Trastornos del metabolismo del agua y electrolitos. Casos prácticos Roberto Alcázar Arroyo Nefrología Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid.
OBJETIVOS APORTAR LA VISIÓN DEL CLÍNICO mediante escenarios clínicos de la utilidad de la bioquímica urinaria. REIVINDICAR PRUEBAS Sencillas Baratas Asequibles EN EL DD DE ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS
LA MALA PRENSA DEL PIS Tiene un Cloro de 37 meq/l en la orina Ni P.. idea y eso qué significa? Es conceptualmente desagradable No tiene valores de normalidad Los iones obligan a pensar Siempre hay que correlacionarlos con: Concentraciones en sangre Electrolitos Eq Acido-Base Clínica del paciente Y qué tal si me hacen una Resonancia PET TAC termonuclear???
DIFICULTADES EN LA INTERPRETACION DE LA ORINA INGESTA REDISTRIBUCION TRANSCELULAR EXCRECIÓN NO RENAL SITUACIÓN HEMODINÁMICA FÁRMACOS CONCENTRACIÓN URINARIA ALTERACIONES HORMONALES RITMOS CIRCADIANOS
DIFICULTADES EN LA INTERPRETACION DE LA ORINA IMPRECISIÓN DE LAS MEDIDAS POR RECOGIDA INADECUADA DE LAS MUESTRAS ORINA DE 24 H VARIABILIDAD DE LA TÉCNICA IMPRECISIÓN V Programa de Evaluacio n Externa de la Calidad de Bioqui mica (orina), SEQC 2006 K orina: 4,2% Na orina: 5,3% Potenciometría Indirecta Potenciometría directa Química seca RITMO CIRCADIANO
Y sin embargo, los iones en orina en muestra simple están de moda Para estimar la ingesta de Na + y K + y su relación con la HTA y Riesgo de Enfermedad CV. Como marcador de desarrollo y progresión de la Enfermedad Renal Crónica
Novedades sobre la FENa <2% IRA por contrastes <2% IRA por rabdomiolisis FENa no predice el pronóstico de la IRA del hepatópata FENa útil para el pronóstico de cardiopatías avanzadas (NYHA IV) FENa junto a FEurea útil para el DD de la IRA asociada a la sepsis precoz FENa predice el riesgo de IRA en Paciente con cardiopatía avanzada
UTILIDAD DE LOS IONES EN ORINA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA, HABITUALMENTE EN EL ÁMBITO DE URGENCIAS IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL AGUA - HIPONATREMIAS IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ACIDOSIS METABOLICA IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ALCALOSIS METABÓLICA IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNOS DEL POTASIO
Avisan para valorar HTA e hiponatremia en mujer de 80 años, ingresada por hematoma subdural no susceptible de tto quirúrgico. Como AP relevantes reseñar DM tipo 2, EPOC en tratamiento broncodilatador. La paciente llevaba dos semanas ingresadas con el diagnóstico previo. En los últimos días se objetivó infección respiratoria y se inició tto broncodilatador y antibiótico. En las últimas 48 horas había recibido tiazidas (hidroclorotiazida, 50 mg/día). Avisan por natremia: 115 mmol/l. A la EF la paciente estaba asintomática salvo por disnea de mínimos esfuerzos. La paciente no pudo cuantificar la orina. No datos de hipovolemia
FECHA Día -10 Día 0 Día 1 Día 2 Día 4 Día 14 Día 21 Día 48 Sangre Crs 0,5 0,3 0,3 0,4 0,4 0,4 0,6 0,6 Na 138 112 119 121 130 130 138 146 K 3,5 3.7 3,2 3,7 3,2 3,6 4,3 4,3 Cl 72 79 102 Urico 3,3 1.9 Osm 304 294 247 272 Orina Na 112 47 101 164 152 K 28,4 25,7 22,2 29 51 Osm 512 472 556
Osm p normal ó elevada HIPONATREMIA Na< 135 meq/l Medir osmolalidad plasmática (Osm p ) Alcázar R Nefrología SupExt 2011; 2(5) Osm p disminuida ESTADO HIPOSMOLAR - Hiperglucemia - Administración manitol - Post-resección transuretral - Pseudohiponatremias - Hiperlipidemia - Hiperproteinemia Medir osmolalidad urinaria (Osm o ) y/o Iones en orina (Na o + K o ) Osm u > 100 mosm/kg Na o +K o >Na p Estimar el volumen Extracelular (VEC) Osm u < 100 mosm/kg Na o +K o < Na p - Polidipsia psicógena - Administración oral ó endovenosa de líquidos hipotónicos. - Disminución del filtrado glomerular. VEC VEC Hiponatremia HIPERVOLÉMICA VEC Ø Hiponatremia HIPOVOLÉMICA - Insuficiencia Cardiaca - Cirrosis - Síndrome nefrótico - Insuficiencia renal Hiponatremia NORMOVOLÉMICA - SIADH (buscar causa: fármacos, neurológica, pulmonar ) - Hipotiroidismo - Insuficiencia suprarrenal, hipocortisolismo Na o y Cl o < 20 meq/l Pérdidas extrarenales: - Vómitos - Diarrea - Cutáneas - Tercer espacio Na o y Cl o > 20 meq/l Pérdidas renales: - Diuréticos - Nefropatía pierde sal - Bicarbonaturia - Cetonuria - Diuresis osmótica - Síndrome cerebral pierde sal
Cuantificación de la excreción renal de agua Aclaramiento de agua libre de electrolitos CH 2 O CH 2 O (e) = V (1 [(Nau +Ku)/Nap] ) Nau + Ku>Nap (CH2O - ) Ganancia de agua libre [Na]p disminuirá Nau + Ku < Nap (CH2O + ) Pérdida de agua libre [Na]p aumentará Nau + Ku>Nap aportado (CH2O - ) Ganancia de agua libre [Na]p disminuirá Nau + Ku<Nap aportado (CH2O + ) Pérdida de agua libre [Na]p aumentará LA COMPARACIÓN DE IONES EN SANGRE/ORINA/LIQUIDOS IV permite estimar la respuesta renal adecuada o no al trastorno de la natremia y optimizar la tonicidad de los líquidos i.v. pautados
PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LA HIPONATREMIA Evitar fluidos hipotónicos Síntomas: NaCl (3%) (513 mm Na/L) Hasta que el paciente esté asintomático Sin síntomas: No es una urgencia terapéutica y debe adecuarse a la etiología Velocidad de corrección: No más de 12 meq/día Especialmente en hiponatremias crónicas MONITORIZAR LA EVOLUCION TRATAMIENTO INICIAL SIADH Restricción Hídrica. Aporte de sal. Aporte proteico.
Nau+Ku= 72+23=95 < Nap (126 meq/l) Nau+Ku= 72+23=95 > Nap (78 meq/l (salino + glucosado) Nau + Ku > Nap aportado (CH2O - ) Ganancia de agua libre [Na]p disminuirá Nau + Ku < Nap aportado (CH2O + ) Pérdida de agua libre [Na]p aumentará
UTILIDAD DE LOS IONES EN ORINA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA, HABITUALMENTE EN EL ÁMBITO DE URGENCIAS IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL AGUA - HIPONATREMIAS IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ACIDOSIS METABOLICA IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ALCALOSIS METABÓLICA IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNOS DEL POTASIO
El cloro en la orina EXISTE Esencial en el laboratorio de Urgencias 4 Mujeres, todas de 21 años, acuden a urgencias por debilidad. A la EF, TA: 95/50, Fc: 105 lpm. Muy delgadas. Reinterrogadas las pacientes niegan diarrea, vómitos o toma de fármacos de ningún tipo. Laboratorio común: Na: 136 meq/l, K: 3.1 meq/l, Cl: 108 meq/l. Nao Ko Clo Gap o Bicsangre A 25 60 85 B 25 60 0 C 25 60 105 D 45 25 35
CARGA NETA URINARIA ó ANIÓN GAP URINARIO CATIONES (o) - ANIONES (o) [Na + ] + [K + ] - [Cl - ] 20 Según la dieta. En una dieta occidental suele ser positivo. En dietas vegetarianas: negativo. AGu estima la excreción de NH4+ [Na + ] + [K + ] < [Cl - ] Excepto si exceso de aniones no medibles: - Hipúrico (tolueno) - Cetoacidosis diabética - 5-oxoprolina (acetaminofeno) SI ACIDOSIS METABÓLICA: NH4+: CAUSA EXTRARRENAL DE LA ACIDOSIS: Diarrea [Na + ] + [K + ] >> [Cl - ] SI ALCALOSIS METABÓLICA: Bicarbonaturia (HCO3) VÓMITOS SI ACIDOSIS METABÓLICA: CAUSA RENAL DE LA ACIDOSIS: Acidosis Tubular Renal AJKD 1996;27:42 Nephron 2002; 90: 252 cjasn 2015; 10: 530
Carga Neta Urinaria Aumenta en: Vómitos Acidosis Tubular Renal Cloroidorrea congénita Diarrea por adenoma velloso Ingesta de bicarbonato sódico Alcalosis respiratoria aguda Desarrollo de cetoacidosis Recuperación de acidosis respiratoria crónica Disminuye en Diarrea Acidosis respiratoria aguda Ingesta de NH4Cl, Cloruro de litio, cereales. Fase de recuperación de la cetoacidosis diabética. Fase de recuperación de alcalosis respiratoria crónica. [Na + ] + [K + ] >> [Cl - ] [Na + ] + [K + ] < [Cl - ]
ÁRBOL DE DECISIÓN EN UN PACIENTE CON ACIDOSIS METABÓLICA HIPERCLORÉMICA (AGp normal)
Gap Osmolal urinario Osmolalidad calculada (o) = 2 x (Na + K) + (NUS/2.8) + (Glucosa/18) GAP OSMOLAL = OSMOLALIDAD MEDIDA OSMOLALIDAD CALCULADA Permite estimar la eliminación de amonio NH4+ = Gap osmolal/2 ACIDOSIS METABOLICA CRÓNICA GAP URINARIO POSITIVO GAP URINARIO NEGATIVO GAP OSMOLAL ORINA < 100 GAP OSMOLAL ORINA > 100 GAP OSMOLAL ORINA > 100 Acid. Tubular Renal Insuficiencia Renal Acidosis por aniones orgánicos: - Cetoácidos. - Tolueno - D-lactato Diarrea Ácidos exógenos AJKD 1997; 29:136
El cloro en la orina EXISTE Esencial en el laboratorio de Urgencias 4 Mujeres, todas de 21 años, acuden a urgencias por debilidad. A la EF, TA: 95/50, Fc: 105 lpm. Muy delgada. Reinterrogadas las pacientes niegan diarrea, vómitos o toma de fármacos de ningún tipo. Laboratorio común: Na: 136 meq/l, K: 3.1 meq/l, Cl: 108 meq/l. Nao Ko Clo Gap o Bicsangre A 25 60 85 0 B 25 60 0 85 C 25 60 105-20 D 45 25 35 35
El cloro en la orina EXISTE Esencial en el laboratorio de Urgencias 4 Mujeres, todas de 21 años, acuden a urgencias por debilidad. A la EF, TA: 95/50, Fc: 105 lpm. Muy delgada. Reinterrogadas las pacientes niegan diarrea, vómitos o toma de fármacos de ningún tipo. Laboratorio común: Na: 136 meq/l, K: 3.1 meq/l, Cl: 108 meq/l. Nao Ko Clo Gap o Bicsangre A 25 60 85 0 31 B 25 60 0 85 32 C 25 60 105-20 14 D 45 25 35 35 15
El cloro en la orina EXISTE Esencial en el laboratorio de Urgencias 4 Mujeres, todas de 21 años, acuden a urgencias por debilidad. A la EF, TA: 95/50, Fc: 105 lpm. Muy delgada. Reinterrogadas las pacientes niegan diarrea, vómitos o toma de fármacos de ningún tipo. Laboratorio común: Na: 136 meq/l, K: 3.1 meq/l, DIURÉTICOS Cl: 108 meq/l. TUBULOPATÍAS Nao Ko Clo Gap o Bicsangre A 25 60 85 0 31 B 25 60 0 85 32 C 25 60 105-20 14 D 45 25 35 35 15 LAXANTES Vómitos Acidosis Tubular Renal
UTILIDAD DE LOS IONES EN ORINA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA DIARIA, HABITUALMENTE EN EL ÁMBITO DE URGENCIAS IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DEL AGUA - HIPONATREMIAS IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ACIDOSIS METABOLICA IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ALCALOSIS METABÓLICA IONES EN EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNOS DEL POTASIO
Caso clínico sencillo 2 hombres de 72 años, diabéticos, hospitalizados, refieren debilidad muscular y bradicardia. Sus análisis muestran: Crs K Na Ko A 2,2 7,1 136 52 B 2,1 6,9 132 51 Uno toma espironolactona. El otro tiene mucho aporte de potasio por los sueros y está hiperglucémico. QUÉ PARÁMETRO BARATO TE PERMITE DISTINGUIRLOS?
TESTS DIAGNÓSTICOS PARA LOS TRASTORNOS DEL POTASIO K + en orina de 24 horas K + en muestra simple El mejor. Impracticable por necesitar..24 horas de recogida Inmediato. Poco útil por no ajustarse a la concentración urinaria TTKG Ko/Cro
TTKG: Gradiente Transtubular de Potasio VENTAJAS Corrige la concentración de agua en el túbulo colector medular. Indica si la aldosterona está funcionando. INCONVENIENTES: Es un valor que asume que no hay intercambio de potasio en el túbulo colector medular Para una adecuada interpretación: La Osm urinaria debe ser superior a la sérica Debe de existir un adecuado aporte distal de Na (Nao> 25 mmol/l) VALORES DE REFERENCIA >7: Efecto aldosterónico <4: No hay efecto aldosterónico Ko/Kp
Cociente K u /Creatinina u Determina la respuesta renal a los trastornos del potasio. Se basa en la excreción constante de la creatinina. Menor utilidad en situaciones de escasa masa muscular Hipopotasemias Ku/Cru> 25 meq/gramo de Creatinina > 2,5 mmol/mmol de Creatinina CAUSA RENAL Habitual en hipokalemias crónicas Ku/Cru< 25 meq/gramo de Creatinina < 2,5 mmol/mmol de Creatinina Probable redistribución intracelular Habitual en hipokalemias agudas
N=43 pac con hipopotasemia sintomática - Paralisis periodica hipok: 30 - K medio: 2 ± 0,3 meq/l - Ku/cru medio: 13 ± 1 meq/gr - Otras causas (renales): 13 Ku/Cru < 25 meq/gr - K: 1,9 ± 0,2 meq/l - Ku/cru: 41 ± 2 meq/gr Ku/Cru < 15 meq/gr
Cociente K u /Creatinina u Hiperpotasemias Ku/Cru< 200 meq/gramo de Creatinina < 20 mmol/mmol de Creatinina CAUSA RENAL Déficit renal en la excreción de potasio. Ku/Cru> 200 meq/gramo de Creatinina > 20 mmol/mmol de Creatinina Respuesta renal adecuada a la hiperpotasemia.
Caso clínico sencillo 2 hombres de 72 años, diabéticos, hospitalizados, refieren debilidad muscular y bradicardia. Sus análisis muestran: Crs K Na Ko Cro Ko/Cro A 2,2 7,1 136 42 98 42 B 2,1 6,9 132 51 22 190 Espironolactona Uno toma espironolactona. El otro tiene mucho aporte de potasio por los sueros y está hiperglucémico. QUÉ PARÁMETRO BARATO TE PERMITE DISTINGUIRLOS?
Crees que está haciendo una dieta pobre en Na? Y en K? Qué harías para mejorar el control tensional?
En el paciente estable, en consultas pueden ser útiles los iones en orina? Sí es útil para: Estimar la ingesta de Na Útil en HTA Útil en estados edematosos Estimar la ingesta de K Útil en HTA y normokalemia Útil en pacientes con hiperpotasemia Dieta pobre en Na: - 1,5-2,4 gramos/día - 65-105 meq/día K recomendada en HTA: - > 4 gramos/día - > 103 meq/día Dieta pobre en K: - 2-3 gramos/día - 51 77 meq/día PUEDE ser útil para: Optimizar el tratamiento con fármacos que interfieren con el SRAA
Podemos evitar recoger la orina de 24 horas para estimar ingestas de sales? La recogida de orina de 24 horas tiene sus limitaciones: Recogida de orina inadecuada Habitualmente por orina insuficiente Problemas de procesamiento de las muestras Molestias para el paciente Na est = 16.3 {(Nao/Cro) Cr estimada en orina 24 h} 0.5 Na est = {[21,98 x [Nao (meq/l) /(Cro (mg/dl) x 10)] x (Cr estimada en orina 24 h)} 0,392 Nao/Cro Cr estimada en orina 24h
Nuestra Experiencia H.U.Infanta Leonor En pacientes con ERC E3b-5noD (Fg < 45 ml/min/1,73 m 2 ): Evaluar la correlación de los iones en muestra simple de orina (Na y K) con: Eliminaciones de Na y K en orina de 24 horas Evaluar la correlación del cociente Ko/Cro en muestra simple de orina: Con la kaliuresis en orina de 24 horas. Con la kalemia
MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo Adultos con FG < 45 ml/min/1,73m 2 en seguimiento en Nefrología HUIL. Estudio analítico en el mismo día: Plasma: Potasio (Ks) Orina muestra simple: Sodio (Nao), Potasio (Ko), Creatinina (Cro), Cocientes Ko/Cro y Nao/Cro Orina de 24 horas Sodio, Potasio y Creatinina La excreción de iones en orina de 24 horas (Nao24, Ko24) se corrigió a la excreción de creatinina estimada según la fórmula de la CKD Epidemiology Collaboration (Clin J Am Soc Nephrol 2011; 6: 184) La estimación de la excreción de iones en orina de 24 h a partir de iones en muestra simple se realizó según las fórmula de Tanaka y Kawasaki Otras variables: Antropométricas, medicación (IECAs, ARAII, diuréticos), enfermedad renal
Iones en orina en muestra simple para estimar las eliminaciones en 24h en la ERC Estudio N FG < 30 Iones Fórmula Correlación ml/min medidos utilizada *BMC nephrol 2012, 13: 36 Nutrition 2012; 28: 256 ** Nephron Clin Pract 2014; 128: 61 Life Science Journal 2015;12:64 96 23 % Na Tanaka r=0,52 305 33 % Na - r=0,48 70? (FG medio: 53 ml/min) 60 33 % Na Na *Propia r=0,55 Tanaka Kawasaki r=0,90 Fórmula de Tanaka Na est = {[21,98 x [Nao (meq/l) /(Cro (mg/dl) x 10)] x (Cr estimada en orina 24 h)} 0,392 * Na est = -68,625 + (peso (kg) x 1,824) + (Nao (meq/l) x 0,482) Fórmula de Kawasaki Na est = 16.3 {(Nao/Cro) Cr estimada en orina 24 h} 0.5
N = 80, 46 varones Edad media: 62 años (14,6) RESULTADOS Fg medio (MDRD-IDMS): 21,7 ml/min/1,73m2 (9,2) ERC 3b: 12 (14,8%) ERC 4: 44 (54,3%) ERC 5: 24 (29,6%) IMC: 28,4 Kg/m2 (5,05) 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% SI NO HTA Diabetes C.Isquemica Ictus A.Periferica Etiología Frecuencia Porcentaje Vascular 21 25,9% Glomerular 20 24,7% N.Diabética 15 18,5% Hereditarias 8 9,9% NTIC/PNC 3 3,7% Otras/no filiada 14 17,2% 57 (71%) con IECAs ó ARAII 54 (67%) con Diuréticos - 9 con antialdosterónicos - 7 junto a otros diuréticos - 2 como único diurético
Correlación con 24 h Fórmulas Tanaka vs Kawasaki ERC 3b: r=0,78 ERC 4: r=0,36 ERC 5: r=0,34 P<0,0001 P<0,0001 ERC 3b: r=0,54 ERC 4: r=0,64 ERC 5: r=0,78 TANAKA K Na ERC 3b: r=0,67 ERC 4: r=0,36 ERC 5: r=0,37 ERC 3b: r=0,54 ERC 4: r=0,72 ERC 5: r=0,76 P<0,0001 KAWASAKI Na P<0,0001 K
Correlaciones iones muestra simple / 24 h Eliminación de Na/24h: Calculada: 143 (57) meq/24h Estimada: Tanaka: 155 (34) meq/24h Kawasaki: 154 (39) meq/24h Los iones en muestra simple de orina sobreestiman la excreción de Na/24h - 23,8% (63) Takana - 27,1% (67) - Kawasaki Eliminación de K/24h: Calculada: 49 (31) meq/24h Estimada: Tanaka: Kawasaki: 42 (11) meq/24h 53 (16) meq/24h Los iones en muestra simple de orina respecto a la excreción de K / 24 h - Infraestiman en un 4,6% (13) Takana - Sobreestiman en un 1% (7) - Kawasaki Valores en Mediana (Rango Intercuartil)
Correlación Ko/Cro y Kalemia No relación con fármacos No relación con etiología ERC El 67% de los pac con K > 5 meq/l tuvieron Ko/Cro < 36 El 62,3% de los pac con K < 5 meq/l tuvieron Ko/Cro > 36 P = 0,014 K < 5 K > 5
Crees que está haciendo una dieta pobre en Na? Y en K? Qué harías para mejorar el control tensional? NO CUMPLE LA DIETA SIN SAL Riesgo alto de Hiperpotasemia Si bloqueo más el SRAA 27 SÍ SIGUE LA RESTRICCIÓN DE K 182 40 204 183 49 42
Conclusiones La determinación de iones en orina Es accesible y barato En situaciones agudas (urgencia, hospitalización) Permite el DD en trastornos ácido-base, del agua y del potasio En situaciones no agudas (ámbito de consultas) permite estimar la ingesta diaria de Na y K Puede ayudar a la toma de decisiones terapéuticas. Los iones en orina (Na, K, Cl), y la creatinina en orina deben ser pruebas imprescindibles en TODOS los laboratorios de urgencias