CONTROL DE NÁUSEAS Y VÓMITOS, AGUDOS Y RETARDADOS, EN PACIENTES CON TUMORES GINECOLÓGICOS TRATADAS CON QUIMIOTERAPIA

ORIGINALES Farm Hosp 1997; 21 (1): 21-27 CONTROL DE NÁUSEAS Y VÓMITOS, AGUDOS Y RETARDADOS, EN PACIENTES CON TUMORES GINECOLÓGICOS TRATADAS CON QUIMIOTERAPIA Arrizabalaga, M. J.*, Especialista en Farmacia Hospitalaria, Farmacéutica Adjunta; Ayerdi, B.**, ATS, Supervisora; Sainz de Rozas, C.*, Especialista en Farmacia Hospitalaria; García, M.*, Licenciada en Farmacia, Residente II; De Juan, A.*, Especialista en Farmacia Hospitalaria; Ibarra, O.*, Licenciada en Farmacia, Residente III. *.Servicio de Farmacia y **.Unidad de Cirugía Ambulatoria. Hospital de Galdakao. Vizcaya. Palabras clave: Antieméticos. Antineoplásicos. Ondansetrón. Dexametasona. Corticoides. Vómitos. Náuseas. Evaluación de medicamentos. Resumen: Se analiza la respuesta a la profilaxis antiemética en las fases aguda y retardada en pacientes con tumores ginecológicos y se compara con los datos de eficacia señalados en la literatura. Se describen también los efectos adversos. Los datos se obtienen mediante encuesta que rellena la paciente en su domicilio y entrega al volver al hospital en cada ciclo de tratamiento. Se estudian 93 pacientes y 355 ciclos. La combinación antiemética más empleada (82,5%) fue ondansetrón + corticoide (día 1), seguido de ondansetrón oral días 2 y 3 para tratamientos con cisplatino y día 2 para ciclos moderadamente emetógenos. Los tratamientos se administraron en un único día en ciclos cada veintiún-veintiocho días. En la fase aguda se obtuvo ausencia de náuseas y vómitos en el 85,1% de los ciclos (87,3% para quimioterapias moderadamente emetógenas y 78,4% para cisplatino). Los días 2-5 hubo ausencia de náuseas y vómitos en el 58,6% de los ciclos (69,3% para quimioterapias moderadamente emetógenas, 26,1% para cisplatino). Estas cifras están dentro del intervalo de eficacia descrito en la literatura. Once pacientes (16 ciclos) tuvieron vómitos anticipatorios a pesar de que cinco habían tomado benzodiazepinas. En 63 ciclos, 25 pacientes no pudieron realizar las tareas domésticas y siete (10 ciclos) no pudieron ir a trabajar fuera del hogar. Al Correspondencia: M. a José Arrizabalaga. Servicio de Farmacia. Hospital de Galdakao. Barrio Labeaga, s/n. 48960 Galdakao (Vizcaya). Fecha de recepción: 7-8-1996. igual que se señala en la literatura la eficacia obtenida los días 2-5, es baja en comparación con la obtenida el día 1, sobre todo para cisplatino, por lo que se precisan estudios amplios que comparen distintas alternativas en la prevención de episodios eméticos en la fase retardada. Key words: Antiemetics. Antineoplastic agents. Ondansetron. Dexamethasone. Steroids. Vomiting. Nausea. Drug evaluation. Summary: Acute and delayed antiemetic response in gynecologic cancer patients was evaluated and efficacy of different regimens was compared with results of studies published in the literature. Side effects were also recorded. Data were obtained by survey forms which were completed by the patients at home and given to the physician in charge when coming to the hospital fo the next cycle of chemotherapy. A total of 93 patients and 355 cycles were studied. The most frequently used antiemetic combination (82.5%) was ondansetron associated with steroids on day 1 followed by oral ondansetron on days 2-3 for cisplatin-containing regimens, and oral ondansetron on day 2 for moderately emetogenic regimens. Cytotoxic drugs were administered on day 1 every 21-28 days. Acute nausea and vomiting were controlled in 85.1% of the cycles (87.3% in moderately emetogenic regimens, 78.4% in cisplatin-containing regimens). On days 2-5 neither nausea nor vomiting occurred in 58.6% of the cycles (69.3% in moderately emetogenic regimens, 26.1% in cisplatincontaining regimens). These figures are in the range of efficacy reported in the literature. Eleven patients (16 cycles) had anticipatory vomiting despite the use of benzodiacepines by five of them. Twenty-five patients (16 cycles) were not able to do the housework and seven (10 cycles) could not

22 Farm Hosp 1997; 21 (1) attend their jobs. In agreement with results of other published studies, antiemetic efficacy attained on days 2-5 was low as compared with that achieved on day 1, in particular for cisplatin-containing regimens. Other studies comparing the efficacy of different drugs and drug combinations for the prevention of delayed emetic episodes are warranted. Farm Hosp 1997; 21: 21-27 INTRODUCCIÓN Los tratamientos quimioterápicos empleados en los tumores de mama y ovario llevan consigo un riesgo de emesis elevado (tratamientos que incluyen cisplatino a dosis altas) o moderadamente elevado (tratamientos que incluyen ciclofosfamida en combinación con otros agentes también emetógenos). Es conocido que un control adecuado de la emesis influye favorablemente en la calidad de vida del paciente. Con la introducción en el mercado de los antagonistas de la 5-hidroxitriptamina (5-HT3) y la demostración de su eficacia en la prevención de episodios eméticos, sobre todo episodios agudos (1, 2), se diseñó en nuestro hospital un protocolo para su uso que reservaba su empleo a tratamientos con cisplatino u otras quimioterapias en que hubiera fracasado (por falta de eficacia o intolerancia a los efectos adversos) la profilaxis con terapia convencional: metoclopramida a dosis altas + dexametasona + difenhidramina. Se diseñó una encuesta para el seguimiento del tratamiento antiemético, su eficacia y efectos adversos. Se realizó un estudio preliminar (3), observándose una alta incidencia de somnolencia (46%) en pacientes que recibían la terapia convencional. Este hecho, unido a la disminución del precio del ondansetrón (Ond), llevó al hospital a liberalizar su empleo en pacientes tratadas con quimioterapia por tumor ginecológico. Al mismo tiempo se publicaron estudios (1, 4, 5) que señalaban una mayor eficacia de la combinación de antagonistas 5-HT3 con dexametasona frente a antagonistas de 5-HT3 solos, por lo que el nuevo protocolo incluía la combinación. En este estudio se analiza la respuesta al tratamiento profiláctico con antieméticos y se comparan los datos con los de la literatura para ver si existen diferencias en el grado de protección que hicieran aconsejable un cambio en la pauta de profilaxis. Se describen asimismo los efectos adversos experimentados por las pacientes. MÉTODO Se incluyen en el estudio las pacientes con tumores ginecológicos, de mama y ovario fundamentalmente, tratadas con quimioterapia moderada o altamente emetógena, que reciben su quimioterapia en el hospital de día. En cada ciclo la enfermera encargada de la administración de citostáticos entrega a la paciente una encuesta de seguimiento de respuesta antiemética y efectos adversos (anexo 1). Le explica a la paciente el motivo de la encuesta y las instrucciones sobre su cumplimentación. La paciente rellena la encuesta en su domicilio y la devuelve a su médico en la siguiente visita al hospital. El médico, a la vista de los datos de la encuesta, puede modificar el tratamiento antiemético. Finalmente la encuesta es recogida por la enfermera que la entregó, quien completa los datos. El servicio de farmacia realiza el procesamiento informático de estos datos y es asimismo responsable de la revisión y actualización de los protocolos antieméticos. En la encuesta la paciente debe señalar diariamente para los días 1-5 si ha experimentado ausencia de vómitos, uno-dos vómitos o más de dos vómitos; ausencia de náuseas, algunas náuseas o muchas náuseas. También debe señalar con una X si ha experimentado alguno de los efectos adversos que se detallan. Se le pregunta asimismo si ha podido realizar labores domésticas y asistir al trabajo fuera de su domicilio (si procede); si experimentó vómitos anticipatorios el día anterior o por la mañana previa quimioterapia y si tomó tranquilizantes antes de la quimioterapia o los tomaba habitualmente. Se incluyó asimismo un apartado de observaciones. Protocolos de quimioterapia administrados: Altamente emetógenos: cisplatino, 80 mg/m 2 + ciclofosfamida, 500-600 mg/m 2. Moderadamente emetógenos: ciclofosfamida, 500-600 mg/m 2 + adriamicina, 40-60 mg/m 2 + fluorouracilo, 500-600 mg/m 2 (CAF); ciclofosfamida, 500-600 mg/m 2 + metotrexato, 40-60 mg/m 2 + fluorouracilo, 500-600 mg/m 2 (CMF), y paclitaxel (135 mg/m 2 ). Los fármacos se administraban en un único día en ciclos cada veintiún-veinticho días. Los protocolos antieméticos utilizados dependen del potencial emetógeno y se presentan en la tabla 1. Con el fin de prevenir reacciones de hipersensibilidad las pacientes tratadas con paclitaxel reciben dos dosis adicionales de dexametasona oral (20 mg) la víspera de la quimioterapia y a las siete de la mañana del día anterior de la quimioterapia. El empleo de benzodiazepinas la noche anterior y/o previa quimioterapia queda a criterio del médico y no se han empleado en todos los casos. En el estudio se incluyen algunos tratamientos con metoclopramida + dexametasona + difenhidramina, aunque este protocolo está en desuso por los motivos ya comentados. Se considera respuesta antiemética completa (RC) la ausencia de vómitos y náuseas. Si el número de vómitos es 2 y algunas náuseas, se considera respuesta mayor (RM). Se analizan tanto la protección en la fase aguda como en la retardada. Para contabilizar los episodios de emesis retardada (días 2-5) se tiene en cuenta el peor día. Se analiza también la respuesta global (fase aguda + retardada) con los mismos indicadores de respuesta. RESULTADOS Durante un período de dieciocho meses (enero de 1995 a junio de 1996) se entregaron 420 encuestas y se devolvieron completas 355, lo que supone un índice de

Farm Hosp 1997; 21 (1) 23 Anexo 1. Control de náuseas, vómitos y efectos adversos de la quimioterapia Hospital de Galdakao S. Ginecología Hospital de Día S. Farmacia Fecha Paciente Cama N. historia Edad Talla Esquema quimioterapia N. ciclo Pauta antiemética Observaciones Señale con una X en el recuadro correspondiente, según tenga pocas o muchas náuseas y no vomite nada o mucho. Debe hacer esto para cada día. Día 1. de quimio Día 2. Día 3. Día 4. Día 5. Sin náuseas Algunas náuseas Muchas náuseas Sin vómitos 1-2 vómitos Más de 2 vómitos Ha tomado pastillas o jarabe para vómitos? Señale con una X si siente alguna de las siguientes molestias los primeros cinco días tras la quimioterapia: OTROS EFECTOS ADVERSOS: Nerviosismo Temblor Estreñimiento Somnolencia Diarrea Hinchazón párpados, cara, piel Insomnio Picores en la piel No puede hacer los trabajos de casa Visión borrosa Sequedad de boca No puede ir a trabajar Dolor de cabeza Respiración dificultosa Picor perianal Mareo Manchas rojas en la piel Otros OBSERVACIONES DE LA ENFERMERA 1. Vómitos anticipatorios? El día de la quimioterapia El día anterior a la quimioterapia 2. Confirmar cumplimiento de tratamiento antiemético 3. Ha tomado tranquilizantes? Antes de la quimioterapia El día anterior Los toma habitualmente 4. Observaciones Esta información es confidencial y nos servirá de ayuda para mejorar su tratamiento. Gracias por su colaboración. Entregue esta hoja a su médico cuando venga a la consulta.

24 Farm Hosp 1997; 21 (1) Tabla 1. Protocolos antieméticos utilizados* Día 1 Día 2 Día 3 Cisplatino + Metilprednisolona, Ondansetrón, Ondansetrón, ciclofosfamida 250 mg i.v. + on- 8 mg oral 8 mg oral dansetrón, 8 mg, cada 8 h. cada 8 h. previo a la quimioterapia. Metilprednisolona, 250 mg i.v. (2 dosis) + ondansetrón, 8 mg i.v. a las 4 y 8 h postquimioterapia. CMF, CAF, pa- Dexametasona, 10 mg Ondansetrón, clitaxel i.v. + ondansetrón, 8 mg oral 8 mg. i.v. previo a cada 8 h. la quimioterapia. Ondansetrón, 8 mg oral a las 4 y 8 h postquimioterapia. CMF: ciclofosfamida + metotrexato + fluorouracilo. CAF: ciclofosfamida + adriamicina + fluorouracilo. *.En un menor número de casos se emplearon otras dos pautas: 1) granisetrón, 3 mg i.v. treinta minutos antes de la quimioterapia + corticoide (a las dosis detalladas en la tabla para ondansetrón). Se continúa con metoclopramida oral, 10 mg/8 h los días 2 y 3 para cisplatino + ciclofosfamida y el día 2 para CMF, CAF y paclitaxel. 2) dexametasona, 10 mg i.v. + difenhidramina, 50 mg oral noventa minutos antes + metoclopramida, 2 mg/kg en perfusión i.v. treinta minutos antes de la quimioterapia. Repetir los mismos fármacos y dosis una hora después de la quimioterapia. Metoclopramida, 10 mg oral a las cuatro horas de la quimioterapia y continuar durante dos días más con metoclopramida, 10 mg/8 h treinta minutos antes de las comidas. respuesta del 84,5%. El número de pacientes que participaron en el estudio fue de 93. La edad media ± desviación estándar (DE) de los pacientes fue de 52 ± 12 años (intervalo: veintisiete-setenta y seis). Se administró CAF a 27 pacientes (87 ciclos); CMF a 41 (157 ciclos); cisplatino + ciclofosfamida a 28 (88 ciclos), y placlitaxel a nueve pacientes (23 ciclos). Paclitaxel sólo está autorizado, por el momento, en pacientes que han fracasado con otros tratamientos, por lo que tres pacientes recibieron durante el período de estudio la terapia convencional y paclitaxel. La media ± DE de ciclos por paciente fue de 3,8 ± 2,5. La combinación antiemética más empleada fue ondansetrón + corticoide (293 ciclos) seguido de metoclopramida + dexametasona (36 ciclos) y granisetrón + corticoide (26 ciclos). Protección antiemética en la fase aguda En la tabla 2 se presentan los datos de respuesta antiemética aguda según esquema de quimioterapia y pautas profilácticas. En 302 ciclos (85,1%) se obtuvo ausencia de vómitos y náuseas, siendo RC + RM = 91,5%. No hubo ningún caso de ausencia de vómitos y algunas náuseas. La respuesta completa para quimioterapias moderadamente emetógenas (todas excepto cisplatino) se eleva a 87,3%. Para cisplatino, RC = 78,4%. Diecisiete pacientes (18,2%) tuvieron más de dos episodios eméticos y/o muchas náuseas. Todas las pacientes con muchas náuseas tuvieron más de dos episodios eméticos. Entre los pacientes que empezaron su tratamiento quimioterápico durante el período de estudio (n = 70), 64 (91,4%) tuvieron ausencia de vómitos y náuseas en el primer ciclo y tan sólo tres pacientes (4,3%) tuvieron más de dos episodios eméticos y/o muchas náuseas. Protección antiemética en la fase retardada En la tabla 3 se presentan los datos de respuesta antiemética aguda según esquema de quimioterapia y pautas profilácticas. Tabla 2. Episodios eméticos agudos según el esquema de quimioterapia y pautas CMF CAF Paclitax CIS-PT 1 % 2 % (n = 157) (n = 87) (n = 23) (n = 88) Antieméticos DDM O 1 G DDM O 1 G O 1 G O 2 G Vómitos Completa: 0 34 104 6 1 58 7 22 1 233 87,3 61 8 69 78,4 Mayor: 1-2 1 6 1 14 22 8,2 6 1 7 8 Menor: 3 3 2 7 12 4,5 12 12 13,6 Náuseas Ausencia 34 104 6 1 58 7 22 1 233 87,3 61 8 69 78,4 Algunas náuseas 1 7 13 21 7,9 15 1 16 18,2 Muchas náuseas 2 3 8 13 4,8 3 3 3,4 Total ciclos 35 113 9 1 79 7 22 1 267 79 9 88 CMF: ciclofosfamida + metotrexato + 5-fluorouracilo. CAF: ciclofosfamida + adriamicina + 5-fluorouracilo. Paclitax: paclitaxel. CIS-PT: cisplatino. 1 : suma CMF + CAF + paclitaxel. 2 : suma CIS-PT. DDM: dexametasona + difenhidramina + metoclopramida, según pauta de tabla 1. O 1 : ondansetrón, 1 amp. i.v. + ondansetrón, 5 comp. v.o. (dosis total 48 horas). O 2 : ondansetrón, 3 amp. i.v. + ondansetrón, 6 comp. v.o. (dosis total 72 horas). G: granisetrón según pauta de tabla 1.

Farm Hosp 1997; 21 (1) 25 Tabla 3. Episodios eméticos retardados según el esquema de quimioterapia y pautas CMF CAF Paclitax CIS-PT 1 % 2 % (n = 157) (n = 87) (n = 23) (n = 88) Antieméticos DDM O 1 G DDM O 1 G O 1 G O 2 G Vómitos Completa: 0 34 97 6 1 60 3 21 1 223 83,5 36 4 40 45,5 Mayor: 1-2 10 1 7 4 11 23 8,6 20 3 23 26,1 Menor: 3 1 6 2 12 21 7,9 23 2 25 28,4 Náuseas Ausencia 35 87 2 53 3 20 1 201 75,3 40 8 48 54,5 Algunas náuseas 17 2 1 16 2 12 40 15 28 28 31,8 Muchas náuseas 9 5 10 2 26 9,7 11 1 12 13,6 Total ciclos 35 113 7 1 79 7 22 1 267 79 9 88 CMF: ciclofosfamida + metotrexato + 5-fluorouracilo. CAF: ciclofosfamida + adriamicina + 5-fluorouracilo. Paclitax: paclitaxel. CIS-PT: cisplatino. 1 : suma CMF + CAF + paclitaxel. 2 : suma CIS-PT. DDM: dexametasona + difenhidramina + metoclopramida, según pauta de tabla 1. O 1 : ondansetrón, 1 amp. i.v. + ondansetrón, 5 comp. v.o. (dosis total 48 horas). O 2 : ondansetrón, 3 amp. i.v. + ondansetrón, 6 comp. v.o. (dosis total 72 horas). G: granisetrón según pauta de tabla 1. En 208 ciclos (58,6%) se obtuvo ausencia de vómitos y náuseas retardados, siendo RC + RM = 80,3%. La respuesta completa para quimioterapias moderadamente emetógenas fue de 69,3%; para cisplatino, 26,1%. «Ningún episodio emético y 0-algunas náuseas» se contabilizaron en 70,7% del total de los ciclos; 79,2% para quimioterapias moderadamente emetógenas y 44,2% para cisplatino. Treinta y un pacientes (33,3%) tuvieron más de dos episodios eméticos retardados y/o muchas náuseas; en el ciclo 1 esto ocurrió a nueve pacientes (13%). Protección fase aguda + retardada En 201 ciclos (56,6%) se observa ausencia completa de náuseas y vómitos; para cisplatino en 25% y para el resto en el 66,5%. En el ciclo 1 hubo ausencia de náuseas y vómitos en el 64,3% de los pacientes; 35% para cisplatino y 75,5% para el resto. Análisis de vómitos anticipatorios En 339 ciclos (96,3%) no se produjeron vómitos anticipatorios; en 79 (23,3%) de estos ciclos se tomaron tranquilizantes la víspera o las pacientes los tomaban habitualmente. Once pacientes (11,8%) en 16 ciclos tuvieron vómitos anticipatorios a pesar de que cinco de estas pacientes habían tomado tranquilizantes. Seis pacientes experimentaron más de dos episodios eméticos retardados, dos no tuvieron vómitos agudos ni retardados. Sólo una paciente refirió haber vomitado el día anterior a la quimioterapia, el resto lo hizo previa administración de la quimioterapia. En el 93,3% de los casos los vómitos anticipatorios se produjeron a partir del cuarto ciclo. En tres ocasiones se modificó el tratamiento antiemético por resultar insuficiente. Interferencia con las actividades diarias En 63 ciclos (17,7%) un total de 25 pacientes refirieron no poder realizar las tareas domésticas y además siete no fueron a trabajar en 10 ciclos (3%). Los efectos adversos señalados con más frecuencia (tabla 4) fueron somnolencia (54%) para la profilaxis que incluía metoclopramida y estreñimiento (28,4%) y dolor de cabeza (26,2%) para los tratamientos con Gr y Ond. Estos datos coinciden con los mencionados en la literatura. No se analizó la posible relación de causalidad de los efectos adversos. Otros efectos adversos no incluidos en la encuesta, pero señalados en el apartado de observaciones fueron: gastralgias (3%), cansancio (3%) y malestar general (2%), entre las más frecuentes. DISCUSIÓN En profilaxis de emesis aguda una revisión reciente (6) de estudios comparativos entre antagonistas 5-HT3 señala una eficacia similar para los distintos fármacos. Tabla 4. Porcentaje de efectos adversos más frecuentes señalados por las pacientes DDM Antag. 5-HT3 (n = 35) (n = 321) Somnolencia... 54 9,5 Nerviosismo... 34,3 19 Insomnio... 8,6 10,3 Dolor de cabeza... 5,7 26,2 Mareos... 2,9 18,1 Diarrea... 8,6 3,5 Temblores... 11,4 9,5 Sequedad de boca... 20 19,2 Estreñimiento... 14,3 28,4

26 Farm Hosp 1997; 21 (1) Cinco ensayos comparativos muestran eficacia comparable entre dosis única de Gr, 3 mg, y múltiples dosis de Ond (tres dosis de 8 mg) o dosis única de Ond, 32 mg, en tratamientos con cisplatino. Dos ensayos en quimioterapia moderadamente emetógena constatan eficacia similar entre Gr, 3 mg i.v., y Ond, 8 mg i.v. ± 24 mg oral, y tropisetron, 5 mg i.v. En un único ensayo (7) encuentran eficacia comparable entre Gr, 10 mcg/kg/día; Gr, 40 mcg/ kg/día, y Ond, tres dosis de 8 mg, en cuanto a la protección aguda en tratamientos con cisplatino 60 mg/m 2. Otros autores (8) comparan dosis distintas de Gr en tratamientos con cisplatino, encontrando eficacia similar entre dosis únicas de 10, 20 y 40 mcg/kg de Gr. La adición de dexametasona a los inhibidores de la 5-HT3 aumenta la eficacia antiemética en un 15% aproximadamente. Tampoco Hermenegildo et al (9) encuentran diferencias en la eficacia de regímenes antieméticos que incluían metoclopramida u Ond; para quimioterapias moderada y altamente emetógenas se añadía dexametasona. Hay que señalar que para mostrar diferencias en eficacia de un 10% con un poder del 80% serían necesarios ensayos comparativos con 1. pacientes; si la diferencia fuera del 5% serían precisos 3. pacientes (6). No se han publicado por el momento estudios con tantos pacientes. Si se comparan los datos de eficacia del presente estudio con los descritos en la literatura en la mayoría de los estudios (1, 2, 7, 10, 11) el porcentaje de pacientes sin vómitos en las primeras veinticuatro horas oscila entre el 73 y 93% para quimioterapias moderada y altamente emetógenas en profilaxis con Ond o Gr en combinación con dexametasona. En algunos de estos estudios son más estrictos y tienen en cuenta también la ausencia de náuseas, de medicación de rescate y abandono durante el estudio. Nuestra cifra de 85,1% (91,4% en el ciclo 1) de protección total (ausencia de vómitos y náuseas) para todas las quimioterapias en la fase aguda estaría dentro del intervalo. Emesis retardada La emesis retardada se ha descrito que tiene lugar hasta en un 93% de pacientes que reciben dosis altas de cisplatino (120 mg/m 2 ) y es menos probable cuando existe un buen control de la emesis aguda. No está clara la terapia óptima para la prevención de episodios eméticos retardados. Gángara et al (12) en un estudio diseñado específicamente para evaluar la eficacia de antagonistas 5-HT3 en la emesis retardada no encontraron diferencias significativas entre placebo y Ond en tratamientos con cisplatino a dosis altas, aunque los resultados eran mejores para Ond. Otros estudios, sin embargo, han mostrado un mejor control de náuseas y vómitos retardados con Ond frente a placebo. Kaizer et al (13) en quimioterapias moderadamente emetógenas encuentran diferencias de protección durante los días 2-5 postquimioterapia: 81 frente a 66% de pacientes con 2 vómitos, premedicadas con Ond y placebo, respectivamente. A este estudio se le han criticado problemas de diseño (14). Navari et al (15) encuentran también diferencias entre Ond y placebo en la prevención de episodios eméticos retardados: 36 frente a 26% de ausencia de vómitos y 22 frente a 18% de ausencia de náuseas los días 2 y 3 en pacientes tratados con cisplatino a dosis altas. Algunos sostienen que estas diferencias descritas en el estudio, a pesar de ser algunas de ellas estadísticamente significativas, no son muy relevantes desde el punto de vista clínico (16). En un estudio controlado, doble ciego, publicado por Kris et al (17) la combinación de dexametasona y metoclopramida oral disminuía la frecuencia de vómitos retardados en comparación con placebo (protección del 52 frente al 11%) en tratamientos que incluían cisplatino a dosis de 120 mg/m 2 infundidos en veinte minutos. Para pacientes que no habían experimentado vómitos agudos la protección fue del 57%. La combinación dexametasona y metoclopramida fue más eficaz que la dexametasona sola. En el presente estudio se obtienen valores de protección retardada (ausencia de vómitos y náuseas) del 26,1% (35% en el ciclo 1) para cisplatino y del 69,3% (75,5% en el ciclo 1) para el resto de quimioterapias. La ausencia de vómitos se produjo en el 45,5% de los ciclos de cisplatino y 83,5% del resto de los ciclos. Estos valores están en consonancia con los citados anteriormente. Hay que señalar que a diferencia del estudio de Kris et al (17) el colectivo de nuestro estudio es íntegramente femenino (> riesgo de emesis), pero las dosis de cisplatino son sensiblemente menores (80 frente a 120 mg/m 2 ). A diferencia de otros estudios se analizan datos globales de ciclos y no respuestas individuales de cada paciente. La incidencia de efectos adversos es mayor en nuestro estudio que la obtenida por San Miguel et al (18), quizá porque a diferencia de estos autores en nuestra encuesta se incluye una lista de efectos adversos. Concluimos indicando la obtención de un control de náuseas y vómitos en la fase aguda (85% de ausencia de náuseas y vómitos) comparable a los datos señalados en la literatura para quimioterapias moderada y altamente emetógenas. En pacientes que exhiben más de tres vómitos retardados algún día de su ciclo, que suponen el 28,4% de ciclos con cisplatino y el 13,7% de ciclos de CAF, se podría ensayar la combinación Ond + dexametasona o metoclopramida + dexametasona. Esta última ha conseguido por el momento los mejores resultados en tratamientos con cisplatino a dosis altas. Se precisan estudios amplios, bien diseñados, que contrasten la eficacia en el control de episodios eméticos retardados, sobre todo comparando los antagonistas de 5-HT3 + dexametasona frente a metoclopramida + dexametasona en quimioterapias de alto y moderado poder emetógeno. AGRADECIMIENTO A los doctores José Miguel Rodríguez Sasiain y M. a José Martínez Bengoechea por las sugerencias realizadas, así como al revisor/a del trabajo.

Farm Hosp 1997; 21 (1) 27 BIBLIOGRAFÍA 1. Yarker YE, McTavish D. Granisetron. An update of its therapeutic use in nausea and vomiting induced by antineoplastic therapy. Drugs 1994;48:761-93. 2. Markham A, Sorkin EM. Ondansetron. An update of its therapeutic use in chemotherapy-induced and postoperative nausea and vomiting. Drugs 1993; 45:931-52. 3. Errecalde MF, Arana A, Arrizabalaga MJ, Ayerdi B, Sainz de Rozas C, Ibarra O, et al. Control de naúseas y vómitos tras quimioterapia en pacientes con tumores ginecológicos. Farmacia Hospitalaria. XL Congreso SEFH. Toledo; 1995. 4. Hesketh PJ, Harvey WH, Harker WG, et al. A randomized, double blind comparison of intravenous ondansetron alone and in combination with intravenous dexamethasone in the prevention of high-dose displatin-induced emesis. J Clin Oncol 1994;12:596-600. 5. Grunberg SM, Hesketh PJ. Control of chemotherapyinduced emesis. N Engl J Med 1993;329:1790-6. 6. Pérez EA. Review of the preclinical pharmacology and comparative efficacy of 5-HT3 receptor antagonists for chemotherapy-induced emesis. J Clin Oncol 1995;13:1036-43. 7. Navari R, Gandara D, Hesketh P, Hall S, Mailliard J, Ritter H, et al. Comparative clinical trial of granisetron and ondansetron in the profilaxis of cisplatininduced emesis. J Clin Oncol 1995;13:1242-8. 8. Navari RM, Kaplan HG, Gralla RJ, Grunberg SM, Palmer R, Fitts D. Efficacy and safety of granisetron, a selective 5-hydroxytryptamine-3 receptor antagonist, in the prevention of nausea and vomiting induced by high-dose cisplatin. J Clin Oncol 1994; 12:2204-10. 9. Hermenegildo M, Cano D, Climente M, Pérez C, Ordovás JP, Almenar D, et al. Evaluation of ten antiemetic regimens in oncologic chemotherapy. Eur J Hosp Pharm 1994;4:50-4. 10. Italian Group of Antiemetic Research. Persistence of efficacy of three antiemetic regimens and prognosis factors in patients undergoing moderately emetogenic chemotherapy. J Clin Oncol 1995;13:2417-26. 11. Hesketh PJ, Beck T, Uhlenhoop M, Kris MG, Hainsworth JD, Harker WG, et al. Adjusting the dose of intravenous ondansetron plus dexamethasone to the emetogenic potential of the chemotherapy regimen. J Clin Oncol 1995;13:2117-222. 12. Gandara DR, Harvey WH, Monaghan GG, Pérez EA, Stokes C, et al. The delayed-emesis syndrome from cisplatin: phase III evaluation of ondansetron versus placebo. Sem Oncol 1992;19(suppl 10):67-71. 13. Kaizer L, Warr D, Haskins P, Latreille J, Lofters W, Yau J, et al. Effect of schedule and maintenance on the antiemetic efficacy of ondansetron combined with dexametasone in acute and delayed emesis in patients receiving moderately emetogenic chemotherapy: a phase III trial by the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group. J Clin Oncol 1994; 12:1050-7. 14. Adenis A, Bonneterre J. Are 5-hydroxytriptamine-3 receptor antagonists efficient antiemetics for chemotherapy-induced delayed emesis and do they remain effective over subsequent cycles? (letter). J Clin Oncol 1994;12:2235-6. 15. Navari RM, Madajewicz S, Anderson N, Tchekmedyian NS, Whaley W, Garewal H, et al. Oral ondansetron for the control of cisplatin-induced delayed emesis: a large, multicenter, double blind, randomized comparative trial of ondansetron versus placebo. J Clin Oncol 1995;13:2408-16. 16. Martin M. Is oral ondansetron really efficacious in the control of cisplatin-induced delayed emesis? (letter). J Clin Oncol 1996;14:1401-2. 17. Kris MG, Gralla RJ, Tyson LB, Clark RA, Cirrincione C, Groshen S, et al. Controlling delayed vomiting: double-blind, randomized trial comparing placebo, dexamethasone alone, and metoclopramide plus dexamethasone in patients receiving cisplatin. J Clin Oncol 1989;7:108-14. 18. San Miguel MT, Díaz MS, Fernández V, Robles IS, Vázquez A, García R. Control de la emesis aguda con granisetron en ciclos alta y moderadamente emetógenos. Farm Hosp 1996;20:161-6. Nota: Estando este trabajo a punto de publicarse se ha publicado una buena revisión sobre tratamiento farmacológico de emesis retardada inducida por citostáticos por Tavorath R, Hesketh PJ. Drug treatment of chemotherapyinduced delayed emesis. Drugs 1996;52:639-48.