Mujer, edad: 35 años Antecedentes: Laboral: administrativa, actualmente en el paro. No viajes de interés ni animales domésticos. Alergias: Diclofenaco. Sin antecedentes patológicos de interés. Quirúrgicos: IQ. rótula por fractura. Herniorrafia inguinal. Gineco-Obstétricos: sin antecedentes de embarazos o abortos. Farmacológicos: anticonceptivos orales desde hace 4 o 5 años. Enfermedad actual y motivo de ingreso: Paciente con cuadro clínico iniciado en Noviembre del 2013 caracterizado por epigastralgia y vómitos. Concomitantemente presenta artralgias y mialgias con picos febriles de hasta 38 ºC y diaforesis de predominio nocturno. Se realizan pruebas ambulatorias por parte de su Médico de cabecera en las que destacan anemia ferropénica en analítica sanguínea, test de ureasa negativo y gastroscopia donde se objetiva engrosamiento de los pliegues gástricos. Desde Diciembre hasta la fecha de ingreso en nuestro Centro el 02/02/14, la paciente asocia pérdida ponderal de 9 Kg de peso. Pruebas realizadas antes del ingreso en Medicina Interna: TC toraco-abdominal (31/01/14) (se adjunta): múltiples lesiones hipodensas compatibles con infartos renales bilaterales y esplénicos, dilatación del ventrículo izquierdo, y trombosis a nivel de arteria esplénica y arteria hepática filiforme. Anatomía Patológica fibrogastroscopia (31/01/14): metaplasia intestinal, gastritis crónica con actividad leve y ulceración focal del epitelio superficial. Exploración física:
- Peso: 39.700 Kg, Talla: 152 cm, IMC: 17,18 Kg/m2. - TA: 103/ 55 mmhg, FC: 126 lpm, FR: 15 rpm, Tª: 36 ºC, sat. O2 FiO2 0,21: 98 %. - Consciente y orientada. Normohidratada. Palidez muco-cutanea. No adenopatías ni bocio. - AC: tonos rítmicos, sin soplos ni roces. - AR: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. - Abdomen: peristaltismo presente, abdomen doloroso sobre hipocondrio derecho, Murphy y Blumberg negativos, no masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal. - Neurológico: Glasgow 15, pupilas isocóricas y normoreactivas, no alteraciones en el habla, no alteraciones motoras ni sensitivas, ROTs presentes y simétricos, no alteraciones en los pares craneales, RCP flexor bilateral, no signos de irritación meníngea, no alteraciones en la marcha. - No edemas en EEII. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No signos de TVP. Exploraciones complementarias: Orientada como síndrome constitucional ingresa en nuestro Centro realizándose: Electrocardiograma (se adjunta): ritmo sinusal a 80 lpm, sin alteraciones agudas de la repolarización. Ecocardiograma: fracción de eyección del 37%. Ventrículo izquierdo levemente dilatado no hipertrofiado. Hipocinesia severa de la cara posterior y acinesia infero-basal, con dinámica moderadamente deprimida. Válvula mitral morfológicamente normal, con regurgitación central en contexto de disfunción ventricular izquierda. Válvula aórtica con leve insuficiencia. Cavidades derechas normales. Válvula tricúspide con leve regurgitación. Válvula pulmonar normal. Mínimo derrame pericárdico sin repercusión hemodinámica. No hay imágenes de vegetaciones. Analítica sanguínea: o Hemograma- hemoglobina: 9.5 g/dl, hematocrito: 29.2%, VCM 79.6fl, leucocitos 28640 (neutrófilos 25.64 x10^3/ul, linfocitos: 1.74 x10^3/ul, eosinófilos: 0%, basófilos: 0%), plaquetas: 544.000/L, reticulocitos: 1.11%, VSG: 110 mm/h. o Equilibrio venoso- ph: 7.43, pco2: 42 mm/hg, HCO3: 27.9 mmol/l, BE: 3.6 mol/l, Mg: 2.1 mg/dl, Calcio sérico: 8.4 mg/dl. o Bioquímica- urea: 37 mg/dl, creatinina: 0.42 mg/dl, Na: 136 mmol/l, K: 4.6 mmol/l, LDH: 395 UI/L, Bilirrubina total: 0.13 mg/dl, AST: 7 UI/L, ALT: 8 UI/L, GGT: 31 UI/L, fosfatasa alcalina: 80 UI/L, PCR: 8.3 mg/dl, Beta 2 microglobulina: 1.59 mg/l, E.C.A.: 20.4 U/L, troponina T: 229,9 ng/l, proteínas totales: 6.2 g/dl, albúmina: 3.7 g/dl, electroforesis de proteínas:compatible con proceso inflamatorio, inmunoglobulina G: 605 mg/dl, inmunoglobulina A: 6 mg/dl, inmunoglobulina M: 332 mg/dl.
o Perfil lipídico- colesterol total: 217 mg/dl, HDL: 52 mg/dl, LDL: 130 mg/dl, VLDL: 35 mg/dl, trigliceridos: 175 mg/dl. o Estudio férrico- ferritina: 311.8 ng/ml, vitamina B12: 365 pg/ml, folato: 3.4 ng/ml, haptoglobina: 423 mg/dl, transferrina sérica 198 mg/dl, hierro sérico: 37 mcg/dl. o Estudio hormonal- TSH: 0.72 mcu/m (T3 y T4 no procedentes). o Estudio inmunitario- ANA: negativo (Ac Anti dsdna, Anti MPO, Anti SM y Anti RNP no procedentes), ANCA positivo título 1/40 con patrón perinuclear, Ac Anti proteinasa 3: 7.7 (positivo), Ac anti mieloperoxidasa <1 (negativo), coombs directo: negativo, Antifosfolípidos: Ac anticardiolipina IgG <3 GPL (0-20), Ac anticardiolipina IgM 19,84 GPL (0-20), anticoagulante lúpico positivo, Ac antib2gpi IgG negativo, Ac antib2gpi IgM 26,36 SMU (0-20). o Serologías- VIH, VHC, VHB y Treponema pallidum negativas. o Estudio de coagulación- tiempo de protrombina 93.4%, INR: 1.0, rttpa: 1,03, fibrinógeno > 700 mg/dl. antitrombina III: 141% (80-120)), proteína C > 150% (70-140), proteína S libre: 104% (58-112) genotipo Factor V Leyden normal. Genotipo protrombina normal, Homocisteina: 11,8 umol/l (5-15). Hemocultivos: negativos. Cultivo de orina: negativo. Fibrogastroscopia (12/02/14) (se adjunta): pérdida del patrón en pliegues, múltiples ulceraciones la mayor a nivel de la curvatura mayor de 4 cm x 2 cm, de bordes bien delimitados y fondo regular con biopsia que informa de gastritis crónica superficial leve y focal, cambios reactivos focales del epitelio glandular, hiperplasia foveolar, fibrosis del corión interglandular. sin evidencia de malignidad. PET-Scan (19/02/14) (se adjunta): no evidencia de tumoración primaria y progresión de la oclusión arterial prebifurcación del tronco celiaco y aumento de los infartos renales y esplénicos. TC aorta torácica y arteriografía abdominal: progresión de las lesiones oclusivas previamente descritas (oclusión del tronco celíaco ausencia de contraste en arterias gástrica izquierda, esplénica, hepática común, hepática propia y gastrodudodenal). No lesiones aneurismáticas. TC coronario: dominancia derecha. Engrosamiento intimal concéntrico del tercio distal de la arteria coronaria derecha y oclusión completa de la descendente posterior. Se realizó una prueba complementaria que resultó diagnóstica.
Anexo imágenes Gastroscopia
ECG TAC
PET-TAC