J.A. Fernández-Valencia a, M. Catalán b, S. Fuster a y S. Suso a a Unidad de Raquis. Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínic i Universitari de Barcelona. Barcelona. España. b CAP Eixample. Barcelona. España. El dolor lumbar es una de las causas de consulta más frecuentes en atención primaria. En Estados Unidos es el segundo motivo más frecuente de consulta (un 2,3% del total de visitas). En nuestro medio dicho porcentaje se encuentra entre el 2,5 y el 4% 1. En la mayoría de los casos el curso es benigno y autolimitado, y el origen de la dolencia es un proceso mecánico sin repercusiones futuras 2. Revisaremos las clasificaciones actuales de la espondilolistesis y su manejo en cada uno de los grupos más relevantes. A 1 2 3 4 B 2 CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN La espondilolistesis (ELT), supone el desplazamiento de un cuerpo vertebral en relación al cuerpo vertebral contiguo, o en el caso de la quinta vértebra lumbar, sobre el sacro (fig. 1). Debido a la disposición anatómica en lordosis del segmento lumbosacro, las fuerzas de traslación que sufre la columna en posición erecta se concentran en la vértebra L5. Ello explica que en más de un 90% de los casos la localización es la quinta vértebra lumbar (L5), y en más del 5% en la cuarta (L4). El efecto cerrojo de las articulaciones interapofisarias (AIP), el disco intervertebral y la musculatura actúa como contrafuerza a las fuerzas de traslación. En presencia de alteraciones del sistema de anclaje óseo posterior, el disco y la musculatura no pueden sostener la tendencia natural al deslizamiento y se produce la ELT. La clasificación de Meyerding nos permite establecer el desplazamiento de una vértebra sobre la otra en un total de 5 grados. El cuerpo vertebral inferior se divide en 4 partes, y se determina la posición del borde posterior del cuerpo de la vértebra superior con respecto a la inferior 3. Si el deslizamiento hacia delante del cuerpo vertebral superior alcanza la cuarta parte del inferior, se considera una espondilolistesis de grado 1; el deslizamiento hasta la segunda cuarta parte se clasifica como grado 2, y así progresivamente hasta llegar a una situación en que la vértebra se desprende por delante del cuerpo del sacro, lo que constituye un grado 5, también denominado ptosis (fig. 1). Desde el punto de vista etiológico se han propuesto múltiples clasificaciones, pero la más conocida hasta la fecha es la de Wiltse 4. Sin embargo, actualmente hay 2 clasificaciones ampliamente aceptadas: la de Harms y la de Marchetti y Bartolozzi. Harms clasifica las ELT en 3 tipos, agrupando edades y signos radiográficos con Figura 1 Clasificación de Meyerding. A) Se observa la situación normal. B) Se aprecia que la cortical posterior de la vértebra L5 se ha desplazado sobre el sacro más del 25%, por lo que se trata de un grado 2 de Meyerding. TABLA II Clasificación de Marchetti-Bartolozzi ELT del desarrollo ELT adquirida Muy displásica (asociada con Traumática (fractura aguda alteraciones del sacro, ángulo o de estrés) de deslizamiento alto Posquirúrgica (cirugía directa e hiperlordosis) o indirecta) Con lisis Patológica (patología local Con elongación o sistémica) Poco displásica (anatomía Degenerativa (primaria o secundaria) lumbosacra poco alterada) ELT: espondilolistesis. potenciales de desplazamiento o pronóstico comunes: a) espondilólisis (ELS) del istmo; b) ELT con displasia del istmo, y c) ELT degenerativa (tabla I). Por su parte, en la clasificación de Marchetti y Bartolozzi se han detallado todos los tipos de ELT englobados en 2 grandes grupos: las ELT del desarrollo y las ELT adquiridas (tabla II). A pesar de que es la clasificación más detallada y que genera mayor consenso en la actualidad, la clasificación de Harms es eminentemente práctica y nos servirá para revisar los 3 principales grupos de ELT en la presente revisión. Quedarán fuera del objetivo de este artículo las explicaciones acerca de otras ELT menos TABLA I Clasificación de Harms de la ELT Grupos de ELT Edad Grado de desplazamiento* Afección neurológica ELS del istmo Adulto joven Normalmente grado 1 o 2 Infrecuente ELT con displasia de istmo Infancia Posibilidad de progresión a un grado 3 o 4, e incluso provocar Frecuente la ptosis ELT degenerativa Adulto Normalmente no supera los grados 1 o 2 Frecuente, secundaria a SCE *Especificado según clasificación de Meyerding. ELT: espondilolistesis; ELS: espondilólisis. SCE: síndrome del canal estrecho. 56 JANO 8-14 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.535 (1174)
A Cuerpo Cuello Oreja Boca en la parte posterior del sacro y en la anterior del cuerpo de L5, así como la hiperpresión en el promontorio sacro y en la porción posterior de L5, determina la cúpula sacra y L5 trapezoidal. El ángulo de deslizamiento cifótico y la disposición vertical del sacro son característicos de las formas muy displásicas, mientras que las poco displásicas suelen mantener la disposición en paralelo de los platillos vertebrales de L5-S1 con pocas alteraciones de la morfología normal. Figura 2 Signo del perro terrier degollado. A) La pars interarticularis corresponde al cuello del perro, la oreja sería la articular superior y la pata delantera la articular inferior. B) En esta situación se ha producido una rotura de la pars. TABLA III Factores de riesgo que determinan la progresión en la ELT del desarrollo Edad Aparición de ELT en pacientes de corta edad, con períodos de crecimiento rápido Sexo Femenino, sobre todo en la menarquia Constitución Obesidad. Laxitud ligamentosa acentuada Localización Afección de L4-L5 Alteraciones anatómicas Radiología ELT: espondilolistesis. Quinta vértebra trapezoidal. Sacro cupuliforme Inestabilidad en radiografías funcionales Porcentaje de deslizamiento superior al 50% (grado 3 de Meyerding) Ángulo de deslizamiento > 55 Hiperlordosis L2-S1 > 50 frecuentes en el ámbito de la atención primaria, como son la traumática aguda, la posquirúrgica y la patológica. ESPONDILOLISTESIS DEL DESARROLLO B Afecta a pacientes en edad de crecimiento, con cierto predominio en las niñas, y hay una clara predisposición familiar al respecto, como se ha demostrado en poblaciones de esquimales. El defecto no es congénito, puesto que no se detecta en el momento del nacimiento, aunque se ha demostrado en pacientes de corta edad. Tampoco es de causa embriológica, puesto que ambas articulares provienen del mismo núcleo de osificación. Se caracteriza por la displasia del sistema de anclaje óseo con un gancho y su amarre deficientes, generalmente en la zona lumbosacra. El gancho lo forma el pedículo, la pars interarticularis y la articular inferior, mientras que el amarre recae en las articulares del sacro. Las alteraciones morfológicas más importantes son la elongación de la pars interarticularis o con solución de continuidad, los defectos en la lámina de S1 con raquisquisis, el sacro en forma de cúpula y el cuerpo de L5 trapezoidal. El desarrollo y la disposición anatómica de las articulares sacras están alterados. La importancia de la deformidad ósea sólo dependerá del crecimiento esquelético remanente y del grado de deslizamiento. La ausencia de fuerzas de carga Las características clínicas de la ELT de alto grado son: acortamiento del tronco respecto de los miembros, hiperlordosis, prominencia del sacro bajo la piel por su disposición vertical, flexión de las rodillas y retracción de los isquiotibiales que originan una marcha característica con las caderas flexas, restricción de la flexión anterior del tronco y elevación de la pelvis al efectuar la elevación de la pierna recta (straight-leg raising). Esta deformidad puede asociarse con una ausencia de clínica neurológica, porque los nervios pueden sufrir una disminución de hasta tres cuartas partes del espacio continente sin demostrar alteraciones siempre que sea un proceso progresivo. Por otro lado, esto explica que en las crisis listésicas el rápido aumento del deslizamiento se acompañe de una clínica neurológica grave, como meningismo o cauda equina. Otras veces la clínica neurológica será solamente una irritación plurirradicular o, más rara vez, monorradicular. Ante una radiculalgia única debemos descartar una hernia discal que, si bien no es frecuente en la zona lesional, puede aparecer en el área superior. Si el disco no está degenerado, preserva el deslizamiento, pero será un factor de inestabilidad cuando degenere. También los cambios hormonales de la gestación pueden agravar el deslizamiento, no sólo la menarquia. Siempre se debe descartar ciertas afecciones asociadas con frecuencia, como la luxación congénita de cadera o la enfermedad de Scheuermann. En las ELT poco displásicas puede que la clínica se reduzca a una lumbalgia, y sólo en la edad adulta la degeneración del disco permite progresar a la listesis. Diagnóstico El diagnóstico viene dado por el hallazgo del signo del perro terrier escocés degollado en proyecciones oblicuas (fig. 2). Las radiografías permiten medir el porcentaje de deslizamiento, el ángulo de listesis y la situación del sacro y L5 con respecto a la vertical. En la aparición de la lisis, la radiología puede ser completamente normal y la tomografía computarizada por emisión de fotones simples (SPECT) puede ser muy útil para detectarla. La resonancia magnética (RM) permitirá conocer el estado de los discos y valorar los agujeros de conjunción en cortes sagitales. El tratamiento depende del grado de displasia, la edad en el momento del diagnóstico y las magnitudes de las mediciones de referencia. El grado y la localización de la displasia, la biomecánica de la columna y la integridad del disco determinarán la progresión del deslizamiento (tabla III). De acuerdo con algunos estudios de seguimiento en largas series, las listesis de bajo grado aumentan éste en un 1% de los casos y las de alto grado lo aumentan en un 7%. La mayoría de las progresiones ocurren en la etapa prepuberal. Algunos autores han descrito que la media global de progresión es del 3%, con un pico a la edad de los 25 años. Uno de los factores que más se ha relacionado con la progresión de la listesis es la degeneración discal 5. Hay una correlación entre la listesis de alto grado y la hipoplasia vertebral local, la cifosis lumbosacra y la degeneración discal, parti- (1175) JANO 8-14 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.535 57
Figura 3 Espondilolistesis displásica. Radiografía de perfil en el preoperatorio (A) y examen radiológico en el postoperatorio en la radiografía anteroposterior (B) y de perfil (C). Se ha realizado una artrodesis instrumentada de los segmentos L4-L5 y L5-S1. cularmente en L4. El orden de los acontecimientos en la fisiopatología de los hallazgos todavía no ha sido esclarecida. Sin embargo, estos signos pueden contribuir a la decisión terapéutica cuando hay dudas sobre la indicación quirúrgica. En principio, se deben intervenir quirúrgicamente todos los niños sintomáticos con deslizamientos superiores al 25% y todos los niños en crecimiento con ELT progresivas o que en el momento del diagnóstico lleguen al 50%. La intervención quirúrgica consiste en artrodesar la zona afectada (fusión in situ) 6. Si la ELT es de grado 3 o superior, o presenta más de 55 de cifosis, se aconseja extender el área de fusión a una altura superior para prevenir la progresión del deslizamiento; también hay opción de reducir la listesis en el mismo acto quirúrgico (fig. 3). ESPONDILOLISTESIS POR FRACTURAS DE ESTRÉS En presencia de un sistema de anclaje óseo normal, repetidos movimientos de estrés sobre la pars pueden producir una fractura. Aparece con mayor frecuencia en L4-L5 por ser una zona más móvil. La lesión asienta en la base de la articular superior. Hay una predisposición familiar, pero menor que en la ELT displásica. Nunca se ha observado en personas que no han deambulado, lo que aboga por la teoría de la fractura por fatiga. El desplazamiento suele ser de bajo grado, y en presencia de síntomas leves puede no requerir tratamiento. Es habitual en atletas y personas con oficios que, en general, requieren esfuerzos en hiperextensión. La pars sufre un proceso de gran alteración entre fuerzas de compresión y distracción durante la flexión y la extensión de la columna que la exponen a la fractura. Además, está sometida a un proceso de pinzamiento entre las articulaciones inferior y superior de las vértebras suprayacente e infrayacente, respectivamente, con una resultante de efecto guillotina. Es muy difícil predeterminar si el fenómeno aparece en el hueso normal o con un defecto anterior. Los síntomas predominantes son la lumbalgia y las radiculalgias de L5 por compresión de la masa fibrocartilaginosa, que se genera tras múltiples intentos de reparación de una pars rota. La listesis condiciona un aplanamiento del agujero de conjunción, lo que también favorece la estenosis. El diagnóstico no difiere del comentado para los casos de ELT del desarrollo, y se visualiza la imagen de terrier escocés con collar o degollado en función de si se trata de una espondilólisis sin deslizamiento o una ELT establecida (fig. 4). Una espondilólisis con o sin ELT de pocos milímetros con una altura discal normal es de pronóstico muy favorable. Siempre debe intentarse el tratamiento conservador, pero si fracasa, en los pacientes jóvenes hay la posibilidad de la reparación de la fractura de la pars de forma quirúrgica. Hay que escindir los tejidos fibrosos, refrescar el hueso, aportar injerto y realizar una síntesis a compresión. Si las posibilidades de reparación están superadas se indicará la artrodesis 3,7. ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA Se produce un deslizamiento de la columna en relación con una vértebra sin que medie traumatismo, enfermedad ni cirugía previa, con el sistema de gancho óseo sin solución de continuidad. Cuando aparece en un contexto de alteraciones congénitas o adquiridas previas como ocurre en el nivel superior de bloques congénitos o en la anquilosis tras una espondilodiscitis se denomina secundaria. La forma clásica es la ELT degenerativa primaria, que aparece en general después de los 60 años y afecta predominantemente a L4-L5 por ser el disco de mayor movilidad. No hay consenso sobre su etiología, dado que algunos autores creen que la degeneración del disco provoca la afección de las facetas y otros opinan que el inicio de la patología radica en las IAP y 58 JANO 8-14 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.535 (1176)
Figura 4 Fractura por estrés de la pars. En este caso la imagen es clara en el perfil. ralmente una disfunción vesical sin otros signos asociados o escasos. En función del tiempo de evolución, responderán más o menos a la descompresión, pero no suelen recuperarse por completo. El desencadenante de la sintomatología puede ser simplemente la bipedestación, y no es extraño que la exploración en reposo sea negativa, al igual que la EMG. En ocasiones, el dolor de las extremidades inferiores puede ser nocturno por la posición en hiperextensión. Pueden ceder al inclinarse el paciente hacia delante o sentarse, porque con la flexión del tronco aumenta el diámetro de los canales centrales y laterales. La claudicación aparece por un aumento de las exigencias vasculares de las raíces, la actividad y una disminución de la sección del canal espinal y los agujeros de conjunción por la postura erguida que condiciona la lordosis lumbar. En las mielografías dinámicas se aprecian reducciones del área de hasta el 50%, distintas en flexión o extensión. La protrusión concomitante del disco favorece la disminución del área continente. Debemos descartar mediante palpación o una eco-doppler una etiología vascular. Hay que efectuar una tomografía computarizada (TC) y una RM. LA TC con mielografía es la mejor elección porque permite imágenes funcionales, pero la RM con efecto mielográfico suele ser suficiente, y además sirve para descartar patologías generales en pacientes de edades avanzadas. La localización usual es L4-L5 (fig. 5), pero hay pacientes con múltiples localizaciones lesionales. La columna está habitualmente en lordosis y en las radiografías realizadas en hiperextensión puede apreciarse una reducción de la listesis. El 15% de las ELT degeneque después se afecta el disco. La patogenia está relacionada con la reestabilización de un segmento de movimiento que aparece tras un proceso degenerativo espinal global, una especie de cascada degenerativa. Esta sucesión de lesiones se produce en varias fases muy relacionadas. Los movimientos de estrés de un área vertebral provocan desgarros circulares del disco intervertebral y sinovitis de las AIP (fase I). La evolución a la degeneración del disco tras sucesivos desgarros induce a la laxitud de las AIP (fase II) y el segmento se torna inestable. Tras este proceso, acontece una reestabilización gradual (fase III) en la que la producción de osteofitos intenta aumentar el área de contacto articular en los platillos vertebrales y las AIP, con hipertrofia de los ligamentos. En ocasiones, este proceso provoca artrosis sin alteraciones en el eje sagital, pero en otros casos, la reestabilización se produce en una posición en que una vértebra se ha deslizado hacia delante sobre la otra, por lo que aparece la espondilolistesis degenerativa. Dado que los elementos posteriores están unidos al cuerpo vertebral deslizado, se produce un fenómeno de anillo en anillo que causa una estenosis foraminal y central. Este tipo de ELT predomina en mujeres, en pacientes diabéticos y en presencia de factores biomecánicos predisponentes, como anomalías de transición, línea de crestas por debajo de transversas de L5 o disposición muy sagital de las AIP. Es más frecuente en mujeres tras la práctica de una ooforectomía, lo que la relaciona con la presencia de alteraciones hormonales y su consecuente laxitud de los ligamentos y artrosis de las AIP. Los síndromes clínicos son 3 y aparecen de forma consecutiva: a) dolor lumbar; b) lumbalgia más estenosis del canal central, y c) atrapamiento de L5 bilateral. Los síntomas más frecuentes, además de la lumbalgia, se relacionan con el fenómeno estenótico: claudicación neurológica, radiculalgia o síndrome de cola de caballo. Este síndrome, al instaurarse de forma gradual, conlleva gene- Figura 5 Espondilolistesis degenerativa en L4-L5. Se observa una notable pérdida de altura discal en el espacio L4-L5, con un desplazamiento de grado 1 de Meyerding. 62 JANO 8-14 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N.º 1.535 (1180)
rativas pueden pasar desapercibidas en las radiografías efectuadas en posición supina, por lo que siempre se debe realizar radiografías en bipedestación. Las radiografías funcionales pueden demostrar una inestabilidad, pero en ocasiones el dolor y la contractura impiden significativamente la movilidad de una a otra posición; en cambio, tras la anestesia y con el paciente posicionado en la mesa quirúrgica, la ELT puede haberse reducido espontáneamente. La evolución ante el tratamiento conservador es diversa. Es importante seguir una pauta farmacológica, mantener un peso adecuado, realizar rehabilitación y usar un corsé. Si con ello los signos no remiten, se debe realizar una intervención quirúrgica con el fin de descomprimir el canal y los agujeros de conjunción y fusionar el segmento. Una fusión sólida reduce el dolor por la listesis, la estenosis y las anormalidades en la marcha 8,9. Debemos tener presente que el lumbago y los signos degenerativos, incluida la ELT y la estenosis, son comunes en edades avanzadas y es un error presuponer que la espondilosis y el deslizamiento son la única causa del dolor. Hay que intentar siempre el tratamiento conservador, animar a los pacientes a dejar de fumar y reducir el peso corporal. Es bueno estimular a la realización de ejercicio físico, pero siempre evitando las posiciones que fuercen la hiperextensión. CONCLUSIONES 1. Las lisis asintomáticas, con o sin listesis, no precisan tratamiento. 2. Una listesis de alto grado y la localización en L4 son factores de riesgo para un futuro dolor lumbar. 3. La mayor parte del desplazamiento ya ha ocurrido cuando el paciente acude a la consulta, y una progresión posterior se produce frecuentemente a causa de una patología discal. 4. Una fusión posterolateral in situ sin instrumentación da buenos resultados en los adolescentes y adultos jóvenes, mientras que los pacientes de mayor edad se benefician de la instrumentación. La reducción no se recomienda como un procedimiento rutinario. Bibliografía 1. Romera M, Mateo L, Roig Escofet D. Evaluación y tratamiento de la lumbalgia. FMC 1994;1:332-45. 2. Roux EB, Vischer TL, Brison PM. Medical approach to low back pain. Baillière s Clin Rheumatol 1992;6:607-27. 3. Helms. Columna lumbar: patología discal y estenosis. Radiología del esqueleto. Madrid: Marban, 1999; p. 259-63. 4. Wiltse LL, Hutchinson RH. Surgical treatment of spondylolisthesis. Clin Orthop 1964;35:116-35. 5. Österman K, Schlenzka D, Poussa M, Seitsalo S, Virta L. Isthmic spondylolisthesis in symptomatic and asymptomatic subjects, epidemiology, and natural history with special reference to disk abnormality and mode of treatment. Clin Orthop 1993;297:65-70. 6. McGuire RA, Amundson GM. The use of primary internal fixation in spondylolisthesis. Spine 1993;18:1662-72. 7. Garreau de Loubresse C, Bon T, Deburge A, Lassale B, Benoit M. Posterolateral fusion for radicular pain in isthmic spondylolisthesis. Clin Orthop 1996;323:194-201. 8. Boos N, Marchesi D, Heitz R, Aebi M. Traitement chirurgical des spondylolisthésis de l adulte à déplacement modéré par fixation pédiculaire et fusion postéro-latérale. Rev Chir Orthop 1992;78:228-35. 9. Peek RD, Wiltse LL, Reynolds JB, Thomas JC, Guyer DW, Widell EH. In situ arthrodesis without decompression for grade-iii or IV isthmic spondylolisthesis in adults who have severe sciatica. J Bone Joint Surg 1989;71(Suppl A):62-8.