Profesional Especializado (Auditoría Médica) I. IDENTIFICACIÓN DEL EMPLEO Nivel Jerárquico Profesional Denominación del empleo [PROFESIONAL ESPECIALIZADO AREA SALUD Código 242 Grado 06 Número de Cargos Uno (1) Dependencia AUDITORIA MEDICA Cargo del Jefe Inmediato QUIEN EJERZA LA SUPERVISION DIRECTA Clasificación del empleo CARRERA ADMINISTRATIVA II. PROPOSITO PRINCIPAL Desarrollar el proceso de auditoria médica prestando servicios profesionales especializados ejecutando acciones de auditoria clínica, concurrente, de cuentas y de calidad. al interior de la E.S.E. III. DESCRIPCION DE FUNCIONES ESENCIALES (Realizará algunas o todas las funciones descritas) 1. Planear, diseñar y desarrollar en Instituciones prestadoras de servicios de salud, el programa de Auditoria Médica, de acuerdo a las leyes decretos y resoluciones originadas del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Decreto de Garantía de calidad, requisitos esenciales y demás normas expedidas para tal efecto, conforme a las políticas Gerenciales, institucionales, sobre calidad de la atención y servicio al cliente. 2. Identificar fortalezas y Oportunidades de mejoramiento de acuerdo con metodologías establecidas. 3. Asesorar para que los procesos de facturación en lo relacionado a la parte médica, sean llevados a cabo de manera correcta e implementar diferentes estrategias para su logro. 4. Evaluar las estadísticas de oferta demanda de los servicios críticos, y generar recomendaciones para el mejoramiento de la calidad de atención médica a los usuarios. 5. Efectuar la Auditoria Médica a los servicios de salud contratados, hacer seguimiento a los compromisos derivados de las visitas de Auditoria Médica, 6. Responder oportunamente las glosas de carácter técnico científicas generadas por las aseguradoras y demás instituciones,así como responder oportunamente las solicitudes de recobros a la cápita efectuadas por los pagadores, detectar en este proceso necesidades de mejora. 7. Asesorar y apoyar a los comités de ética hospitalaria y de historias clínicas en las funciones relacionadas con auditoria clínica. 8. Realizar procesos de análisis de bases de datos, evaluaciones de cumplimiento, demanda insatisfecha y demás indicadores que orienten el uso de recursos para una mejor atención de los usuarios. 9. Presentar los reportes, informes, recomendaciones y documentos de trabajo resultantes de la auditoria médica y realizar la debida custodia y
archivo de los mismos. Como también presentar estos informes cuando sean requeridos a las autoridades competentes en el curso de investigaciones y acciones de vigilancia y control. 10. Asesorar a la oficina jurídica en los aspectos concernientes al desempeño médico, que sean causales de demandas, quejas o reclamos por presuntas fallas en la práctica profesional. 11. Implementar mecanismos de seguimiento de acuerdo con los procedimientos establecidos. 12. Verificar que los responsables de la atención estén capacitados y actualizados en normas y reglamentos y den cumplimiento a éstas y aplicación de las guías de manejo. 13. Realizar acciones de control verificativo propias del proceso de auditoría, haciendo evaluación de la eficacia, eficiencia, efectividad, e impacto de los procesos de atención en salud, determinando si éstos cumplen con las características y atributos de calidad esperados en la atención. 14. Intervenir en el desarrollo de las actividades del grupo mediante la, verificación o asesoría de los comités que se creen orientados a corregir anomalías detectadas para mejorar los servicios, y el correcto resultado de los programas de mejoramiento. 15. Revisar la facturación de las cuentas que la E.S.E. tiene en desarrollo de los diferentes contratos con la EPS (Auditoria de cuentas). 16. Promover con los responsables del Diligenciamiento de los registros de atención en salud, la calidad y cumplimiento del registro del acto médico, la calidad de diagnósticos y conceptos clínicos, la calidad de las conductas prescriptivas y prestacionales, el uso justificado y racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos, la calidad de las ordenes de referencia, servicios, y efectividad de los procesos educativos preventivos. 17. Sugerir y Adoptar acciones correctivas y preventivas teniendo en cuenta metas institucionales y procedimientos. 18. Capacitar a los médicos y demás personal de salud, a fin de que su desempeño este acorde con la normatividad vigente y se corrijan las deficiencias encontradas en los procesos de verificación. 19. Las demás funciones que les sean asignadas que estén acordes con la naturaleza de las funciones del cargo y las que prescriban las normas sobre la materia. 20. Aplicar el control interno y administración del riesgo sobre las funciones propias de su cargo según lineamientos normativos y procedimiento. 21. Realizar autocontrol en el desarrollo de sus actividades, según procedimiento 22. Segregar los residuos generados por la entidad según norma y procedimiento 23. Realizar acciones de control y vigilancia del medio ambiente, los recursos naturales y el saneamiento siguiendo lineamientos normativos y procedimiento. 24. Cumplir los lineamientos de Gestión documental, según normatividad vigente y procedimiento. 25. Cumplir con las directrices Institucionales relacionadas con la jornada
laboral, imagen personal, identificación institucional siguiendo lineamientos normativos. 26. Proyectar para la firma del gerente respuestas de solicitudes del área realizadas según procedimiento definido. 27. Cumplir con los estándares de Gestión de la Calidad, según normatividad vigente y procedimientos Institucionales. 28. Cumplir con los estándares de habilitación y/o acreditación de la entidad de su área o proceso, según normatividad vigente y procedimiento. 29. Abstenerse de dar información o declaraciones a medio de comunicación sin previa autorización de Gerencia. IV. CONTRIBUCIONES INDIVIDUALES (CRITERIOS DE DESEMPEÑO) 1. Los informes de auditoría se fundamentan en las normas de calidad y adecuado cumplimiento de las guías de práctica clínica. 2. El programa de auditoria es operativo y funcional, y es parte del programa de mejoramiento de la calidad de la institución. 3. Hay indicadores y/o instrumentos que son componente esencial del mejoramiento continuo que permiten medir el comportamiento de los procesos asistenciales, identificando sus posibles desviaciones para tomar acciones correctivas. 4. Se cumplen parámetros de funcionamiento, contemplados en los indicadores buscando el cumplimiento de los parámetros de calidad. 5. Se retroalimentan las diferentes áreas de prestación de servicios salud sobre los hallazgos encontrados en los diferentes procesos de auditoria. 6. Se brinda asesoría a la oficina jurídica y si es necesario se asiste según requerimiento judicial a las audiencias que involucren aspectos relacionados con las presuntas fallas de atención médica. 7. La pertinencia de la prestación del servicio de salud, será evaluada y retroalimentada, según muestreo establecido o solicitud de líderes de proceso. 8. Se analizaran en forma imparcial, las quejas presentadas por presunta, mala atención médica a los pacientes. 9. Se analizan posibles eventos adversos según requerimiento de líderes del proceso involucrado. V. CONOCIMIENTOS ESPECIFICOS DEL CARGO A. Manejo de Herramientas de sistemas de información y herramientas ofimáticas: programa Sihos, Excel avanzado, Conocimientos de bases de datos. B. Manejo de codificación en salud: Cups, Cum, Cie10, y demás que tengan lugar en el ejercicio de sus funciones. C. Decreto 1011 Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad D. Decreto 4747 de 2007, E. Resolución 3047 de 2008, F. Resolución 1896 de 2001 Cups G. Resolución 5521 de 2013 POS
H. Resolución 1995 en referencia a Historias Clínicas. I. Decreto 2423 en referencia a Manual Tarifario SOAT J. Legislación de medicamentos K. Normas para facturación de servicios de salud L. Normas que regulan el funcionamiento y atención a usuarios del régimen contributivo, subsidiado, subsidiado parcial, población vinculada, desplazados, enfermedades catastróficas y accidentes de tránsito. M. Sistema de Gestión Ambiental N. Bioseguridad Ñ. Sistema único de habilitación y acreditación en salud VI. RANGO O CAMPO DE APLICACIÓN Categoría. Entidades del sector público. Empresas Sociales del estado de primer Nivel de Complejidad. VII. EVIDENCIAS De desempeño y comportamiento: Observación Real de los criterios de desempeño del 1 al 9 y las conductas asociadas a las competencias comportamentales. De producto: Informes de Auditoria y recomendaciones a líderes para elaboración de planes de mejoramiento De conocimientos: Prueba oral o escrita de los Conocimientos de la A a la Ñ. VIII. COMPETENCIAS COMPORTAMENTALES COMUNES Orientación a resultados Transparencia (Ética) Compromiso con la organización (Conciencia organizacional) DEL NIVEL JERÁRQUICO Aprendizaje continúo Experticia profesional Trabajo en equipo y colaboración Creatividad e innovación IX. REQUISITOS DE ESTUDIO Y EXPERIENCIA AREA DEL CONOCIMIENTO: EXPERIENCIA: Ciencias de la salud NUCLEO BASICO DE CONOCIMIENTO: Estudios: Título Profesional en Medicina Mas: Cinco años de experiencia en ejercicio profesional de medicina, más tres años de experiencia en auditoria medica de empresas sociales del estado de primer nivel de complejidad.
Título de especialista en Auditoria Medica o Control integral de gestión y/o auditoria de servicios de salud. Y: Especialización adicional en alguna de las funciones relacionadas con el cargo, como son: derecho médico, o Seguridad social, o sistemas de información, o gerencia de la calidad, o Gerencia en salud o administración hospitalaria.