UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA TITULO HALLAZGOS POR ULTRASONIDO DE MAMAS EXTREMADAMENTE Y HETEROGENEAMENTE DENSAS PARA OPTAR POR EL GRADO DE ALTA ESPECIALIDAD EN IMAGEN E INTERVENCIÓN EN MAMA PRESENTA DRA. PAULA CRISTINA CALLEROS MORENO TUTORES DRA. BEATRIZ YESENIA CORTÉS GARCÍA DR. LUIS ALFONSO RODRIGUEZ PALOMARES DR. JOSE LUIS VILLALOBOS JUAREZ ASESOR METODOLÓGICO M. EN C. GILBERTO ISAAC ACOSTA CASTILLO MÉXICO, D.F. ENERO 2014 1

Índice: Resumen.....3 Antecedentes.......4 Justificación.9 Objetivos.. 9 Metodología... 9 Aspectos éticos y de bioseguridad.....11 Resultados.. 12 Discusión... 19 Conclusión.20 Bibliografía 21 2

Hallazgos por ultrasonido en mamas extremadamente y heteroge neamente densas El tejido mamario, mamográficamente denso ha sido reportado como factor de riesgo para el cáncer de mama. La mamografía es el estudio de elección para el diagnóstico del cáncer mamario, con una sensibilidad de 70-90%; ésta es variable y puede ir entre 80-98% en mujeres con mamas grasas y disminuir hasta 30-48% en mujeres con mamas densas. El ultrasonido mamario es una herramienta útil, es un método disponible en prácticamente todos los lugares, siendo bien tolerado por los pacientes y tiene un costo similar a la mamografía; permite una caracterización detallada del parénquima mamario, logrando identificar nódulos sólidos o quísticos ocultos en la mamografía. Objetivos. Determinar en pacientes con patrón mamográfico heterogéneamente y extremadamente denso, los hallazgos sonográficos, y categorizarlos de acuerdo al American College of Radiology (ACR) en el sistema BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System). Material y métodos. Se incluyeron pacientes del Hospital General Dr. Manuel Gea González, que acuden a estudio de tamizaje y diagnóstico para cáncer de mama, que mostraron patrones mamográficos heterogéneamente y extremadamente densas (3 y 4 de ACR/ BI-RADS) en quienes se practicó ultrasonido mamario, desde marzo a septiembre de 2013. Resultados. Se analizaron a 233 pacientes, las cuales se encontraban entre los 38 y 76 años de edad, con una media de 48 años, quienes acudieron para estudios de tamizaje y diagnóstico con mamografía y ultrasonido mamario. Se observó que en pacientes en quienes no se identificaron nódulos por la mamografía, la mayoría de las alteraciones fue benigna hasta en un 81%, de los cuales, 38.5% no mostraron alteraciones mamarias, observando quistes simples en un 43.2%. En pacientes con nódulos mamográficos, el 71% resultaron benignos, observando quistes simples como el hallazgo predominante en un 36.5%, seguido por los nódulos sólidos en un 31.7%. Se documentó una paciente con categoría BI-RADS 4 con Carcinoma Lobulillar infiltrante, mamográficamente oculto; y una paciente con BI-RADS 5 con Carcinoma Ductal Infiltrante, con hallazgos francos en la mamografía. Conclusión. El ultrasonido a partir de su modernización y optimización ha venido a revolucionar el diagnóstico por imagen, y cada día se demuestra su valor como adyuvante a la mamografía en mamas densas. A pesar de que solamente el 0.52% (1/192) de nuestras pacientes sin evidencia de nódulo mamgráfico, tuvo un reporte histopatológico maligno, el diagnóstico y el tratamiento oportuno, brindaron una mayor posibilidad de sobrevida para nuestra paciente. 3

Hallazgos por ultrasonido en mamas extremadamente y heteroge neamente densas Antecedentes El cáncer de mama es un problema de salud pública, representa a nivel mundial la primer causa de cáncer en las mujeres y la primer causa de muerte por cáncer en mujeres. En México con una población de poco más de 100 millones, el cáncer de mama es el problema de salud pública más desafiante de los últimos tiempos. A partir del 2006, representa la primer causa de muerte por cáncer en México entre mujeres de 30-54 años(1), donde suele manifestarse a partir de los 20 años de edad y su frecuencia se incrementa hasta alcanzar los 40 y 54 años, una década antes que las mujeres europeas o estadounidenses (51 vs 63 años de edad, respectivamente)(2). De acuerdo a la NOM-041-SSA2-2011 la mamografía de tamizaje, está recomendada de manera bianual en mujeres de 40-69 años (3). En Estados Unidos, el American College of Radiology (ACR) y la Society of Breast Imaging (SBI), recomiendan la mamografía en mujeres con riesgo promedio de manera anual a partir de los 40 años de edad. Para mujeres con riesgo aumentado, como lo son: aquellas con mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA 2, así como un riesgo por cáncer familiar la recomendación es de forma anual iniciando a los 30 años de edad; si existe un familiar (madre o hermanas) con cáncer pre menopáusico, deberá iniciarse a los 30 años, o bien 10 años antes del diagnóstico del familiar más joven. Cuando hay historia personal de radiación a tórax (usualmente por enfermedad de Hodgkin) se recomienda de forma anual, 8 años posterior a la radioterapia; si existe antecedente de neoplasia lobulillar, hiperplasia ductal atípica, Carcinoma ductal in situ, cáncer de mama invasor, o cáncer de ovario se recomienda de manera anual, sin importar la edad. El ultrasonido en adición a la mamografía, se puede considerar en mujeres con alto riesgo, en quienes la resonancia magnética, no se puede llevar a cabo, y puede considerarse en mujeres con mamas densas, como un adyuvante para la mamografía. La resonancia magnética, deberá realizarse de manera anual en las pacientes de alto riesgo. En 4

mujeres con diagnóstico de cáncer de mama y mama contralateral normal, se sugiere una resonancia magnética de tamizaje al momento del diagnóstico. (4, 5) El tamizaje mamario, tiene como propósito principal detectar tumores pequeños (<1.5cm), sin afección de ganglios axilares, los cuales requieren menor tratamiento y tienen un mejor pronóstico (4,6), reduciendo entre el 20-40% la tasa de mortalidad. (3) Los principales factores de riesgo para desarrollar cáncer de mama son: pacientes de sexo femenino, pacientes de edad mayor, historia personal o familiar de cáncer de mama, antecedente de hiperplasia ductal atípica, cicatriz radial, carcinoma lobulillar in situ, vida menstrual mayor de 40 años, densidad mamaria alta, ser portador conocido de los genes BRCA 1 o BRCA 2, exposición a radiaciones ionizantes, radioterapia en tórax, nuligestas, primer embarazo a término después de los 30 años, terapia hormonal de remplazo entre otros (2). La mamografía es el estudio de elección para el diagnóstico del cáncer mamario, con una sensibilidad de 70-90%; ésta es variable y puede ir entre 80-98% en mujeres con mamas grasas y disminuir hasta 30-48% en mujeres con mamas densas. (7). La sensibilidad de la mamografía, es más alta en mujeres mayores de 50 años, que en mujeres de 40-49 años de edad. La densidad mamográfica se describe en 4 categorías, de acuerdo al ACR/Breast Imaging Report and Data System (BI-RADS), 1: fibroadiposa o grasa (0-24% de tejido glandular), 2: fibroglandular dispersa (25-50%), 3: heterogéneamente densa (51-75%) y 4: extremadamente densa (>75%). (8) La densidad es mayor en las mujeres jóvenes premenopáusicas así como también en aquellas que reciben terapia hormonal de remplazo. (8,9,10) El tejido mamario denso es común, más de la mitad de las mujeres menores de 50 años, así como un tercio de las mujeres mayores de 50 años tendrán un patrón heterogéneamente o extremadamente denso.(11) Menos de 10% de las mujeres tamizadas tienen una densidad grasa. (10) El riesgo de desarrollar cáncer es 2-6 veces mayor en mujeres con mamas densas, comparadas con aquellas con mamas grasas. (6,9,12) Diferentes estudios han reportado un riesgo atribuible 5

de alrededor de 30% para densidades mamográficas >50%, comparando con los factores de riesgo clásicos que representan menos de un 50% de la incidencia (13). El cáncer de mama tiene múltiples maneras de presentación, comúnmente se presentan como nódulos, asimetrías, zonas de distorsión y calcificaciones. (11) El patrón mamográfico tiene un gran impacto en el tamizaje mamario, ya que un patrón denso dificulta la identificación de alteraciones mamarias, que resulta en una sensibilidad baja y un alto número de cáncer de intervalo; este último se define como un cáncer que es diagnosticado tras una mamografía de tamizaje considerada negativa, antes de la siguiente mamografía de tamizaje o bien en un plazo igual al intervalo de cribado.(6) Se ha considerado que la densidad mamaria está asociada a un rápido crecimiento de los tumores, y que este verdaderamente crece dentro del periodo de intervalo. Las mujeres con mamas densas, tienen 6 veces mayor riesgo de desarrollar un cáncer de intervalo y un peor pronóstico para cáncer subsecuente detectado clínicamente, debido a que no se identifican datos sutiles en la mamografía de tamizaje, siendo estos enmascarados por las características del tejido mamario.(9) Sin embargo esto aún está en investigación. Barthella et al, observaron que las mujeres con parénquima denso tienen cáncer de similares características tanto histopatológicamente, como en la sobrevida que aquellas mujeres con parénquima graso; la única diferencia significativa fue que las mujeres con mamas densas el tamaño del tumor fue discretamente más grande; esta diferencia fue mínima y no significativa, ya que el estadiaje de los ganglios axilares y la invasión linfovascular fue similar, teniendo igual pronóstico que el cáncer detectado en las mamas grasas. (6) En cuanto a la técnica de adquisición de la mamografía, esta puede ser analógica o digital. Existen múltiples estudios que las comparan, sin demostrar cambios en la sensibilidad. Sin embargo, la mamografía digital, es significativamente mejor en mujeres pre y perimenopausicas, menores de 50 años de edad, y en aquellas con mamas densas.(6,11) El ultrasonido mamario es una herramienta útil, es un método disponible en prácticamente todos los lugares, bien tolerado por los pacientes y tiene un costo similar a la mamografía; permite una caracterización detallada del parénquima mamario, logrando identificar nódulos sólidos o quísticos ocultos en la mamografía. Múltiples estudios han demostrado que el ultrasonido de 6

tamizaje genera un incremento en la detección de cáncer de 2.3-4.6/1000 mamografías de tamizaje. Sin embargo el ultrasonido es limitado debido a un bajo valor predictivo positivo y baja especificidad, comparado con la mamografía de tamizaje. (7-9). Así mismo hay que recordar que el ultrasonido es operador dependiente, y que una anomalía debe ser percibida al momento de realizar el estudio para que sea documentada. (6,11,14) El ultrasonido mamario inicialmente se limitaba para la diferenciación de lesiones palpables en quistes o nódulos sólidos, actualmente, debido al rápido desarrollo del equipo, ha permitido una detección certera y realizar un diagnóstico diferencial de lesiones pequeñas así como para definir sus características y determinar si se trata de lesiones benignas o malignas. El ultrasonido en los últimos años se ha utilizado para mejorar la detección de cáncer mamario, habiendo establecido desde el 2003 un léxico para el sistema BI-RADS. Al comparar la mamografía y el ultrasonido mamario, en diferentes estudios, Gordon y Goldenberg, encontraron 1575 nódulos sólidos que no eran palpables y no eran visibles en la mamografía. Kolb et al, encontraron 3 canceres ocultos en 1000 ultrasonidos mamarios. Seleccionaron únicamente pacientes con patrón mamográfico 2-4 de ACR/ BI-RADS. Observaron en un estudio posterior, que el ultrasonido tenía una mayor sensibilidad que la mamografía en mamas densas. Además de cáncer, Kolb et al, detectaron otras lesiones en 6%. En el estudio realizado por el American College of Radiología Imaging Network (ACRIN) se comparó el ultrasonido y la mamografía en 2637 pacientes de alto riesgo, observando en 12 pacientes hallazgos únicamente en el ultrasonido, 4.2 canceres por 1000 pacientes. Sin embargo el número de falsos positivos aumenta, de 0.3% hasta 5.7%. (11,15) En el estudio de Crystal et al. se evaluaron 1517 pacientes las cuales tenían mamografía negativa, con patrón mamográfico 2-4 de ACR/BI-RADS; de estas, 841 no tuvieron hallazgo sonográfico (55.4%). En 551 mujeres (36.3%) se observaron quistes simples y en 35 mujeres (2.3%) ectasia ductal. El 94.1% tuvieron un resultado negativo para malignidad. Quistes complejos o lesiones solidas se observaron en el 5.9% (90) de las pacientes, 6 carcinomas ductales invasivos y 1 carcinoma lobulillar. (16) 7

Debido a la eficacia demostrada del ultrasonido, cada día se utiliza más como adyuvante al tamizaje mamario. En Estados Unidos, es obligación de los radiólogos informar a las mujeres el tipo de densidad mamaria que tienen y sugerir de acuerdo al escenario clínico la posible realización de ultrasonido. (17). Actualmente, las indicaciones para realizar ultrasonido mamario son: Diferenciación en lesiones mamográficas BI-RADS 0,3-5. Lesión palpable: diferenciación entre solido/quístico y nódulos de aspecto benigno/maligno. Planeación preoperatoria para mastectomía o conservación de la mama: tamaño del tumor, localización, multifocalidad, multicentricidad. Seguimiento para valorar la respuesta a quimioterapia neodayuvante Guía para procedimientos intervencionistas Información adicional en mamas densas (ACR 3-4) y mujeres jóvenes menores de 40 años, embarazadas y en lactancia. Tamizaje adicional en pacientes de alto riesgo. (15) 8

Planteamiento del Problema Justificación. Actualmente la densidad mamográfica ha estado en continua evaluación, debido a que pacientes con mamas densas tienen un riesgo aumentado de carcinoma, por lo que mediante el ultrasonido se pueden observar nódulos mamográficamente ocultos que pueden cambiar la morbimortalidad en las pacientes. Objetivos. Determinar en pacientes con patrón mamográfico heterogéneamente y extremadamente denso, los hallazgos sonográficos, y categorizarlos de acuerdo al American College of Radiología (ACR) en el sistema BI-RADS (Breast Imaging Report and Data System). Metodología Diseño de la investigación Observacional, transversal y retrospectivo Definición de la población. Se incluyeron pacientes del Hospital General Dr. Manuel Gea González, que acuden a estudio de tamizaje y diagnóstico para cáncer de mama, con mamografías que mostraron patrones extremadamente y heterogéneamente densas (3 y 4 de ACR/ BI-RADS) en quienes se practicó ultrasonido mamario, desde marzo a septiembre de 2013. Variables Edad de la paciente Patrón mamográfico Presencia/ ausencia de nódulos en mamografía Presencia/ ausencia de nódulos en sonografía (determinar qué tipo son: quistes simples, nódulos sólidos, quistes complicados, quistes complejos, cúmulos de microquistes) Clasificación BI-RADS 9

Técnicas, instrumentos y procedimientos de recolección de la información. Se obtuvieron por lo menos 2 proyecciones mamográficas para cada seno, utilizando un mastógrafo Digital (Hologic Selenia). Visualmente se estimó la densidad mamográfica de acuerdo a los criterios del ACR, como patrón 1( <25% de tejido fibroglandular), patrón 2 (26-50%), patrón 3 (51-75%) y patrón 4 (>76%). A las pacientes con patrón mamográfico 3 y 4, se les realizó ultrasonido mamario con transductor lineal multifrecuencia (12-5MHz) Philips HD11XE, escaneando en planos radial y antirradial. Se valoró la presencia de nódulos sólidos, quistes simples, complejos y complicados, así como cúmulos de microquistes, concluyendo de acuerdo al ACR, con la clasificación BI-RADS: 1 negativo, 2 benigno, 3 probablemente benigno, 4 sospechoso de malignidad, y 5 altamente sospechoso de malignidad. Las imágenes fueron valoradas por médicos residentes de alta especialidad en mama para su clasificación y posteriormente revaloradas por un médico radiólogo, con subespecialidad en mama, con dos años de experiencia. Criterios de inclusión Pacientes a quienes se les realizó mamografía y ultrasonido mamario bilateral. Patrón mamográfico tipo 3 y 4 de ACR/ BI-RADS ( heterogéneamente y extremadamente denso) Criterios de exclusión Pacientes en quienes se realizó únicamente ultrasonido o mamografía. Pacientes con patrón mamográfico fibroadiposo o fibroglandular disperso (tipo 1 y 2 de ACR). Pacientes con clasificación BI-RADS 4 en quienes no se realizó biopsia. 10

Análisis estadístico Se realizó una descripción de los grupos etarios y los hallazgos por ultrasonido, éstos se compararon según los nódulos identificados o no durante la mastografía. Se analizaron los hallazgos por USG según la categoría BI-RADS en las pacientes en las que se apreciaron nódulos en la mamografía y sin ellos, así como también se categorizaron según el hallazgo sonográfico. Posteriormente se compararon las edades promedio de la menarca y en la primera gestación cuando los datos estaban disponibles. Finalmente se comparó la categoría BI-RADS en las mujeres con y sin lactancia. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba exacta de Fisher, debido a la baja frecuencia de algunas frecuencias esperadas. Las edades promedio se compararon mediante la prueba t para muestras independientes. En todos los casos se utilizó el 95% de confianza como valor con significancia estadística. Aspectos éticos y de bioseguridad El presente trabajo es de carácter observacional, sin riesgo para el paciente, se llevará a cabo de acuerdo con los principios de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, no se realizó consentimiento informado para incluir a los pacientes en el protocolo ya que este estudio no fue experimental. En todo momento se mantiene la confidencialidad del paciente. 11

Resultados Se analizaron a 241 pacientes con mamografías con patrón 3 y 4 de ACR/BI-RADS, se excluyeron a 8 pacientes quienes fueron clasificadas como categoría BI-RADS 4 ya que fueron tratadas fuera de la institución y no se cuenta con el reporte histopatológico. En total se analizaron 233 pacientes con edades de 38 a 76 años, con una media de 48.4 años y una mediana de 47 años de edad. La mayoría (88%) de estas pacientes son pre y perimenopaúsicas (<55años). GRUPO ETARIO 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 <45 45-50 51-55 56-60 61+ GRUPO ETARIO N(%) <45 85(36.5) 45-50 72(30.9) 51-55 48(20.6) 56-60 15(6.4) 61+ 11(5.6) Total 233(100.0) 12

Se observó la presencia de quistes simples en un 42% de las pacientes, nódulos sólidos en un 16%, quistes complicados en un 3%, quistes complejos en un 1%, y cúmulos de microquistes en un 2%. HALLAZGOS POR ULTRASONIDO 16% 3% 1% 2% 36% SIN NÓDULO SOLIDO NI QUISTICO QUISTES SIMPLES NÓDULOS SÓLIDOS 42% QUISTES COMPLICADOS QUISTES COMPLEJOS CÚMULOS DE MICROQUISTES HALLAZGO SONOGRÁFICO SIN NODULO CON NODULO MASTOGRAFICO MASTOGRAFICO TOTAL SIN NÓDULO SOLIDO NI QUISTICO 74(38.5) 10(24.4) 84 (36.0) QUISTES SIMPLES 83(43.2) 15(36.6) 98(42.1) NÓDULOS SÓLIDOS 24()12.5 13(31.7) 37(15.9) QUISTES COMPLICADOS 5(2.6) 2(4.9) 7(3.0) QUISTES COMPLEJOS 1(0.5) 1(2.0) 2(0.9) CÚMULOS DE MICROQUISTES 5(2.6) 0(0.0) 5(2.1) Total 192(100.0) 41(100.0) 233(100.0) Ŧ Valor para la prueba exacta de Fisher, calculado debido a la baja frecuencia de frecuencias esperadas VALOR P Ŧ 0.20 13

En 84 pacientes no se observó alteración sonográfica, de los cuales 74 pacientes no se evidenciaba alteración en la mamografía, mientras que 10 pacientes tenían nódulos visualizados en la mamografía que correspondieron a tejido fibroglandular de aspecto nodular Al ultrasonido, se identificaron hallazgos como quistes simples, nódulos sólidos, quistes complicados, complejos y cúmulos de microquistes, observando la distribución de los hallazgos ultrasonográficos con una diferencia estadísticamente significativa al compararla y clasificarla mediante el sistema BI-RADS en las pacientes con nódulos y sin nódulos en la mamografía. CON NODULOS EN MASTOGRAFIA 12 10 8 6 4 2 0 SIN NÓDULO SOLIDO NI QUISTICO QUISTES SIMPLES NÓDULOS SÓLIDOS QUISTES COMPLICADOS QUISTES COMPLEJOS BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 HALLAZGO BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 BI-RADS 5 Total (%) VALOR P Ŧ ULTRASONOGRÁFICO SIN NÓDULO SOLIDO 9(31.0) 1(10.0) 0(0.0) 0(0.0) 10 (24.4) NI QUÍSTICO QUISTES SIMPLES 12(41.4) 3(30.0) 0(0.0) 0(0.0) 15 (36.6) NÓDULOS SÓLIDOS 8(27.6) 4(40.0) 0(0.0) 1(0.0) 13(31.7) 0.018 QUISTES 0(0.0) 2(20.0) 0(0.0) 0(0.0) 2 (4.9) COMPLICADOS QUISTES COMPLEJOS 0(0.0) 0(0.0) 1(100.0) 0(0.0) 1 (2.4) Ŧ Valor para la prueba exacta de Fisher, calculado debido a la baja frecuencia de frecuencias esperadas 14

Sin nódulos en la mastografía 80 70 60 50 40 30 20 10 0 SIN NÓDULO SOLIDO NI QUISTICO QUISTES SIMPLES NÓDULOS SÓLIDOS QUISTES COMPLICADOS QUISTES COMPLEJOS CÚMULOS DE MICROQUISTES BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 HALLAZGO BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 4 TOTAL (%) VALOR P SONOGRÁFICO SIN HALLAZGO SONOGRÁFICO 67(47.2) 6(18.2) 1(25.0) 74 (38.6) QUISTES SIMPLES 75(48.4) 7(21.2) 1(25.0) 83 (43.2) NÓDULOS SÓLIDOS 10(6.4) 12(36.4) 2(50.0) 24 (12.5) QUISTES COMPLICADOS 0()0.0 5(15.1) 0(0.0) 5 (2.6) <0.001 QUISTES COMPLEJOS 0(0.0) 1(3.0) 0(0.0) 1 (0.5) CÚMULOS DE MICROQUISTES 3(1.9) 2(6.1) 0(0.0) 5 (2.6) Ŧ Valor para la prueba exacta de Fisher, calculado debido a la baja frecuencia de frecuencias esperadas 15

Las pacientes en quienes se observó nódulo mamográfico, un 31.7% (13 pacientes) presentaban nódulos sólidos, mientras que en las pacientes sin nódulos mamográficos, 12.5% (24 pacientes) fueron nódulos sólidos, y los quistes simples representaron un 43.2% (83 pacientes). Se categorizó de acuerdo a la clasificación BI-RADS observando que un 79% fueron categoría 2 (hallazgos benignos), sin alteración mamaria, o bien con presencia de quistes simples. El 18.5% fueron BI-RADS 3 (probablemente benignos), con nódulos sólidos, quistes complicados e inclusive una paciente con un quiste complejo (galactocele) a quienes se les sugirió el seguimiento a corto plazo con ultrasonido y/o mamografía; un 2.1% de las pacientes tuvo una categoría BI-RADS 4, de las cuales 1 se observaba como nódulo mamográfico, al ultrasonido se caracterizó como un quiste complejo, y el reporte histopatológico refiere fibroadenoma canalicular. En cuanto a la categoría BI-RADS 5, se clasifico una paciente quien tenía nódulo visible tanto en la mamografía como en el ultrasonido, que se asociaba a calcificaciones heterogéneas agrupadas, asimetría global, así como distorsión de la arquitectura, engrosamiento cutáneo y retracción del pezón; todos estos datos de malignidad por imagen, obteniendo un resultado histopatológico de Carcinoma Ductal Infiltrante, sin patrón especifico. Las pacientes sin nódulos en la mamografía, se clasificaron 4 con categoría BI-RADS 4, una paciente tenia calcificaciones heterogéneas, agrupadas, asociadas a una asimetría focal, sin evidencia de nódulo al ultrasonido, con resultado histopatológico de cambios fibroquísticos, por fibrosis estromal, ectasia ductal y metaplasia apócrina. Dos pacientes más, presentaron nódulos sólidos al ultrasonido; dos con resultado histopatológico benigno (hiperplasia ductal sin atipia y fibrosis estromal), y otro mostraba características de sospecha, que al reporte histopatológico, tuvo resultado maligno con Carcinoma Lobulillar Infiltrante. 16

BI-RADS GENERAL 2.1% 0.4% 18.5% 79.0% 2 3 4 5 SIN NODULO CON NODULO BI-RADS MASTOGRAFICO MASTOGRAFICO GENERAL n(%) n(%) 2 155(80.7) 29(70.7) 3 33(17.2) 10(24.3) 4 4(2.1) 1(2.4) 5 0(0.0) 1(2.4) VALOR P 0.13 BI-RADS Sin Nódulo Mamográfico BI-RADS con nódulo mamográfico 2% 0% 2.4% 2.4% 17% 81% 2 3 4 24.4% 70.7% 2 3 4 5 5 17

Se compararon las edades promedio de la menarca y de la primera gestación. Respecto de la edad promedio de la menarca sin y con datos de nódulos en la mamografía, 12.7±1.6 años y 12.9±1.3 años respectivamente; misma que no mostró diferencias significativas (p=0.560, para la prueba t para muestras independientes) la muestra analizada fue de 218 pacientes. Para la edad de la primera gestación los promedios obtenidos fueron 21.3±8.7años y 21.0±7.1años para los grupos sin y con nódulos observados en la mamografía. Esta información estuvo disponible para 189 mujeres. Finalmente se comparó la distribución de los hallazgos por USG en relación a la lactancia y los resultados fueron los siguientes. BI-RADS GENERAL SIN LACTANCIA n(%) CON LACTANCIA n(%) 2 33(82.5) 119(77.8) 3 7(17.5) 32(20.1) 4 0(0.0) 2(1.3) VALOR P 0.791 120 100 80 60 40 20 0 BIRADS 2 BIRADS 3 BIRADS 4 SIN LACTANCIA CON LACTANCIA La distribución no mostró diferencia en relación a la proporción de BI-RADS en cada categoría (p=0.791) 18

Paciente femenino de 55años. Mastografía de tamizaje con un patrón mamario heterogéneamente denso, de aspecto nodular. Al ultrasonido se identifica un patrón fibroglandular heterogéneo, sin evidencia de nódulos solidos ni quísticos. 19

Femenino de 43 años de edad, con mastografía de tamizaje, con un patrón fibroglandular heterogéneo, de aspecto nodular, con asimetría focal en CSE de mama derecha. Al ultrasonido se identifican quistes simples. 20

Femenino de 57 años, con mastografía diagnóstica por nódulo palpable en mama izquierda, se identifican mamas con patrón heterogéneamente denso, con presencia de un nódulo redondo, isodenso, de bordes oscurecidos por el tejido adyacente, localizado en el interlinea de cuadrantes superiores. Al ultrasonido se identifica un nódulo oval hipoecoico, microlobulado, con halo ecogénico, vascularidad periférica al Doppler color, y sombra acústica posterior. Se realiza biopsia Trucut, con resultado histopatológico de Fibroadenoma. 21

Paciente femenino de 49 años, con mastografía de tamizaje, con patrón heterogéneamente denso, sin evidencia de nódulos, que al ultrasonido, se identifica la presencia de ductos dilatados, con componente ecogénico en su interior, localizado en R7 línea B de mama izquierda, con resultado histopatológico de Hiperplasia ductal simple. Femenino de 41 años, con mastografía de tamizaje con patrón extremadamente denso, de aspecto nodular. Sin evidencia de nódulos solidos ni quísticos al ultrasonido. 22

Paciente femenino de 48 años, acude a mastografía de tamizaje. En la mastografía con patrón heterogéneamente denso, sin evidencia de nódulos. Al ultrasonido se identifica en la mama derecha R9-10 línea B un nódulo hipoecoico irregular, de bordes angulares, con vascularidad al Doppler color, con halo ecogénico, altamente sospechoso de malignidad. Al reporte histopatológico se trata de un carcinoma lobulillar infiltrante. 23

Femenino de 58 años con mastografía diagnóstica, identificando un patrón heterogéneamente denso, con asimetría en el tamaño mamario, observando la mama izquierda aumentada de tamaño, con engrosamiento cutáneo y trabecular, así como un nódulo irregular hiperdenso, de bordes no circunscritos, asociado a microcalcificaciones que ocupa prácticamente la totalidad de la mama izquierda. Al ultrasonido se corrobora la presencia de un nódulo irregular de márgenes angulares, hipoecóico con sombra acústica posterior, hipervascular, y que se asocia a adenopatía axilar ipsilateral, datos de alta sospecha de malignidad (BIRADS 5). Con reporte histopatológico de Carcinoma ductal infiltrante. 24

Discusión. La realización de ultrasonido como adyuvante en la mamografía de tamizaje es de gran utilidad en pacientes con densidades mamográficas heterogéneamente y extremadamente densas, ya que permite una valoración del parénquima mamario, pudiendo identificar alteraciones ocultas en la mamografía. Se observó que en pacientes en quienes no se identificaron nódulos por la mamografía, la mayoría de las alteraciones fue benigna hasta en un 81%, sin lograr identificar alteraciones mamarias en un 38.5% de las pacientes, observando quistes simples en un 43.2%. En pacientes con nódulos mamográficos, el 71% resultaron benignos, observando quistes simples como el hallazgo predominante en un 36.5%, seguido por los nódulos sólidos en un 31.7%. En las pacientes con categoría BI-RADS 3, es necesario el seguimiento a corto plazo para determinar la estabilidad del nódulo y quiste complicado así como su condición benigna o maligna. Se documentaron 5 pacientes con categoría BI-RADS 4, uno de ellos con Carcinoma Lobulillar infiltrante, mamográficamente oculto. En la paciente con categoría BI-RADS 5, tanto en la mamografía como en el ultrasonido, se observaron datos de malignidad, los cuales fueron confirmados con biopsia con resultado histopatológico de Carcinoma Ductal Infiltrante. Al comparar con estudios previos (Crystal et al) (16), en nuestra población se observó una paciente (1/192) en quien mamográficamente no había datos de malignidad, y que el ultrasonido detecto como nódulo con características sospechosas de malignidad y el reporte histopatológico fue de carcinoma lobulillar infiltrante. Obteniendo resultados muy similares al del estudio citado 0.005(7/1517). 25

Conclusión. El ultrasonido ha venido a revolucionar el diagnóstico por imagen, y cada día se demuestra su valor como adyuvante a la mamografía en mamas densas. A pesar de que solamente el 0.52% (1 paciente) de nuestras pacientes sin evidencia de nódulo mamográfico, tuvo un reporte histopatológico maligno, el diagnóstico y el tratamiento oportuno, brindaran una mayor posibilidad de sobrevida para nuestra paciente. Además, el ultrasonido permite caracterizar los nódulos observados en la mamografía, para clasificarlos en el sistema BI-RADS para su seguimiento, o bien en caso necesario permite planear y realizar una biopsia guiada por este método. 26

Bibliografía 1. Knaul F, Nigenda G, Lozano R. Breast cancer in Mexico: a pressing priority Reproductive Health Matters 2008;16(32):113 123 2. Romero M, Santillan L, Olvera P. Frecuencia de factores de riesgo de cáncer de mama Ginecol Obstet Mex 2008;76(11):667-72 3. Norma Oficial Mexicana NOM-041-SSA2-2011, Para la prevención, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica del cáncer de mama. DOF 9 de junio 2011, 61-102 4. Farria D, Monsees B Screening mammography practice essentials Radiol Clin N Am 42 (2004) 831 843 5. Lee C, Dershaw D, Kopans D. Breast Cancer Screening With Imaging: Recommendations From the Society of Breast Imaging and the ACR on the Use of Mammography, Breast MRI, Breast Ultrasound, and Other Technologies for the Detection of Clinically Occult Breast Cancer J Am Coll Radiol 2010;7:18-27. 6. Barthella L, Smith C, Dershaw D, Imaging Breast Cancer Radiol Clin N Am 45 (2007) 45 67 7. Hooley R, Greenberg K, Stackhouse R. Screening US in Patients with Mammographically Dense Breasts: Initial Experience with Connecticut Public Act 09-411 Radiology: Volume 265: Number 1 October 2012 8. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27,825 patient evaluations. Radiology 2002;225(1):165 175. 9. Mandelson MT, Oestreicher N, Porter PL, et al. Breast density as a predictor of mammographic detection: comparison of interval- and screen-detected cancers. J Natl Cancer Inst 2000;92(13):1081 1087 10. Sickles E. The Use of Breast Imaging to Screen Women at High Risk for Cancer Radiol Clin N Am 48 (2010) 859 878 27

11. Berg W, Blume J, Cormack J Combined Screening with Ultrasound and Mammography Compared to Mammography Alone in Women at Elevated Risk of Breast Cancer: Results of the First-Year Screen in ACRIN 6666. JAMA. 2008 May 14; 299(18): 2151 2163 12. Porter G, Evans A. Influence of Mammographic Parenchymal Pattern in Screening- Detected and Interval Invasive Breast Cancers on Pathologic Features, Mammographic Features, and Patient Survival AJR 2007; 188:676 683 13. Garrido-Estepa et al. Evaluation of mammographic density patterns: reproducibility and concordance among scales BMC Cancer 2010, 10:485 14. Buchberger W, Niehoff A, Obrist P, DeKoekkoek-Doll P, Dünser M. Clinically and mammographically occult breast lesions: detection and classification with highresolution sonography. Semin Ultrasound CT MR 2000;21(4):325 336 15. Madjar H, Gynäkologie, F, Role of Breast Ultrasound for the Detection and Differentiation of Breast Lesions Breast Care 2010;5:109 114 16. Crystal P, Strano SD, Shcharynski S, Koretz M. Using sonography to screen women with mammographically dense breasts. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:177-182. 17. Hooley R, Scoutt Leslie, Philpotts L. Breast Ultrasonography: State of the Art Radiology 2013; 268:642 659 28