Tratamiento de las arritmias ventriculares Dr. Hugo Verdejo P.
Generalidades Extrasistolía ventricular TVNS TVS Manejo de arritmias específicas Torsión de puntas Síndromes genéticos de arritmia ventricular
Generalidades
Generalidades Preguntas a considerar frente a una arritmia ventricular Compromiso hemodinámico? Correlato sintomático? Corazón sano o enfermo? Causas predisponentes?
Extrasistolía ventricular Alteración del ritmo cardiaco producida por un latido ectópico ventricular que se adelanta al latido sinusal normal
Extrasistolía ventricular La prevalencia aumenta con la edad y en relación a la presencia de cardiopatías de base
Tratamiento EV Corazón normal La presencia de EV en el ECG de reposo no se asocia a mayor riesgo cardiovascular Terapia limitada a manejo sintomático Evitar tabaco, alcohol, cafeína Betabloqueadores En casos excepcionales, Propafenona o Amiodarona
Tratamiento EV Pacientes con cardiopatía estructural La presencia de EV es un predictor independiente de mortalidad en la etapa precoz y tardía del IAM y en pacientes con ICC CF III IV En la fase aguda del IAM, presencia > 10 EV/hora se asocia a un mayor riesgo de arritmias ventriculares complejas Sin embargo, la erradicación de estas arritmias no ha probado modificar la sobrevida
Tratamiento EV Pacientes con cardiopatía estructural El tratamiento se reserva para pacientes con extrasistolía frecuente y sintomática o asociado a deterioro de la función ventricular Fármacos de elección Betabloqueadores Amiodarona en casos seleccionados Antiarrítmicos clase I están contraindicados.
Taquicardias ventriculares no Definición sostenidas Sucesión de 3 o más latidos ventriculares, con una frecuencia media >100 lpm y de menos de 30 segundos de duración. Pronóstico adverso en caso de presentarse en pacientes con cardiopatía estructural
Taquicardias ventriculares no sostenidas La presencia de TVNS constituye un marcador de disfunción ventricular Los fármacos antiarrítmicos, eficaces al momento de eliminar la gran mayoría de las EV y TVNS no han mostrado modificar la sobrevida.
Taquicardias ventriculares no sostenidas Objetivos del tratamiento Alivio sintomático en pacientes sin cardiopatía estructural Prevención de la muerte súbita en pacientes con cardiopatía estructural
TVNS en corazón sano Poco habituales No se asocian a pronóstico adverso, aunque la evidencia es escasa Recomendaciones generales: Evitar tabaco, alcohol, cafeína Betabloqueadores Diltiazem, Verapamilo En casos excepcionales: Amiodarona, Ablación
TVNS en cardiopatía coronaria El rol pronóstico de la TVNS en la fase aguda del IAM es aún materia de controversia La presencia de TVNS en pacientes post-iam es un factor de riesgo independiente de mortalidad, y se potencia en caso de falla ventricular
TVNS en cardiopatía coronaria Evaluación del riesgo individual Terapia recomendada (Clase I) Establecer el grado de disfunción ventricular Implementar terapia óptima: Betabloqueo, IECA, espironolactona Evaluar la presencia de isquemia residual Revascularización
TVNS en cardiopatía coronaria Defibriladores implantables (ICD) (Clase I) Pacientes con IAM >3 semanas FE < 35% No revascularizables ( o más de 2 meses después de revascularización) Expectativa de vida razonable a un año
TVNS en cardiopatía coronaria Antiarrítmicos Antiarrítmicos como Amiodarona y Sotalol pueden ser utilizados como terapia coadyuvante al ICD para disminuir la frecuencia de arritmias ventriculares (Clase IIa) Amiodarona es una opción razonable para el manejo de TVNS recurrentes en pacientes con falla ventricular post-iam que por cualquier motivo no reciban un ICD (Clase IIa)
TVNS en cardiopatía coronaria El uso profiláctico de antiarrítmicos en pacientes post IAM con TVNS asintomática y función ventricular conservada esta contraindicado (Clase III)
TVNS en Insuficiencia Cardiaca Hasta un 50% de los pacientes con ICC presentan TVNS al Holter La presencia de TVNS se asocia a mayor mortalidad Estudios iniciales (EPAMSA, GESSICA) sugirieron un rol de la Amiodarona en el manejo de estos pacientes
TVNS en Insuficiencia cardiaca Debe considerarse el implante de un ICD en pacientes con ICC no isquémica con compromiso significativo de la función ventricular que presenten TVNS/TVS (Clase I) Debe considerarse el implante profiláctico de un ICD en pacientes con ICC no isquémica con FE < 30-35%, NYHA CF II o III, con terapia médica óptima y expectativas de vida mayor a un año (Clase I)
TVNS en Insuficiencia cardiaca Amiodarona puede ser considerada para el manejo de TVNS/TVS sintomática en pacientes con insuficiencia cardiaca con compromiso leve de la función ventricular (Clase IIb)
Taquicardia ventricular sostenida Definición Sucesión de latidos ventriculares de frecuencia media > 100 lpm y de más de 30 segundos de duración Desde el punto de vista ECG pueden ser monomorfas o polimorfas
Taquicardia ventricular sostenida Amplio espectro sintomático ( desde TVS asintomáticas a paro cardiorrespiratorio) La severidad de la cardiopatía subyacente es el principal elemento a considerar al momento de establecer el pronóstico
Taquicardia ventricular sostenida Objetivos terapéuticos Término del episodio agudo Prevención eventos recurrentes y muerte súbita
Manejo episodio agudo Frente a una Taquicardia de complejo ancho Siempre ASUMIR TVS si el diagnóstico es incierto (Clase I) El paciente está hemodinámicamente inestable, o presenta compromiso de conciencia? SI : CARDIOVERSION ELECTRICA (Clase I) NO: Considerar fármacos antiarrítmicos
Manejo episodio agudo Terapia con Amiodarona IV es razonable en el manejo de TVS con hemodinamia estable, refractaria a CVE o recurrente (Clase IIa) Terapia con Lidocaína IV es razonable en el manejo de TVS con hemodinamia estable, asociada a isquemia miocárdica (Clase IIb)
Manejo episodio agudo Los bloqueadores de canales de calcio (Diltiazem y Verapamilo) NO deben ser empleados en la terminación de taquicardias de complejo ancho, en especial si existe el antecedente de disfunción ventricular (Clase III)
Prevención de la recurrencia Manejo de la cardiopatía de base Revascularización Resección de aneurismas ventriculares Ablación por catéter ICD en pacientes con cardiopatía coronaria y disfunción ventricular, o en pacientes con ICC y compromiso severo de función ventricular Trasplante cardiaco en casos excepcionales de falla ventricular con TVS recidivantes pese a terapia óptima
Prevención recurrencia Antiarrítmicos Betabloqueadores y amiodarona pueden ser útiles en el manejo de la TVS recurrente en pacientes con cardiopatía coronaria y función ventricular conservada, o en pacientes con TVS idiopática (Clase IIa)
Manejo arritmias específicas Torsión de puntas Síndromes genéticos QT largo congénito Síndrome de Brugada
Torsión de puntas Forma de TVS caracterizada por un cambio periódico del eje de la taquicardia Asociada a síndromes de QT largo congénito o adquirido (desórdenes electrolíticos, fármacos)
Torsión de puntas Cardioversión eléctrica inmediata en caso de compromiso hemodinámico (Clase I) Corrección de anomalías electrolíticas (hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia) y suspensión de fármacos que prolongan el QT (Clase IIa) Marcapaso en caso que la torsión sea frecuenciadependiente (Clase IIb)
Síndromes de QT largo congénito Grupo heterogéneo de trastornos genéticos caracterizados por prolongación del intervalo QT (sobre 0.45 segundos) Se asocian a arritmias ventriculares malignas, en particular frente a fármacos o trastornos electrolíticos que afecten el QT
Síndromes de QT largo Modificación de estilos de vida (Clase I) Evitar fármacos que prolongan QT http://www.torsades.org (Clase I) Uso de betabloqueo (Clase IIa) ICD en caso de muerte súbita recuperada (IIa) o síncope inexplicado o TVS (IIb)
Síndrome de Brugada Alteración genética de los canales de sodio, caracterizada por la aparición de imagen de BIRD y supradesnivel V1-V3 No se asocia a cardiopatía estructural Riesgo aumentado de muerte súbita por arritmias ventriculares malignas
Síndrome de Brugada Implante de ICD en pacientes con Sd. Brugada e historia de muerte súbita recuperada (Clase I) Implante de ICD en pacientes con Sd. Brugada e historia de síncope inexplicado o TVS (Clase IIa) Estratificación de riesgo mediante EEF en casos de pacientes asintomáticos (Clase Iia)
Estratificación de riesgo arritmias ventriculares Alternativas terapéuticas para el manejo agudo y a largo plazo Manejo de algunas formas específicas de arritmias ventriculares