Título de la comunicación: Astenia, fiebre e ictericia. Hepatitis?. Autores: 1.- Luis Manuel Claraco Vega. MIR 2º Año. Medicina Intensiva. 2.- Sheila Sanz de Galdeano. MIR 2º Año. Medicina Intensiva. 3.- Carolina Fuertes Schott. MIR 2º Año. Medicina Intensiva. Centro de Trabajo: Hospital Universitario Miguel Servet. Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos. Email de contacto: lmclaraco@gmail.com Antecedentes personales: Paciente de 45 años, natural de Gambia, residente en España desde hace 20 años. No es conocedor de alergias medicamentosas, no tiene antecedentes médico quirúrgicos de interés. Historia clínica: Consulta al Servicio de Urgencias por presentar desde hace aproximadamente tres, cuatro días, cuadro de vómitos alimenticios, y dos, tres deposiciones diarreicas sin productos patológicos, febrícula, astenia e hiporexia. La situación hemodinámica del enfermo es estable, tensión arterial 140/80, presenta 38 ºC de temperatura, se encuentra consciente y orientado y a la exploración no se recoge ningún dato relevante salvo una subictericia conjuntival. Analíticamente destaca: leucocitos: 11.7 mil/mm 3 (92.7% neutrófilos), hemoglobina 14.1 g/dl, hematocrito 41%, plaquetas 107 mil/mm 3, glucosa basal 217 mg/dl, bilirrubina total 6.9 mg/dl (0.10 0.90), bilirrubina directa 0.7 mg/dl (0.10 0.40), AST 77 U/L (1 37), ALT 56 U/L (1 41), GGT 14 U/L (10 49). La radiología simple y una ecografía abdominal no aportan más datos relevantes. El paciente es dado de alta a domicilio con instrucciones, para seguimiento y control por su médico de atención primaria, con el diagnóstico de hepatitis aguda. Dos días después, el paciente acude a otro servicio de urgencias. El cuadro clínico persiste, pero su situación clínica y hemodinámica está severamente comprometida, por lo que se atienda en el Box de Emergencias. La anamnesis actual no varía respecto a la previa, se interroga además sobre datos de viajes recientes, explicando el paciente que la última vez que visitó su país fue hace año y medio. Exploración física: El paciente está consciente y orientado, con sequedad de mucosas, con mala perfusión periférica. Temperatura 39º C, tensión arterial 70/40, frecuencia cardíaca 140 latidos por minuto, eupneico con saturación de oxígeno de 100% respirando aire ambiente. Persiste subictericia conjuntival. Auscultación cardíaca rítmica sin soplos ni extratonos. Auscultación pulmonar normal. Abdomen discretamente distendido, pero blando y depresible, sin masas ni visceromegalias, no signos de irritación peritoneal, peristaltismo presente. No presenta erupciones dérmicas. Pruebas complementarias: Hemograma: Leucocitos: 15.8 mil/mm3 (89.3% neutrófilos), hemoglobina 11.6 g/dl, hematocrito 32.9%, plaquetas 80 mil/mm3,
Bioquímica: glucosa basal 331 mg/dl, urea 65 mg/dl, creatinina 1.8 mg/dl, amilasa 130 U/L. Cloro 95 meq/l. Sodio 130 meq/l. Potasio 3.5 meq/l. Coagulación: INR 1.30. Tiempo de cefalina (TTP): 35.0 seg. Tiempo de Protrombina: 15.20 seg. Actividad de Protrombina: 62%. Fibrinógeno: 8.2 g/l. Antitrombina: 83%. Prueba de antiglobulina directa (Coombs): Negativa. Visión microscópica: No se observan parásitos intracelulares. Radiología de tórax: (Figura 1). Sin hallazgos pleuroparenquimatosos de evolución aguda. Electrocardiograma: Ritmo sinusal, sin alteraciones agudas de repolarización. Diagnóstico diferencial en Urgencias: En esta ocasión, las pruebas complementarias que se le han realizado al paciente han intentado descartar un proceso hemolítico que justificase la hiperbilirrubinemia, de predominio en su fracción indirecta; además, y dado el país de procedencia se han realizado también pruebas para descartar paludismo, siendo todo ello negativo. Tras conseguir normalizar la situación hemodinámica con infusión de volumen, extraer hemocultivos, y pautar antitérmicos, el paciente queda ingresado a cargo de la Unidad de Infecciosas del Servicio de Medicina Interna con el Diagnóstico de Síndrome gastroenterítico. Bicitopenia. Insuficiencia renal prerenal. Aumento de bilirrubina indirecta. Evolución: Treinta y seis horas más tarde, y estando el enfermo todavía en el área de observación de urgencias, pendiente de cama en planta de Hospitalización, el paciente vuelve a hacer un pico febril, con importante tiritona, signos de mala perfusión periférica y franca desaturación en la pulsioximetría (SaO2 80% con gafas a 2 3 litros/minuto). En la reevaluación que se hace al paciente destaca: Auscultación cardíaca: Tonos rítmicos, taquicárdicos, con soplo sistólico mitral IV/VI sugestivo de insuficiencia mitral significativa. Auscultación pulmonar: Crepitantes en ambas bases pulmonares. Dada la clínica que presenta el enfermo, el cuadro febril y el deterioro clínico se solicita de manera urgente la realización de un ecocardiograma, cuyo informe confirma la sospecha de endocarditis, afectándose la válvula mitral, presentando el velo anterior de dicha válvula varias imágenes muy sospechosas de vegetaciones, implantadas en cara auricular del velo, con movimiento anárquico (la mayor de ellas de 8x7 mm) y que generan una regurgitación mitral excéntrica severa hacia cara posterolateral de aurícula izquierda. (Figuras 2 y 3). Se inicia tratamiento antimicrobiano empírico con vancomicina 15 mg/kg/12 horas + gentamicina 1 mg/kg/8 horas, ingresando al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. El paciente es operado 14 días más tarde de Urgencia, realizando un recambio valvular mitral, encontrando una verruga en el velo anterior de la válvula mitral de 3 x 3.5 cm. Diagnóstico final: Endocarditis infecciosa sobre válvula mitral nativa, que genera insuficiencia mitral severa.
Discusión: Creo que el presente caso clínico ilustra varios aspectos que son habituales en el quehacer diario del Médico de Urgencias. Por una parte nos enfrentamos a una enfermedad cuyas manifestaciones clínicas son sumamente variables obligándonos a pensar en su diagnóstico ante todo paciente febril con anomalías valvulares o con patrones de conducta que predispongan al desarrollo de una endocarditis (consumo de drogas vía parenteral). Es de destacar, que en la endocarditis aguda de una válvula normal, únicamente se auscultan soplos en el momento de la presentación en el 30 45% de los casos. Además, los médicos de urgencias son unos profesionales que toman las decisiones con más rapidez y facilidad, debido a la peculiar manera de desarrollar su trabajo diario; en cada turno de guardia hay una avalancha continua de decisiones diagnósticas, terapéuticas, de gestión de personal, del entorno clínico, docencia Cuando la presentación clínica de un paciente no obedece a ningún patrón preestablecido, como es el caso clínico presentado, es obligada una práctica reflexiva en la toma de decisiones para evitar errores. En un primer paso el médico reflexiona durante la acción intentando pensar sobre la situación clínica que está valorando y normalmente opta por tomar alguna decisión (profundizar en la entrevista, solicitar pruebas complementarias, etc ) Schön lo llama experimentación. En un segundo tiempo, el profesional debe reflexionar sobre la acción. Esta necesidad de reflexionar sobre la práctica es esencial en el desarrollo profesional continuo, y capacita a los médicos para determinar sus acciones, revisar críticamente estas acciones, y actuar a partir de los resultados para el mejor interés del paciente. El entorno de saturación en el que habitualmente trabajamos, la breve relación con el paciente pueden hacer que habitualmente reflexionemos después de terminar la guardia, esperando que el caos no nos indujera a cometer ningún error. Además, dada la naturaleza de nuestra práctica, en pocas ocasiones conocemos el resultado de nuestra labor y cuando llegamos a saberlo suele ser porque fue negativo. En el caso presentado hay un error cognitivo la primera vez que el paciente contacta con un Servicio de Urgencias (hay una generación defectuosa de hipótesis diagnósticas y/o refinamiento de las mismas). Estos errores, llamados equivocaciones, suceden cuando la actividad de procesamiento analítico del médico se ve alterada, interrumpida o afectada por la ausencia de datos esenciales, y esto sucede en condiciones de estrés personal, fatiga, sobrecarga de trabajo, o falta de conocimiento clínicos. Bibliografía: Baddour et al Infective Endocarditis: Diagnosis and Management. Executive Summary. Circulation. June 14, 2005. http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/111/23/3167 Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of Infective Endocarditis Executive Summary. Eur Heart Journal 2004; 25:267-76. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16ª Edición. McGraw-Hill Interamericana. Rosen. Medicina de Urgencias. Conceptos y práctica clínica. Quinta Edición. Elsevier Science. Schön, D. (1992). La formación de los profesionales reflexivos. Ed Paidos. Barcelona. What every teacher needs to know about clinical reasoning. Medical Education 2004; 39: 98-116. Epstein R.M. Mindful practice. JAMA 1999; 282: 833 839.
Figura 1. Radiología de Tórax. Figura 2. Ecocardiograma 2D.
Figura 3. Ecocardiograma 2D.