. 5. Enfermedad hepática, shunt portosistémico. 6. Esplenectomía. 7. Enfermedad renal severa con K aumentado y alteraciones en el ECG: 8. Anemia severa hipovolemia. 9. Enfermedades endocrinas como hipotiroidismo e hipoadrenocorticismo no tratado. 2. PROPOFOL Es un agente poco acumulativo de acción rápida, ultracorta, con excitación mínima. Produce la depresión de la corteza cerebral y los reflejos postsinápticos del SNC de un modo
proporcional a la dosis administrada. Posee un efecto similar de sedación e hipnosis al tiopental. No tiene efecto analgésico. Puede ser administrado por inyecciones (repetidas) en bolo o en infusión continua. La administración en bolo debe ser lenta para disminuir los efectos secundarios. Se une a proteínas en un 98% por lo que se disminuye la dosis en animales con hipoproteinemia. - Composición: 1% propofol, 10% aceite de soja, 1,2 % lecitina de huevo y 2,25% glicerol con hidróxido de sodio. Debe seguirse una técnica aséptica estricta cuando se abre y se extrae el propofol pues debido a su composición es un excelente medio de cultivo bacteriano. El fármaco no utilizado debe ser aspirado a una jeringa estéril y tapado. La refrigeración no es recomendable para retardar el crecimiento bacteriano Debe ser descartado el no utilizado a partir de las 6 horas. - Recuperación rápida, suave y completa. La empleada en el HCV es de 3-6 mg/kg como agente inductor y de 0,5-1 mg/kg como refuerzo en caso necesario en procesos rápidos (radiografías, ecografías, etc.) Infusión continua: 0,1-0,5 mg/kg. Debido a la apnea se debe administrar del siguiente modo: La mitad de ls dosis en el primer minuto, si es necesario se administrará el resto del fármaco por cuartos siempre observando la reacción del paciente. Aparato respiratorio: -APNEA. Efecto secundario más común en perros, -algunas veces: mioclonos durante la inducción. Aparato cardiovascular: Escasos cambios en la FC, aunque puede producir bradicardia.. Disminuye la PA proporcionalmente a la dosis por una disminución del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica. Mínimo efecto ionotropo negativo (proporcional a dosis). Otros sistemas: Los efectos sobre hígado, riñón y aparato gastrointestinal son secundarios a cambios en la PA y el flujo sanguíneo de los órganos. Atraviesa la placenta y puede provocar depresión fetal según la dosis. Metabolismo y eliminación: Rápido aclarado por metabolismo hepático. - Recuperación rápida y suave. Se produce casi sitematicamente entre 14 y 20 minutos tras finalizar la administración - La terminación del efecto anestésico y su corta duración se deben a la redistribución desde tejidos ricos en vasos (bien perfundidos) como el cerebro, músculo y grasa. - Detoxicación hepática bastante rápida. - Al igual que el etomidato disminuye la PIC y la presión intraocular, indicado en cesáreas de viabilidad fetal comprometida. No predispone a la hipertermia maligna. - No es cáustico ni irritante en la extravasación. - Produce cierta relajación de la fibra muscular lisa bronquial Adecuado en pacientes asmáticos - Adecuado en pacientes con enfermedad renal o hepática severa. - Más indicado que el tiopental en animales obesos (es menos soluble en grasa). DES - De los mencionados es el segundo agente anestésico inyectable más caro. - Puede existir HIPOTENSIÓN SEVERA (por sus propiedades vasodilatadoras) en pacientes con: Enfermedad cardiaca donde la contractibilidad miocárdica está deprimida o existe miocardiopatia (hipertrofia o dilatación). Bradicardia, que se agudiza con la administración de otros agentes que disminuyen el ritmo cardiaco, como los opioides. Para prevenirlo (Atropina 0,02 mg/kg). En hipotiroidismo e hipoadrenocorticismo. 1. Pacientes con PIC aumentada. 2. Pacientes con aumento de la PIO. 3. Cachorros y animales geriátricos. 4. Galgos. 5. Pacientes obesos. 6. Enfermedad renal o hepática. 7. Pacientes asmáticos: Induce broncodilatacion CONTRA Contraindicado en pacientes con hiperlipoproteinemia, hiperlipidemia diabética o pancreatitis, así como en pacientes con intolerancia a derivados del huevo. 2.a. MEZCLA PROPOFOL-TIOPENTAL: Es una mezcla de relación 1:1 de propofol (1%) y tiopental (25 mg/ml) en la que 1 ml de la muestra contiene 5mg de propofol y 12,5 mg de tiopental
La dosificación se realiza en base al propofol a dosis mínimas (3 mg/kg), es decir, calculamos el volumen necesario de propofol para ese paciente y empleamos ese mismo volumen de la mezcla. Debe ser administrado en bolo lento la primera dosis y luego, 1/3 de la dosis hasta conseguir el plano necesario para intubar. Hay que tener en cuenta que no podemos administrar más de 16 mg/kg de tiopental. 1. Es más económico que el propofol. 2. Menor acumulo en el tejido adiposo que el tiopental, y rápida recuperación similar a la del propofol y superior a la del tiopental. 3. Efecto hipotensor reducido en comparación con el propofol 4. No produce apnea 5. Efecto Hipnótico 6. No favorece el crecimiento bacteriano, y es químicamente estable a temperatura ambiente durante una semana. Es más caro que el tiopental. 1. En pacientes con PIC aumentada. 2. Cirugía ocular con aumento de la PIO. 3. Pacientes con traumatismo craneoencefálico. 3. ETOMIDATO Hipnótico no acumulativo de acción ultracorta (20 min) y rápida recuperación. Actúa sobre la formación reticular del tallo cerebral. - Dosis de administración en animales sanos: 0,5-2,2 mg/kg con una media de 1,1 +/- 0,4 según la premedicación (0,5-3 mg/kg) La administración se debe realizar del siguiente modo: Introducimos 0,5 mg/kg en un principio y si es necesario se irá aumentando la dosis hasta poder realizar la intubación endotraqueal. - Recuperación: Es bastante rápida con excitación y movimientos musculares (mioclonos) que pueden ser suprimidos con la premedicación. Aparato respiratorio: puede producir apnea tras su inyección, dependiendo de la dosis. La frecuencia respiratoria y el volumen corriente pueden afectarse durante el mantenimiento de la anestesia. Aparato cardiovascular: No libera histamina. La frecuencia cardiaca se mantiene relativamente constante. Aparato gastrointestinal: Náuseas y vómitos durante la inducción y tras la anestesia. Esto se puede evitar con el uso de una premedicación. Aparato endocrino: Depresión de la función adrenocorticoide de unas 2-3 horas tras la administración IV (importante en pacientes politraumáticos!!) Otros efectos: Atraviesa la placenta pero los efectos son mínimos por su rápido aclaración, por lo que lo hace adecuado para cesáreas en las que existen disturbios sistémicos de moderados a severos. Metabolismo y eliminación: Llega rápidamente a cerebro, corazón, bazo, pulmón, hígado e intestino. - Adecuada para: Pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes y/o alteraciones en el ritmo cardiaco. INDUCTOR DE ELECCIÓN en estos casos. - Disminuye la presión intracraneal (PIC) así como la presión intraocular en pacientes con las mismas aumentada. - No predispone a la hipertermia maligna. DES - Calidad pobre de inducción - ES EL MÁS CARO DE LOS ANESTESICOS INYECTABLES - El propilenglicol (diluyente en su composición) Puede producir hemólisis tras la administración en bolo o en infusión pero no es significativo clínicamente. También se produce hemoglobinemia y bilirrubinemia. Por todo ello es recomendable la administración en UNA SOLA DOSIS. También produce flebitis y dolor a la inyección. - En pacientes con fallo renal se puede agravar el cuadro (pues la hemoglobina aumenta debido a la posible hemólisis). - Existen mejores agentes para ser utilizados en animales jóvenes. 1.Pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes y/o alteraciones en el ritmo cardiaco. 2. Pacientes hipovolémicos. 3. Pacientes con PIC y PIO aumentada. 4. Cesáreas en la que existen problemas sistémicos de moderados a severos. 5. Insuficiencia hepática. CONTRA 1. Pacientes con fallo renal. 2. Hipoadrenocorticismo. 4. ANESTÉSICOS DISOCIATIVOS Provocan una anestesia en la que el animal experimenta una disociación aparente del ambiente que le rodea. Ketamina
Anestésico disociativo de acción rápida. En función de la dosis se produce desde sedación ligera hasta anestesia profunda (estado similar a la catalepsia). Produce analgesia variable según las especies. Persisten: reflejos palpebral, podal, faríngeo y laríngeo, tono muscular y los ojos abiertos. RELACIÓN DOSIS-EFECTO. * Se usa combinada con: Acepromacina, xilacina, medetomidina, diazepam y midazolam (todas las combinaciones poseen una duración similar de la anestesia). * Debido a los hipertonos y movimientos involuntarios producidos a la inducción se administra un tranquilizante previo o adyuvante a la ketamina como el diazepam o el midazolam (0,2-0,5 mg/kg). *Induce analgesia somática (no visceral) * En gatos por su seguridad y fácil administración se puede administrar sola o combinada; en perros NUNCA se debe administrar sola ya que la incidencia de apneas e hiperexcitación es mayor que en gatos. - Recuperación: Los pacientes presentan hiperreflexia y ataxia, vocalización y pedaleo. - Dosis y administración (Lentamente o en bolo). Perro: 3-5 mg/ kg ketamina IV + 0,3 mg/ kg diazepam. Gato: 5 7 mg/ kg ketamina IM + 0,3 mg/ kg diazepam. Si es necesario más fármaco, se administrará la mitad de la dosis de ketamina y la mitad de la dosis de midazolam correspondiente. Se procederá así si es necesario más fármaco. SNC: Anestesia disociativa, escasa relajación muscular y catalepsia. Aparato respiratorio: Puede aumentar la FR pero produce hipoxemia e hipercapnia, con descenso del ph arterial. La apnea es menos frecuente. Aparato cardiovascular: Aumenta la FC, la PA y disminuye la contractilidad del micardio. Puede desencadenar edema pulmonar o ICA en animales con cardiopatía previa. Metabolismo hepático y excreción renal. - Induce menos depresión respiratoria que el propofol o el tiopental. - Importante en situaciones donde el mantenimiento de la frecuencia cardiaca alta es importante como en el tamponamiento cardiaco. - Al igual que el propofol es un potente agente broncodilatador ideal en pacientes asmáticos. - No predispone tampoco a hipertermia maligna. - Escasa relajación muscular. - Pueden existir intensa salivación y lagrimeo. - Aumenta la PIC y la presión intraocular (ojos abiertos: APLICAR LAGRIMA ARTIFICIAL). CONTRA Se debe evitar la ketamina en pacientes con: 1. Fallo miocárdico o inestabilidad cardiovascular. 2. Cardiomiopatía hipertrófica y estenosis subaórtica y pulmonar. 3. Hipertiroidismo y feocromocitoma, 4. Antecedentes de convulsiones. 5. Aumento de la PIC: traumatismo craneoencefálico, edema cerebral. 6. Aumento de la PIO: Glaucoma. 7. Mielografías. 5. FENTANILO/DIACEPAM: Combinación muy segura. El diacepam es una benzodiacepina, de acción sedante y relajante muscular, aunque de escasa depresión central, por lo que debe ser combinado con un opiáceo. El fentanilo es un opioide puro, agonista de los receptores mu y kappa. Se carga el fentanilo y el diacepam en jeringas diferentes. Inyectamos 0.4 mg/kg de diacepam IV seguido de 5 µ/kg de fentanilo también IV. En algunos pacientes será necesario repetir la dosis de diacepam seguida de otra dosis de fentanilo hasta completar la inducción. Excepcionalmente puede ser requerida una tercera dosis. Hay que tener en cuenta que el plano anestésico logrado con este protocolo no será igual que el obtenido con tiopental, o propofol, durante la intubación el animal puede parpadear, mover la lengua o toser, por ello es recomendable el empleo de spray de xilocaína sobre las cuerdas vocales. Protocolo muy efectivo en pacientes geriátricos, o deprimidos por enfermedad. Los inconvenientes de este protocolo son derivados de los efectos del fentanilo, ya que el diacepam tiene un amplio margen de seguridad con efectos mínimos sobre el respiratorio y el cardiovascular. 1. Depresión respiratoria: disminuye la frecuencia aunque el volumen minuto puede mantenerse. 2. No se afecta la función cardiovascular excepto la frecuencia cardiaca: Bradicardia y disminución de la presión arterial. 3. Defecación espontánea. 4. Reacción frente a ruidos fuertes. DES
Estos efectos pueden ser evitados con la administración de atropina. 1. Pacientes geriátricos. 2. Pacientes muy deprimidos por potente premedicación o enfermedad. 3. Cirugía cardiaca. CONTRA Traumatismos craneoencefálicos: la depresión respiratoria, produce hipercapnia y como consecuencia aumento de la PIC. Referencias 1. Laredo, F. Cantalapiedra A.G. Técnicas de anestesia general inyectable TIVA. Consulta Difus. Vet. 9 (77): 51-61; 2001 TABLA 1. Dosis de anestésicos inyectables. PERRO (mg/kg IV) TIOPENTAL 6-10 GATO (mg/kg IV) PROPOFOL 3-6 4-8 MEZCLA TIOPPROPO 3ml/kg 3ml/kg ETOMIDATO 0.5 3 0,5-3 KETAMINA 3 5 + 0.5 midazolam FENTANILO/DIACEPA M 5micgr/kg+ 0.4mg/kg 5-7 + 0,3 midazolam 5micgr/kg+0.4mg /kg TABLA II. comparativos de los distintos anestésicos inyectables ( www.ivis.org) Características de inducción comparativos de los agentes anestesicos inyectables Características de recuperación Margen terapéutico nerviosos centrales cardiovasculares respiratorios Tiopental 1* 2 3 1 3 3 Etomidato 4 2 1 3 1 1 Propofol 1 1 3 2 4 4 Ketamina 2 3 2 4 2 2 * De 1 a 4 siendo 1 lo mejor y 4 lo peor