CITOLOGÍA, CITOMETRÍA EN TRICOLEUCEMIA Y LINFOMA ZONA MARGINAL ESPLÉNICO Marisol Noya CHUAC 26 junio 2014
Clasificación OMS 2008 Linfomas esplénicos Se debe separar la tricoleucemia clásica del resto (tratamiento). En OMS 2008 la variante y esplénico de pulpa roja están dentro de inclasificables. Solo se parecen en que son linfoproliferativos peludos y con esplenomegalia.
TRICOLEUCEMIA <2% neoplasias linfoides. Linfoproliferativo caract por infiltración medular y de la pulpa roja del bazo, con pancitopenia y esplenomegalia, y con tricoleucocitos circulantes, que pueden ser muy escasos y, por tanto, de difícil diagnóstico solo por morfología. Clínica: citopenias e infecciones Debilidad y fatiga. Fiebre / sangrado. Monocitopenia y disfunción inmune: inf oportunistas Dolor cuadrante izqdo. Hepatomegalia. Otros: vasculitis, alter neurológicas, afect esquelética Más frecuente varones
Leucopenia y monocitopenia.
A veces el citoplasma contiene vacuolas o inclusiones en forma de bastón (complejo ribosómico lamelar)
Linfocito activado?
Excepcional poder aspirar
Si no es seco, pocos grumos y nucleos sueltos
Citoquímica: fosfatasa ácida ++, tartrato resistente (TRAP)
Histología: médula El grado de extensión es variable. El patrón primario es intersticial o parcheado, con preservación de la grasa y hematopoyesis. El abundante citoplasma y los bordes prominentes: en huevo frito. No mitosis. Cuando hay poca infiltración, puede pasar desapercibida. En otros: hipocelular con poca hematopoyesis que puede confundir con aplasia reticulina ANEXINA 1 + (Neg en velloso y trico variante y se debe comparar con la de CD20 para evitar falsos + con céls mieloides). No vale para EMR. TRAP+ CICLINA D1 NEG (no siempre: 50%)
Hay aumento de fibras de reticulina: aspirado seco.
Histología: bazo Bazo: infiltran pulpa roja y se forman lagos de hematíes rodeados de tricos.
Tienen parámetros físicos de valores más altos que linfocitos normales. Se debe tener en cuenta la intensidad de expresión antigénica.brillante CD20, CD 22, CD 11 c+ brillante, igual que Ig superficie.
CD20+ brillante
CD22++
CD11c brillante
CD103+
CD20 CD22 CD11C CD103 neg, pero el resto es trico: casos aislados descritos Lair CD25 CD123
CD 123+
Score tricoleucemia: >3 CD103 CD123 CD11c CD25 CD103 parece especifico de trico, y el CD123, junto con CD25 ayuda a distinguir trico variante. CD123 + brillante y homogéneo raro en LNH excepto trico. En variante, sí + es débil
CD 25+
LAIR-1 + Sustituye a CD25
Si Kappa+: mejor pronóstico
FMC7 +
CD10- (raro +)
CD5- (si + mal pronóstico: responden mal a 2CDA)
CD23- (+ en 17% de casos) Cd23 si +, es en casi todas y presentación atípica frec (linfocitosis)
CD43- CD38-
CD45 RA+, TIA 1+, CD200+
CD24 CD27 neg CD26++, CD27 neg. CD24: controvertido. Depende de la clona usada. CD24 CD27 neg
CD79b+: en sólo 25% Siempre + en mis casos, pero menos que otros
Velloso LLC Manto TRICO T rico Variante MALT IgMs +++ +/- +++ +++ +++ +++ CD5 + +++ +++ - - - CD23 + +++ - - - - FMC7 +++ - +++ +++ +++ +++ CD11c ++/+ - - +++ +++ - CD103 - - - +++ ++ - CD123 - - - +++ - - CD25 + - - +++ - - CD27 ++ +++ +++ - ++ + Av fenotipo atípico (CD25 CD103 neg, p ej) y dificulta dgco. El más dificil es con otros SLPC CD5 neg: trico variante y velloso. CD25 mal monoclonal (euroflow lo quitó)
Tricoleucocitos> 12% de los linfocitos B y aprox el 0.6% del total celular. Ideal para EMR: ninguna célula normal se parece
Genética Cariotipo: difícil de obtener Descritas anomalías en múltiples cromosomas BRAF-V600E mutation
LINFOMAS ZONA MARGINAL 5-17% de todos los linfomas del adulto Se originan en las células B memoria de la zona marginal de:
LINFOMAS ZONA MARGINAL Bazo Ganglio linfoma marginal esplénico Extranodal : MALT Otros linfoma marginal nodal 30-40% IV medular afectación ganglionar sin evidencia de extranodal o esplénico. Médula 67-100% linfocitosis + espleno+ anemia/trombopenia. Ganglios sólo hiliares. IV medular 10-22%
Linfoma zona marginal esplénico ( linfoma esplénico de linfocitos vellosos ) Neoplasia de células B compuesta de linfocitos pequeños que rodean y reemplazan la pulpa blanca de los centros germinales, borran el manto folicular y emerge con una zona periférica de células más grandes que incluyen blastos transformados. Suele haber adenopatías hiliares y la médula casi siempre infiltrada, con o sin circulación periférica de linfocitos vellosos. Eliminada coletilla con o sin linfocitos vellosos: no imprescindibles, porque artefactos pueden hacer difícil ver pelos. Sangre almacenada
Linfoma zona marginal esplénico Son raros: <2% de linfomas, pero es un grupo muy importante de leucemias linfoides crónicas inclasificables CD5 negativas. Es el 20% de los marginales CLINICA: Esplenomegalia, citopenias (hiperesplenismo, autoinmune o, raro por infiltración medular) y linfocitosis: linfocitos vellosos circulantes (a veces solo linfocitosis). Suelen ser IV medular. Muy raro: adenopatías o extranodal. 1/3: pequeña banda M VHC+: interacciona con CD81 en RCB: induce prolifer raro LDH elevada: transformación (10%) Diferenciación plasmocitoide en 20-70%. A veces incluso cadena ligera clonal e igual al LNH
Linfoma zona marginal esplénico Diagnóstico: morfología + CF+ genética + histología Pulpa blanca. micronodular Los criterios diagnósticos mínimos son: sin esplenectomía: histología de bazo + fenotipo LLC con score <2. morfología típica de sangre y médula + fenotipo compatible + infiltración nodular intersticial e intrasinusoidal en médula
BAZO: infiltra pulpa blanca, con reemplazamiento de los folículos, pero también pulpa roja, con formación de nódulos pequeños e invasión sinusoidal. A veces diferenciación plasmacitoide. Patrón miliar micronodular
Linfocitos vellosos
Algunos parecen linfoplasmocitos
HETEROGENEIDAD A veces heterogeneidad: linf peq con hendiduras y otros medianos, a veces mucho citoplasma tipo monocitoides, algunos con nuclelo prominente y aspecto blástico. LINFOCITOS VELLOSOS <20%
BMO: Patrón infiltración medular INFILTRACIÓN GRADO VARIABLE: MANDATORIA INMUNOHISTOQUÍMICA CON CD20
MEDULA: infiltrado nodular intersticial similar al de ganglios. A veces rodean folículos reactivos, y es necesario usar CD20 para verlos. Es diferente al de la tricoleucemia, pero si solo BMO se puede confundir diagnóstico integral. Infiltra ya en estadios precoces, con patrón INTRASINUSOIDAL, y los infiltrados nodulares intersticiales surgen al evolucionar. A veces infiltración mínima.
AMO: insuficiente para diagnóstico. Grado variable de infiltración. Difícil ver pelos. A veces diferenc plasmocitoide. Si hiperesplenismo, hiperplasia otras series.
Parecen de LLC
Nucleolo y mucho citopls
Pan B+: CD19 (puede ser más débil), CD20, CD22 ++,
CD5+ 20%: prob transform blástica CD10- Score LLC < 2 CD23 (av +, 7q31-),
LLC fenotipo clásico. CD5 1 CD23 1 CD22/ CD79b 1 Igs -/ dim 1 FMC7 negativo 1
CD79b + CD200 het CD43 neg FMC7+
Expresión Ig superficie Suelen ser IgM+, Raro IgD+ IgG-
CD27 y CD 24 + D/D trico +25%
CD11c +50% CD103+ <10% CD123: siempre negativo CD103-
GENETICA: Genes de Ig están reordenados (mutaciones somáticas). 80% cariotipo patológico. Pérdida de 7q31-32 en el 40%: la más característica trisomía parcial o total 3q (30-80%) ganancia 12q: 15-20% Los casos con TP53 mutado: mal pronóstico. También malo si: 7q- y genes IGHV no mutados. Otras: t(9;14), t(6;14), t (10;14) Son negativos: MALT1, BCL2, CCND1. Se ha descrito algún caso + con ciclina neg
Diagnóstico diferencial LLC : fenotipo/ genética Manto: fenotipo/genética LINFOMA MALT: genética (t (11;18) y son IgD Linfoma folicular: cc/cb. CD10+. BCL2+. Si no afectación medular: difícil. Linfoma linfoplasmocitoide (no 7q ni +3, sí 6q-) no intrasinusoidal Linfocitosis B monoclonal CD5- tipo zona marginal Linfocitosis B policlonal persistente Otros linfomas esplénicos inclasificables
Linfoma marginal esplénico CD5+ Exige adecuado D/D con linfoproliferativos CD5+ Lo más característico es la linfocitosis y una médula infiltrada con patrón difuso Cuestionado el mal pronóstico
Linfocitosis célula pequeña CD5+ Fenotipo LLC claro Fenotipo distinto LLC: similar al manto t(11;14) -: FISH LLC +: manto: 57% Neg: 11% Pos: LLC atípica: 32% En SLPC B CD5+, si no es LLC ni manto: hacer biopsia de adenop o tejido. Se ha descrito en 5-10% linfoplasmocitoide, 20% marginal y raro en trico y DCGB.
Diagnóstico diferencial LLC : fenotipo/ genética Manto: fenotipo/genética LINFOMA MALT: genética (t (11;18) y son IgD Linfoma folicular: cc/cb. CD10+. BCL2+. Si no afectación medular: difícil. Linfoma linfoplasmocitoide (no 7q ni +3, sí 6q-) no intrasinusoidal Linfocitosis B monoclonal CD5- tipo zona marginal (CD49d+, 85% estables, 15% marginal) Linfocitosis B policlonal persistente Otros linfomas esplénicos inclasificables
Otros linfomas B esplénicos inclasificables LNH esplénico de célula B pequeña, difuso pulpa roja Tricoleucemia variante LNH / leucemia B esplénico no clasif de otro modo Muchos linfomas esplénicos no cumplen criterios diagnósticos de ninguna entidad y, aunque sea linfoma B + esplenomegalia gigante, no debemos llamarlos esplénicos marginales sin serlo
Linfoma de célula B pequeña esplénico difuso de pulpa roja. (entidad provisional) Infrecuente. Varones edad avanzada <1% linfomas, pero hasta 10% de los diagnosticados por esplenectomía. Esplenomegalia masiva. Patrón difuso de infiltración pulpa roja por linfocitos B peq monomorfos. También infiltra médula (sinusoides) y se leucemiza: linfocitos peludos. Generalmente poca linfocitosis. A veces leucopenia y trombopenia. No banda M ni anemia. Afectación cutánea: pápulas pruriginosas.
Linfoma de célula B pequeña esplénico difuso de pulpa roja. Morfología monomorfa
Linfoma de célula B pequeña esplénico difuso de pulpa roja. Médula: infiltración intrasinusoidal (a veces único hallazgo), pero también infiltración intersticial y nodular. BMO sola no distingue velloso de pulpa roja No tartrato resistencia. A, Mixed nodular and interstitial. B, Mixed interstitial and intrasinusoidal. C, Pure intrasinusoidal. D, Mixed diffuse and interstitial.
Fenotipo Pan B: CD20+, etc. CD5, CD10, CD23 negativos IgG+ No hay coexpresión IgD /CD27. CD24-, CD11c variable, CD25 negativo CD103, CD123 negativos LLC/manto/folicular Marginal esplénico Tricoleucemia Genética t (9;14), 7q, p53..
Bazo: afectación difusa de pulpa roja del bazo (marginal es micronodular y pulpa blanca). Agregados intrasinusoidales con pseudosenos rodeados de céls tumorales. No hay folículos reemplazando
Diagnóstico diferencial Marginal esplénico: mujeres, fenóm autoinmunes, IgM, CD24 y CD27+. Heterogeneidad. BAZO : pulpa blanca y nodular. Tricoleucemia: edad, monocitopenia, morfología y fenotipo diferentes. TRAP, anexina. Fibrosis. Bazo: pulpa roja pero lagos con tricoleucocitos. BRAF. Tricoleucemia variante:
Tricoleucemia variante Son casos de linfoproliferativos B que parecen tricoleucemia, pero con variantes citohematológicas: -Leucocitosis -Hay monocitos -células con nucleolo prominente o bien con núcleo blástico o convoluted Son el 10% de las tricoleucemias Fenotipo: diferente: CD25 neg. Anexina neg y sensibles a tartrato. No responden a 2CDA, sí a Rituximab Afecta: bazo, médula, sangre. Muy raro: adenop. Clínica: citopenias, esplenomegalia. Leucocitosis (>30000). Trombopenia, anemia y no monocitopenia.
AMO: no es seco. No hay aumento de reticulina. También predilección por sinusoides, y si poca infitración: inmunohistoquímica. Bazo: afecta pulpa roja
CD20 ++ CD22 ++
CD25- CD103+ Cd24- Cd27 variable
CD79b+ FMC7+
Cd11c+
Velloso LLC Manto TRICO T rico Variante MALT IgMs +++ +/- +++ +++ +++ +++ CD5 + +++ +++ - - - CD23 + +++ - - - - FMC7 +++ - +++ +++ +++ +++ CD11c ++/+ - - +++ +++ - CD103 - - - +++ ++ - CD123 - - - +++ - - CD25 + - - +++ - - CD27 ++ +++ +++ - ++ + Av fenotipo atípico (CD25 CD103 neg, p ej) y dificulta dgco. El más dificil es con otros SLPC CD5 neg: trico variante y velloso. CD25 mal monoclonal (euroflow lo quitó)
Sangre Médula Bazo Fenotipo otras Tricoleuc clásica Pancitopenia monocitopeni a Seco TRAP Anexina Intersticial + fibrosis Pulpa roja + lagos Brillante CD103++ CD123++ CD11C++ CD25+ CD27- Varón BRAF Análogos purinas Marginal esplénico Linfocitosis Heterogéneo, poco citoplasma Sinusoidal Intersticialnodular Pulpa blanca micronodul ar CD103- CD123- CD11c var CD25 var CD27+ Mujer Autoinmune 7q- Pulpa roja Linfocitosis Más citoplasma Cualquiera Pulpa roja difusa CD103+ CD123- CD11c- CD25- CD27- Varón 7q- Tricoleuc variante Linfocitosis Nucleolo mucho citopl Intersticial /sinusoidal Fibrosis mínima Pulpa roja no lagos Brillante CD103++ CD123+- CD11C++ CD25 neg CD27 var Varón