FARMACOLOGÍA DEL SNA La farmacología del Sistema Nervioso Autónomo engloba tanto los fármacos adrenérgicos y antiadrenégicos que actúan sobre el sistema simpático como los colinérgicos y anticolinérgicos, que actúan sobre el sistema nervioso parasimpático. En esta clase hablamos sobre todo del sistema nervioso simpático y de los fármacos que lo estimulan o inhiben. OBJETIVOS Recordatorio de la anatomía y fisiología del Sistema Nervioso Vegetativo Concepto de transmisión neurohumoral Posibilidades de actuación farmacológica SNV Simpático o Ciclo biológico de la Noradrenalina y tipos de receptores o Simpaticomiméticos y simpaticolíticos (adrenérgicos y antiadrenérgicos) SNV Parasimpático (clase 5) INTRODUCCIÓN: CASO CLÍNICO Caso clínico como ejemplo de relación entre SN autónomo y los fármacos. En Josep és culé. Durant la primera part d un partit Barça Madrid està molt nerviós i nota taquicàrdia. Durant la mitja part, un amic li dóna una píndola. La gráfica siguiente representa la evolución de la frecuencia cardiaca (FC) en este caso. En los primeros minutos del partido la FC está bastante elevada y tiene un patrón irregular, consecuencia de la situación de estrés. Al final de un tiempo se le administra un fármaco, con el objetivo de regular la situación, y en pocos minutos la FC empieza a bajar hasta un valor normal. Qué tipo de medicamento se ha administrado? Se puede observar que el efecto del fármaco es bastante rápido y eficaz. Pasados pocos minutos de la administración se verifica una disminución de la frecuencia cardíaca (así como de otros efectos derivados de la misma situación, como por ejemplo la sudoración o la ansiedad). El fármaco administrado es el propranolol (bloqueador beta adrenérgico) que tiene un efecto antiadrenérgico, reducindo los efectos inducidos por el Sistema Nervioso Simpático. Así, se evita que esta situación de estrés evolucione a algo más grave como seria un infarto de miocardio. 33
Si fuera asmático, que le podría haber pasado? Hay otro concepto esencial a la hora de administrar cualquier fármaco: los efectos indeseados. El propanolol, además de los efectos sobre la frecuencia cardíaca y la ansiedad, tambien provoca broncoconstricción (en los bronquios también hay receptores beta adrenérgicos), lo que desencadenaria una crisis de broncoespasmo podiendo conducir hasta la muerte. Así, este fármaco no seria indicado para personas asmáticas. Una alternativa seria el atenolol, que es un antagonista de receptores β1 pero no de β2, produciendo una reducción de la FC pero no teniendo efectos sobre los bronquios. SISTEMA NERVIOSO: CLASIFICACIÓN Sistema Nervioso Central Sistema Nervioso Periférico o SN Somático: control voluntario Función: control de la musculatura esquelética y transmisión sensorial o SN Autónomo o Vegetativo: control involuntario Función: control del músculo liso, secreción exocrina, corazón, etc. SN Simpático o Adrenérgico SN Parasimpático o Colinérgico SN Entérico: cada vez se le está dando un papel más importante. Representación esquemática del organismo según el tipo de inervación que recibe. En esta imagen podemos observar como los diferentes órganos y funciones están interrelacionados entre si mediante el SN simpático y parasimpático. Es importante conocer esta relación desde el punto de vista farmacológico porque según el efecto que deseemos utilizaremos un fármaco más o menos específico. Ej. Si queremos un efecto en el corazón utilizaremos un fármaco selectivo para evitar los efectos en otros órganos. En el sistema nervioso simpático las fibras preganglionares son cortas y terminan en una cadena paravertebral de ganglios, a la que se siguen fibras post ganglionares largas. En el SN parasimpático tenemos fibras pre ganglionares largas, que llegan hasta ganglios que están muy próximos de los órganos efectores. Las fibras post ganglionares son cortas. 34
SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO El sistema nervioso vegetativo además de no ser controlado de forma voluntaria, es un sistema no consciente, dado que se relaciona con su función constante de mantenimiento de la homeostasis del organismo y de la coordinación del funcionamiento de los sistemas y órganos de acuerdo con las necesidades del momento. A pesar de no necesitar directamente del SNC, estos están íntimamente relacionados. Además, entre el sistema nervioso simpático y parasimpático también se establece una relación muy estrecha. Si actuamos a nivel del SN simpático, estimulando o bloqueando, se potenciará, frenará o modulará el efecto pretendido. Ambos sistemas actúan sobre la mayoría de los órganos. SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO Es activado frente a una situación de peligro o estrés. fight or flight El organismo acciona mecanismos para sobrevivir/enfrentar el peligro. Así, la presión arterial y FC aumentan para que haya mayor irrigación del músculo y como consecuencia más fuerza. Hay broncodilatación para facilitar la oxigenación de cerebro y músculo y midriasis. Neurotransmisores o Ganglios: acetilcolina o Órganos: noradrenalina SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO El SN Parasimpático tiene funciones contrarias al anterior. El organismo no soporta una situación de constante estrés, por eso el Parasimpático permite el reposo y la recuperación de la energía (por ejemplo a través de la digestión) que se consume en esas situaciones, permitiendo el mantenimiento de la homeostasis. Neurotransmisor (ganglios y órganos): acetilcolina SISTEMA NERVIOSO VEGETATIVO: NEUROTRANSMISORES 35 Neurotransmisor (NT) pre ganglionar simpático y parasimpático: ACETILCOLINA (receptores nicotínicos) Neurotransmisor post ganglionar simpático: generalmente se trata de la NORADRENALINA (receptores noradrenérgicos) a excepción de las glándulas sudoríparas (receptores muscarínicos) y la medula adrenal (receptores nicotínicos) que utilizan la acetilcolina. Neurotransmisor post ganglionar parasimpático: ACETILCOLINA (receptores muscarínicos) Tendremos fármacos que estimularan o inhibirán los receptores nicotínicos y otros que estimularan o inhibirán a los muscarínicos.
Los fármacos desarrollados para actuar en el SNA actúan sobre estos neurotransmisores y hacen que estas sustancias aumenten o disminuyan, se metabolicen más o menos, se recapten o se bloquee su recaptación. Su acción puede ser directamente sobre el metabolismo de los NT o sobre sus receptores (adrenérgicos, nicotínicos y muscarínicos). Un mismo tipo de receptor está presente en múltiplos órganos, así que, un mismo fármaco puede tener efectos en diferentes órganos. Esquema de la neurotransmisión sináptica: 1. Transporte de precursores 2. Síntesis del neurotransmisor (NT) 3. Recaptación/transporte del NT dentro de las vesículas 4. Degradación del NT en exceso 5. Despolarización por la propagación del potencial de acción 6. Entrada (influjo) de Ca 2+ en respuesta a la despolarización 7. Liberación del NT por exocitosis 8. Difusión hasta la membrana pos sináptica 9. Interacción con los receptores pos sinápticos 10. Inactivación del NT 11. Recaptación del NT o de sus productos de degradación a través de los terminales nerviosos 12. Recaptación del NT o de sus productos de degradación por las células no neuronales 13. Interacción con los receptores pre sinápticos Para el desarrollo de los fármacos es necesario entender el mecanismo de la sinapsis. En esencia el sistema nervioso autónomo funciona de manera semejante al sistema nervioso en general. Hay una neurona que emite estímulos eléctricos, que lo que hacen es liberar un NT, en este caso la adrenalina. Partiendo de unos precursores, a partir de los cuales se sintetizan la A o NA, estas sustancias entran en las vesículas que son liberadas en el espacio sináptico. En seguida ocurre la unión de los NT a los receptores de la neurona postsináptica, originando una acción. Una vez el NT se ha unido a su receptor post sináptico vuelve al espacio sináptico donde puede ser eliminado, puede unirse a un autorreceptor o unirse al receptor de otro órgano siguiendo su ciclo. Además, para que haya un control en la producción de NT, la neurona pre sináptica tiene que estar informada sobre la cantidad de NT existente en el espacio sináptico. Para eso existen unos sensores de la cantidad de neurotransmisores los autorreceptores situados en la zona pre sináptica (13) y que ayudan a regular la producción de NT así como a aprovecharlo (reabsorción del NT para metabolizarlo y aprovechar los precursores), también ayudan a absorber los productos de degradación de los NT. Estos receptores son de tipo α 2 adrenérgicos y tienen un efecto contrario a los receptores α 1 (localizados en la neurona pos sináptica). Actualmente, hay fármacos que son capaces de interferir en la mayoría de las etapas de este proceso. MODULACIÓN DE LA NEUROTRANSMISIÓN Los neuromoduladores son sustancias, de carácter generalmente peptídico, que se liberan conjuntamente y tienen una acción moduladora de la neurotransmisión. Algunos ejemplos son la acetilcolina, el NO, el péptido intestinal vasoactivo (VIP), la NA y el neuropéptido Y (NPY) siendo el VIP i el NPY las sustancias moduladoras de la acción de los respectivos NT. 36
Además de modificar la potencia de la respuesta, estos moduladores pueden afectar la intensidad de actuación del determinado fármaco. Dependiendo de cada sustancia, de cada receptor, de cada territorio y de cada modulador, la acción del fármaco puede ser total o no. También los sistemas nerviosos simpático y parasimpático se pueden modular entre ellos con el objetivo de mantener una situación de equilibrio u homeostasis. Si en algún momento hay una acción excesiva del simpático con gran cantidad de producción de noradrenalina, el parasimpático lo detecta y regula frenando esta actividad exagerada, y viceversa. Si se altera esta regulación será patológico. Esta relación entre S y PS y la existencia de los neuromoduladores son aspectos muy importantes a tener en cuenta cuando administramos fármacos, ya que nos pueden aparecer efectos inesperados debido a estas interrelaciones. SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO O ADRENÉRGICO NEURONAS ADRENÉRGICAS Hablaremos de los simpaticomiméticos: NT que mimetizan el efecto del sistema simpático, es decir, es como si diésemos adrenalina o noradrenalina. Los neurotransmisores de las neuronas adrenérgicas son las catecolaminas. Estas tienen un anillo catecol común y una cadena de tipo amina lateral específica para cada catecolamina. Como sustancias principales tenemos la adrenalina (=epinefrina), la noradrenalina (=norepinefrina), la dopamina y la isoprenalina. No es necesario aprenderse la formula de las catecolaminas pero sirve para ilustrar la similitud estructural. 37
RECAPTACIÓN Y DEGRADACIÓN DE CATECOLAMINAS La acción del NT termina por dos mecanismos y tenemos fármacos para cada mecanismo tanto para estimularlos como para bloquearlos Recaptación Esquema de la formación de la noradrenalina: El precursor inicial es la tirosina, que se transforma, gracias a unas enzimas, en DOPA y esta, a través de otras enzimas, en dopamina (actúa principalmente en el SNC). Para poder tener acción en el SNA, la dopamina, después de entrar en unas vesículas de la neurona pre sináptica, es convertida en noradrenalina (=NE o norepinefrina). Esta es liberada al espacio sináptico y se une al receptor adrenérgico o adrenoceptor. Por fin, puede ser metabolizada y transportada a otro lugar del organismo o bien ser recaptada y reutilizada. Los receptores α 2 (situados en la neurona pre sináptica) son los responsables de la regulación de este flujo de recaptación. En los rectángulos están representados fármacos que bloquean algunos de los procesos representados y pueden actuar tanto en las mitocondrias, favoreciendo o bloqueando su metabolismo, como en las vesículas, etc. En las catecolaminas el mecanismo más importante es la recaptación (captación, uptake, reuptake). La recaptación permite reutilizar el NT y además libera el espacio sináptico del NT estimulando su demanda y liberación. TIPO 1 TIPO 2 Localización neuronal No neuronal Otros Sustratos de la recaptación Inhibidores dopamina Cocaína, algunos antidepresivos, anfetamina Dopamina, serotonina, histamina Hormonas esteroideas Los inhibidores de la recaptación tienen un gran interés farmacológico y terapéutico ya que producen un aumento de la cantidad de NT en el espacio sináptico. Degradación Es el mecanismo menos importante respecto a las catecolaminas. Ocurre por dos vías metabólicas: La catecol orto metiltransferasa (COMT metilación) La monoaminooxidasa (MAOdesaminación) Los veremos más adelante cuando hablemos de los fármacos del SNC. Tenemos fármacos antidepresivos que actúan sobre estas enzimas. 38
RECEPTORES ADRENÉRGICOS El sistema nervioso simpático actúa sobre los receptores adrenérgicos que son de dos tipos: Receptores α adrenérgicos (2): Receptor α 1 : receptor adrenérgico α clásico que está en la neurona post sináptica; VC, secreción salival y glucogenolisis hepática. Receptor α 2 : receptor adrenérgico situado en la neurona pre sináptica y que inhibe la liberación de más NA. Es el modulador de la liberación de NA (la estimulación de este receptor hace el efecto contrario (Muy imp. recordar esto!!) de la neurona pre sináptica. También produce relajación del musculo liso digestivo. Receptores β adrenérgicos (3) Receptor β 1 : promueve la acción de α 1 ; aumenta la frecuencia y fuerza de la contracción cardíaca. Receptor β 2 : broncodilatación, VD, relajación del musculo liso digestivo, temblor muscular. Receptor β 3 : lipólisis. Acción VC y VD del sistema simpático: podemos ver que dependiendo de los receptores el sistema simpático produce vasoconstricción o vasodilatación ya que en una situación de peligro es conveniente que algunos órganos se rieguen más que otros, es decir, prioriza aquellos que facilitaran lo que conocemos como fight or flight. Fármacos selectivos: un fármaco que pueda unirse a todos los receptos adrenérgicos puede producir efectos indeseables, por este motivo a veces será mas conveniente buscar fármacos selectivos. Ej. explicado en el caso clínico EFECTOS DE LA ACTIVACIÓN DE LOS ADRENOCEPTORES α 1 No los ha explicado ya que cree conveniente que tengamos claro el concepto Vasoconstricción venosa y arteriolar, especialmente en vasos cutáneos y esplácnicos y no se produce en los vasos coronarios, pulmonares y cerebrales. Esto producirá un aumento de la presión arterial sistólica y la diastólica, que será detectada por los barorreceptores, produciendo bradicardia refleja, un mecanismo de mantenimiento de equilibrio del organismo. Relajación de la musculatura lisa gastrointestinal y aumento de la secreción salival Contracción del musculo liso uterino (luego no se puede administrar un estimulante alfa 1 a mujeres en el último periodo del embarazo porque puede producir contracciones potencialmente desencadenadoras de un parto) y esfínteres (GI, urinaria). Glucogenolisis hepática: aumento de la glucemia debido al mayor requerimiento energético derivado de una situación de estrés. Midriasis 39
EFECTOS DE LA ACTIVACIÓN DE LOS ADRENOCEPTORES α 2 No los ha explicado ya que cree conveniente que tengamos claro el concepto. Lo que debemos saber de estos receptores es que son contrarios a los alfa 1 ya que se encuentran en la neurona pre sináptica para regular la liberación de NT. Ej. Si hay mucho NT se unirá a estos receptores y frenaran la liberación de éste. Los receptores α 2 son mayoritariamente autorreceptores, localizados en la neurona pre sináptica, que frenan el efecto de α 1. Inhibición de la liberación de neurotransmisores (neuronas centrales y periféricas) Contracción del musculo liso vascular (α 2 pos sinápticos) Disminución de la presión arterial (disminuye por inhibición de liberación de NA y efectos centrales) Agregación plaquetaria (plaquetas tienen receptores α 2 ) Inhibición de la liberación de insulina ( glucemia) EFECTOS DE LA ACTIVACIÓN DE LOS ADRENOCEPTORES β Receptores β 1 : aumento de la fuerza de contracción y frecuencia cardiaca. No explicado en clase: a veces puede producir isquemia (cuando hay una activación exagerada, la fuerza de la contracción aumenta en demasía y las arterias coronarias, en el momento de la contracción, pueden quedar isquémicas) y alteraciones del ritmo cardiaco. Importante: efecto a nivel cardíaco Receptores β 2 : produce relajación del musculo liso del bronquio (broncodilatación), de los vasos (VD) y del útero. No explicado en clase: además provoca glucogenolisis hepática ( glucemia), temblor y aumento de la fuerza muscular (especialmente si hay fatiga; CLENBUTEROLdopaje). Importante: efecto relajante a nivel bronquial y uterino Receptores β 3 : lipólisis y aumento de ácidos grasos libres. Importante: efecto a nivel del metabolismo lipídico. CLASIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Fármacos simpaticomiméticos: mimetizan el efecto del SN simpático y prepararan el organismo para una situación de estrés, para luchar o escapar. Directos: catecolaminas y agonistas de los receptores α 1, β 1 y β 2 Indirectos: tiramina, efedrina y anfetaminas favorecen la liberación de catecolaminas o reducen su recaptación con el objetivo de aumentar la cantidad de catecolaminas en el espacio sináptico. Fármacos simpaticolíticos: tienen un efecto contrario al SN simpático luego semejante al parasimpático. Antagonistas de los receptores α 1, β 1 y β 2 Agonistas α 2 (clonidina) reducen la liberación de NA Fármacos que modifican la transmisión noradrenérgica Inhibidores de la síntesis: α metiltirosina y α metildopa Inhibidores del almacenamiento: reserpina Inhibidores de la liberación: guanetidina Inhibidores de recaptación: antidepresivos tricíclicos y cocaína Inhibidores de degradación: IMAO, ICOMT 40
ESQUEMA DE LOS DIFERENTES MECANISMOS DE ACTUACIÓN DE LOS FÁRMACOS Este esquema es un resumen gráfico de los fármacos que modifican la transmisión noradrenérgica. Hay fármacos antiguos como la reserpina que ya no se utilizan, pero hay otros como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) que son fármacos bastante utilizados y que tienen efectos antidepresivos. También están representados los bloqueadores beta adrenérgicos, como el propranolol, que es un antagonista de los receptores beta adrenérgicos y que reduce la FC. SIMPATICOMIMÉTICOS Catecolaminas Adrenalina: Agonista α y β Vasodilatadora en dosis bajas, vasoconstrictora en dosis elevadas ( PAS, PAD, FC), broncodilatación. Vía parenteral (intravenosa, subcutánea o intramuscular) Noradrenalina: Agonista α y β 1 (poca acción β 2 ) Vasoconstricción ( PAS, PAD, FC) Vía parenteral (intravenosa) Isoproterenol (isoprenalina): sintético Agonista β 1 y β 2 Vasodilatación y efectos en el corazón ( PAD y FC) Broncodilatación El conocimiento de la especificidad de estas sustancias y de los receptores en los cuales actúan permite elegir la sustancia más adecuada en función de la enfermedad y del tipo de enfermo que tenemos. 41
En esta gráfica se pueden observar las diferencias del efecto sobre los receptores de las diferentes catecolaminas, efecto sobre las resistencias periféricas, TA y FC. La diferencia del efecto reside en el efecto relativo que tengan respecto a los receptores a los que se unen. Por ejemplo la Isoprenalina tiene más efecto α, aumentando mucho la FC. La adrenalina tiene un efecto más acentuado sobre la presión arterial, aumentando la PAS y bajando la PAD; la NA, a su vez, aumenta mucho tanto la presión sistólica como la diastólica. Agonistas adrenérgicos Acción predominante α 1 : producen generalmente vasoconstricción. o Simpaticomiméticos sistémicos y tópicos: fenilefrina (vasoconstrictor nasal para evitar producción de mucosidad) y etilefrina o Simpaticomiméticos tópicos: oximetazolina y nafazolina Acción predominante α 2 o Clonidina: es el ejemplo representativo de los agonistas alfa 2. Es un fármaco hipotensor (produce VD) que frena el efecto adrenérgico efecto simpaticolítico. Acción predominante β 1 o Dobutamina: utilizado en caso de choque cardiogénico. Produce una VC generalizada, aumentando la presión arterial rápidamente Acción predominante β 2 o Acción rápida y corta: salbutamol (también conocido como ventolín, estimulante β 2 con efecto broncodilatador, utilizado en asma) y terbutalina o Acción lenta y larga: salmeterol y formoterol Utilización clínica de los agonistas Cardiovascular: adrenalina en parada cardiaca; dobutamina y dopamina en choque cardiogénico; isoprenalina y dobutamina (mejor) en bloqueo cardiaco Anafilaxia: adrenalina subcutánea (respuesta rápida). No se debe administrar por vía intravenosa ni intramuscular. Asma bronquial: salbutamol o otros agonistas selectivos β 2 inhalado en crisis y en tratamiento de mantenimiento (salmeterol y otros fármacos de acción prolongada); adrenalina en situaciones graves Para obtener VC: o HTA: fenilefrina o VC local en rinitis y resfriados: uso local: oximetazolina o fenilefrina uso oral: fenilefrina (rinitis alérgica) o VC en anestesia local: adrenalina 42
Hipertensión arterial (HTA): clonidina Inhibición de parto prematuro: salbutamol o ritodrina que son estimulantes beta 2 que se administran cuando hay contracciones antes de lo deseado. Simpaticomiméticos indirectos Estos fármacos aumentan la actividad simpática por acciones no vinculadas a la activación directa de los receptores, como ocurre con los agonistas. Sobre todo saber que esta estimulación simpática puede ocurrir por desplazamiento del neurotransmisor de las vesículas (abertura de vesículas al espacio sináptico y liberación del NT), por inhibición de la recaptación de tipo 1, o por inhibición de la MAO. Los simpaticomiméticos indirectos con interés clínico son: Anfetamina y derivados: libera noradrenalina, 5 HT (serotonina) y dopamina de las vesículas e invierte el flujo transportador. Administrado en casos de déficit de atención (hipercinesia) metilfenidato y de narcolepsia. Efedrina: similar a las anfetaminas, principalmente a dosis elevadas, por eso su utilización en fármacos es prohibida en algunos países así como en deportes, por su efecto dopante. Utilizado como descongestionante nasal. Cocaína: inhibe la captación de tipo 1, produciendo efectos anestésicos locales y psicoestimulantes (droga de abuso) Antidepresivos tricíclicos y IMAO: inhiben la captación de tipo 1 o la acción de la MAO. Efectos en el SNC. Dopamina o Precursor de la noradrenalina y de la adrenalina. Actúa en SN central y periférico. Acción sobre los receptores dopaminérgicos D1 y D2 o SNC: nigroestriado (movimiento), mesocorticolímbico (recompensa), tuberohipofisario (endocrino) o SNP: vasos (α: constricción), corazón (β 1 : inotropismo positivo), riñón (D1: vasodilatación y diuresis) Uso clínico: choque cardiogénico (efecto inotrópico + ) y mejora la perfusión renal. SIMPATICOLÍTICOS Los simpaticolíticos o inhibidores simpáticos son fármacos responsables por reducir la actividad del sistema nervioso simpático, actuando sobre las sinapsis pos ganglionares que liberan catecolaminas. Los fármacos simpaticolíticos son de gran interés porque disminuyen la tensión arterial y la frecuencia cardiaca. Estos pueden ser antagonistas α y β, que impiden la actuación de los neurotransmisores, o pueden afectar la síntesis, almacenamiento y/o liberación de neurotransmisores. Los fármacos simpaticolíticos que tienen una acción antagonista sobre los receptores α y β se clasifican de la siguiente manera: Antagonistas receptores α (se usan poco) o No selectivos: fentolamina y fenoxibenzamina (ya no se usan) o Selectivos α 1 : prazosina, doxazosina, alfuzosina. o Selectivos α 2 : yohimbina (aumenta la TA, por eso no se usa en clínica) Antagonistas receptores β (muy importantes) o No selectivos: propranolol y timolol 43
o o Selectivos β 1 : atenolol y metoprolol Selectivos β 2 : butoxamina Antagonistas de los adrenoceptores α y β o Labetalol: bloquea los cuatro subtipos de adrenoceptores (pero menos los α 2 ) De esta lista destacar que los alfa 1 se utilizan poco, los beta son los más importantes en el punto de vista clínico y que hay antagonistas mixtos como el labetalol. Antagonistas receptores α No selectivos (obsoletos) Fentolamina(reversible) y fenoxibenzamina (irreversible) o Uso en caso de feocromocitoma, HTA y disfunción eréctil (por vía intracavernosa con papaverina) Selectivos α 1 los más destacables pero se usan poco. Prazosina, doxazosina, terazosina o Utilizados en hipertensión arterial y hipertrofia de próstatabajan LDL o Efecto 1ª dosis: hipotensión. Causan impotencia Selectivos α 2 (liberan NA) Yohimbina: ya no se utiliza en clínica; utilizado en caso de impotencia (afrodisiaco) Antagonistas receptores β No selectivos (β 1 y β 2 ): muy utilizados en clínica, principalmente en HTA Propranolol: fármaco que se utiliza en enfermos que tienen alteración de frecuencia cardiaca y tensión arterial. Oxprenolol (actividad agonista parcial) Carvedilol (también antagonista α 1 ) Selectivos β 1 : son mas modernos Atenolol y Metoprolol: Tienen importante metabolismo de primero paso (baja disponibilidad oral), pasan la barrera hematoencefàlica, y se usan por vía oral y parenteral Efectos de los antagonistas receptores β Estos efectos son más intensos si hay mayor actividad simpática. Efectos cardiovasculares: En reposo, pero casi sin efectos sobre la frecuencia cardiaca, gasto cardiaco y tensión arterial. Disminuye los efectos del ejercicio sobre estas variables. Reducen la tolerancia al ejercicio por disminución de la respuesta cardiaca y vasodilatación. Disminuye el flujo coronario, mejorando la oxigenación: o Reduce la frecuencia cardiaca (cronotrópicos ) o Reduce la contractibilidad (inotrópicos ) o Efecto antidisrítmico (reduce la conducción auriculoventricular) Disminuye la tensión arterial por disminución del volumen minuto cardiaco (VMC), de la liberación de renina, de la actividad simpática por acción central. No tiene efectos sobre la vasoconstricción refleja y la hipotensión postural es menos frecuente. 44
Otros efectos: broncoconstricción, disminución de la liberación de insulina así como la presión intraocular, acción en SNC (ansiolítico y antitemblor). Efectos indeseados de los antagonistas Beta. Broncoconstricción: precaución en relación a los asmáticos y antagonistas no selectivos (suele ser pregunta de examen). Insuficiencia cardiaca: riesgo de descompensación Bradicardia: bloqueo cardiaco Hipoglucemia: precaución en diabéticos estimulo β adrenérgico aumenta la concentración de glucosa luego un bloqueo de los receptores β puede originar una hipoglucemia Fatiga muscular: disminución del gasto cardiaco y perfusión de los tejidos Extremidades frías: por bloqueo β de los vasos sanguíneos Pesadillas y depresión: al pasar para el SNC (por ejemplo propranolol) Impotencia: debemos avisar al paciente para evitar que deje el medicamento sin dar explicaciones. Síndrome de retirada: efecto rebote/rechazo Uso clínico Al nivel cardiovascular: hipertensión arterial angina de pecho (Angor pectoris) prevención de arritmias post IAM y reinfartos arritmias cardiacas insuficiencia cardiaca. A otros niveles: glaucoma (timolol tópico) tirotoxicosis (liberación de hormonas tiroideas) ansiedad (disminución de síntomas periféricos actividad simpática) profilaxis de la migraña temblor esencial OTROS INHIBIDORES SIMPÁTICOS Estos inhibidores sirven para que nos hagamos una idea, no para estudiarlos. También para saber que en un momento determinado alguien ha estudiado si podían bloquear o estimular estos receptores en concreto. Inhibidores sintéticos: α metildopa: neurotransmisor falso, actúa sobre los receptores α2 causando hipotensión. Efectos indeseados graves como hepatotoxicidad y anemia hemolítica. Inhibidores de almacenamiento: Reserpina (obsoleta): bloquea la entrada de noradrenalina en las vesículas. HTA Inhibidores de liberación: Guanetidina (obsoleta): falso neurotransmisor. HTA 45
RESUMEN EL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO (SNA): Es voluntario e inconsciente y se encarga de mantener la homeostasis de los distintos órganos y sistemas del cuerpo en cada momento. Se divide en sistema nervioso simpático y parasimpático. Estos dos sistemas están en constante equilibrio y se autorregulan, mediante neuromoduladores, de manera que si el simpático se excede, el parasimpático lo frena y viceversa. Es muy importante la relación de estos dos sistemas para entender el funcionamiento de los fármacos. Actuación del sistema nervioso autónomo: una neurona pre ganglionar por un estímulo eléctrico libera NT al espacio sináptico donde posteriormente se unirán a receptores de la neurona post ganglionar produciendo un efecto sobre ésta. NEUROTRANSMISORES Los principales NT del sistema nervioso autónomo son: Acetilcolina o NT pre ganglionar simpático y parasimpático o NT post ganglionar parasimpático. Noradrenalina o NT post ganglionar simpático (excepcionalmente la acetilcolina) La acción de los NT termina por dos mecanismos: La recaptación: permite reutilizar el NT y además libera el espacio sináptico del NT estimulando su demanda y liberación. La degradación: actúa a nivel de las enzimas COMT y MAO. SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO El sistema nervioso simpático actúa sobre los receptores adrenérgicos que pueden ser Alfa adrenérgicos: destacamos los alfa 2 ya que son receptores situados en la neurona pre sináptica de manera que regulan la liberación del NT. Beta adrenérgicos. Fármaco selectivo: es aquel que se une a un receptor específico. Cuanto menos selectivo sea, se unirá a más receptores distintos que se traducirá en la aparición de efectos indeseados. FÁRMACOS Los fármacos pueden clasificarse en dos grupos principales: Los simpaticomiméticos, que actúan favoreciendo la actividad del sistema nervioso simpático. o Directos: catecolaminas i agonistas alfa 1, beta 1, beta 2. o Indirectos: tiramina, efedrina, anfetaminas. Los simpaticolíticos que actúan reduciendo la actividad del sistema nervioso simpático. o Antagonistas de los receptores alfa 1, beta 1 i beta 2 o Agonistas alfa 2: debemos recordar que el principal es la clonidina Modificación de la transmisión noradrenérgica 46