Filtros de vena cava temporarios. Nuestra experiencia

Filtros de vena cava temporarios Paolini Juan Esteban y col. CASO CLÍNICO Filtros de vena cava temporarios. Nuestra experiencia Paolini Juan Esteban, Giraldez Néstor, Frosch Marcelo, Méndez María Soledad, Cohen Carlos, Lamelza Víctor Servicio de Cirugía Vascular; Sanatorio Dr. Julio Méndez Servicio de Cirugía Vascular, Policlínico del Docente Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina juanestebanpaolini@gmail.com RESUMEN Objetivo: Evaluación retrospectiva de filtros de vena cava, utilizados en ambos servicios. En forma comparativa se evaluaron los denominados filtros no permanentes y su grado de recuperación. Material y métodos: Se evaluaron en forma retrospectiva y longitudinal aquellos procedimientos de colocación de filtros de vena cava, entre enero de 2008 a septiembre de 2011, su etiología de indicación, sexo, edad, vía de acceso y tipo de filtro utilizado. Asimismo se evaluó el porcentaje de recuperación entre los denominados filtros no permanentes o recuperables. Resultados: Se colocaron 35 filtros de vena cava, siendo las causas: trombo embolismo pulmonar (TEP) 26%, trombosis venosa profunda (TVP) 42%, trauma (22%) y trombo flotante (10%) en contexto de enfermedad tumoral, 21 pacientes de sexo femenino (58%) y 14 de sexo masculino (42%); promedio de edad 57 años +/- 12 años. Filtros Optease (Cordis), Greenfield (Boston) y Temporo Filter (Braun M). Como vía de acceso el 80% fue la vía yugular. El porcentaje de extracción de los llamados filtros temporales fue del 100% y de los llamados filtros recuperables del 65%. Conclusiones: El aumento de la indicación de la utilización de filtros de vena cava, especialmente en la prevención del TEP, nos obligan a elegir el más indicado para cada situación particular así evitando complicaciones tales como fractura del filtro, embolización, perforación y o trombosis completa de vena cava en pacientes jóvenes. Palabras clave: TEP, TVP, filtros de vena cava, filtros removibles, filtros temporales de VCI INTRODUCCIÓN El tratamiento de la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores y de la embolia pulmonar, es la anticoagulación. Lamentablemente, no siempre constituye una opción terapéutica, ya que cada vez con mayor frecuencia, puede estar contraindicada por riesgo de sangrado, por presentar complicaciones hemorrágicas o fracasar en prevenir la progresión de la enfermedad tromboembólica (1). El trombo embo- 15

FORUM / Vol. 13 N 2 / 2011 FIGURA 1. FILTRO OPTEASE CON SET DE EXTRACCIÓN UTILIZADO. FIGURA 2. FILTRO OPTEASE EN VENA CAVA INFERIOR. FIGURA 3. TEMPORO FILTER EXTRAÍDO. lismo pulmonar (TEP) constituye una importante causa de morbimortalidad, potencialmente evitable, en el paciente hospitalizado. En estas situaciones el procedimiento de elección es el implante de un filtro en la vena cava inferior, con el fin de impedir el paso de émbolos desde las extremidades inferiores hacia la circulación pulmonar. Asimismo la prevención del TEP constituye una norma obligatoria en pacientes poli traumatizados, en general jóvenes, por lo que la utilización de los denominados filtros de vena cava ha aumentado en forma exponencial (2). Por lo que nos hallamos obligados a optar por el mejor filtro de acuerdo a la situación presentada en cada caso. Desde la indicación de la interrupción de la vena cava de forma quirúrgica abierta hasta la aparición de los filtros de vena cava removibles han pasado unos 200 años aproximadamente, buscando desde la invención de los mismos el denominado filtro ideal, cuyas características se detallan a continuación: TIPOS DE FILTRO Podemos definir a los filtros como: Permanentes No Permanentes Y a los filtros No Permanentes en: Temporales Recuperables Denominamos filtros temporales : a todos aquellos que permanecen unidos a un alambre guía o catéter. Y de extracción obligada una vez alcanzado el rango de anticoagulación óptimo, en general hasta 20 GRÁFICO 1. Atributos de un filtro ideal (3-4) No trombogénico, biocompatible, mantenimiento de sus características en el tiempo. Alta eficiencia en el filtrado (con pequeños y grandes émbolos) sin impedancia de flujo. Fijación segura en vena cava. Fácil inserción percutánea: sistema de pequeño calibre, liberación simple y controlada, reposicionamiento factible. Compatible con RMN. Bajo costo. Baja trombosis en sitio de acceso. Extraíble 16

Filtros de vena cava temporarios Paolini Juan Esteban y col. GRÁFICO 2. días posteriores al implante. Remover un filtro temporal es mandatorio porque parte del dispositivo sale del sitio de inserción. Los filtros llamados recuperables pueden recuperarse o no, ofreciendo un amplio rango de aplicaciones clínicas. Pueden ser removidos, con alto porcentaje de éxito (98%). Dejados según la evolución clínica o bien no se haya alcanzado el nivel de anticoagulación deseado. Su limitación es el período máximo desde su implantación para su extracción, recomendado inicialmente en 15 días. MATERIAL Y MÉTODOS Se evaluaron los procedimientos de colocación de filtros de vena cava entre enero del 2008 a septiembre del 2011. Registrando indicación de su colocación, grupo etario, tipos de filtros utilizados, vía de abordaje y comparando éxito de extracción de los denominados filtros no permanentes (temporarios y removibles). Todos los filtros fueron colocados en quirófano, con apoyo anestésico, si bien el acceso se realizó con anestesia local y bajo visión radioscópica mediante arco en C. Se utilizaron filtros permanentes, Greenfield (Boston Sc.); recuperables, Optease (Cordis) y temporales, Temporo Filter (Braun). Si bien se prefirió la vía yugular, se optó por vía femoral y vía subclavia cuando estas se hicieron necesarias. (Figuras 1, 2 y 3) (21 pacientes) del sexo femenino y el 42% (14 pacientes) sexo masculino, cuyo promedio de edad fue de 57 años +/- 13 años. (Gráfico 1) Etiología Concomitante: Se indicó colocación de Filtro de Vena Cava por : trombosis venosa profunda (TVP) 42% de los pacientes, trombo embolismo pulmonar (TEP) 26% de los casos, trauma (22%) y trombo flotante en pacientes con patología tumoral ( 10%). (Gráfico 2). Vías de acceso utilizadas Se utilizó la vía yugular en un 80% de los casos, siendo la vena yugular derecha la de preferencia, en un 15% se utilizó la vía femoral y en un 5% hubo de utilizarse la vía subclavia. (Gráfico 3). Tipos de Filtros Se colocó filtro recuperable Optease (Cordis) en un 50% de los casos, permanente Greenfield (Boston Scientific) en un 27% de los casos y el filtro temporario en 23% de los casos restantes. (Gráfico 4). Atentos a que hubo un aumento considerable de colocación Filtros no permanentes (73%) con respecto a los permanentes (27%), consideramos evaluarlos con respecto a variación entre los años que hicimos el estudio. (Gráfico 5). RESULTADOS TABLA DE ABREVIATURAS Sexo y edad Se intervinieron unos 35 pacientes, siendo el 58% RMN TEP TVP Resonancia magnética nuclear Trombo embolismo pulmonar Trombosis venosa profunda 17

FORUM / Vol. 13 N 2 / 2011 GRÁFICO 3. VÍAS DE ACCESO GRÁFICO 4. TIPOS DE FILTROS Pudimos observar que mientras la indicación de filtros transitorios fue en aumento la de los filtros permanentes fue decayendo. Porcentaje de extracción Comparando el porcentaje de extracción entre los filtros removibles, entre Optease (Recuperable) y el Temporo Filter (Temporario), se constato que el 100 % de los temporarios se extrajeron mientras que sólo se logró con el 65% de los recuperables. (Gráfico 6) DISCUSIÓN Desde la descripción propuesta de John Hunter en 1784 de la ligadura de vena femoral en un caso de tromboflebitis y luego Trousseau en 1868 cuando propuso la ligadura de la vena cava (5), hasta que en el siglo XX, Oschner (6) demostró en la década de los 40 las ventajas de la ligadura de vena cava inferior pasaron unos 150 años, y a pesar que la cirugía en general y la vascular en particular cambiaron en forma extraordinaria, la cirugía de la interrupción de la vena cava continuó siendo una práctica de altísima morbi mortalidad. En 1967 el filtro de Mobin-Uddin fue el primer filtro por vía intravenosa, aunque demostró alta incidencia de trombosis de vena cava inferior, siendo el filtro de Kimray-Greenfield el que modificó la historia del siglo XX. El filtro permanente Greenfield (5-7) (Boston Scientific), implantado inicialmente por abordaje quirúrgico en 1973 y posteriormente de forma percutánea a partir de 1984 (7-8), ha sido utilizado universalmente por largo tiempo, inspirando el diseño de otros filtros. Los denominados filtros recuperables se empezaron a utilizar en el siglo XXI. Si bien son conocidas tanto como consensuadas las indicaciones absolutas de la utilización de filtros de vena cava permanentes no lo es así para la utilización de filtros recuperables tanto como para los temporales (10). Sus indicaciones no han sido bien establecidas pero se aceptan como de utilización aconsejable en las siguientes situaciones: 1. Paciente joven con trombos amenazantes en vena cava inferior, o en sector fémoro-ilíaco y no existe contraindicación para el uso de tratamiento trombolítico. 2. Paciente con trombosis venosa profunda amenazante y embolia pulmonar severa con hipertensión pulmonar y que se encuentra sometido a tratamiento fibrinolítico. 3. Paciente embarazada joven con trombosis venosa profunda amenazante y embolia pulmonar masiva. 4. Paciente con trombosis de cava muy alta y en el que no existe posibilidad de fijar un filtro definitivo con garantías suficientes para que no se produzca la migración Por lo expuesto en nuestra experiencia la utilización de filtros de vena cava no permanentes ha ido en aumento por lo que al elegir el mismo deberemos tener en cuenta cada situación en forma individual especialmente teniendo en cuenta que los filtros tem- 18

Filtros de vena cava temporarios Paolini Juan Esteban y col. GRÁFICO 5. porales tienen tiempo de extracción preciso tanto como obligatorio que no debe exceder los 20 días para evitar infecciones, por lo que si no podemos instaurar el tratamiento anticoagulante o bien si notamos trombos estamos en dificultades, así también sabemos que no todos los filtros removibles lo son si se superan los 15 días de colocación o si estos se lateralizan dificultan tanto como impiden su extracción. Si bien no existen estudio comparados sobre cada filtro, hemos de intentar la búsqueda del mejor dispositivo en cada paciente a tratar (9). CONCLUSIÓN Creemos que como cirujanos vasculares debemos participar activamente en la decisión del tipo de filtro de vena cava a utilizar, trayendo beneficios al paciente y evitando complicaciones a futuro (3-11). Por lo que deberemos estar entrenados en la utilización de los distintos dispositivos, las distintas vías de acceso así como conocer las ventajas y desventajas de los mismos. GRÁFICO 6. 19

FORUM / Vol. 13 N 2 / 2011 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Arriagada I J, Mertens R M, Valdés F y Col Interrupción de la vena cava inferior mediante filtros de inserción percutánea: Indicaciones y resultados en 287 pacientes Rev. Méd Chile 2007; 135: 351-358 2. Brant Zawadzki P, Sarfati M & Kraiss L, When Temporary IVC Filters Become Permanent, Endovas. Today Feb. 2010: 67-73 3. Vargas B, Muñoz R, Fráncico Tortoledo, R y col. Indicaciones actuales del implante de filtros recuperables en la vena cava inferior. Gas Méd Caracas, ene. 2007, vol.115, no.1, p.48-54. ISSN 0367-4762 4. Hicks MF and Dorfman GS. Vena Cava Filters. Vascular Diseases Surgical & interventional Therapy. Vol 2. Churchill Livingstone Inc. 1994. Pág. 1017-1044. 5. Greenfield LJ. Evolution of venous interruption for pulmonary thromboembolism. Arch Surg. 1992; 127:622-626. 6. Ochsner A, Ochsner JL, Saunders HS. Prevention of pulmonary embolism by caval ligation. Ann Surg. 1970; 171:923-938. 7. Greenfield LJ, McCrudy JR, Brown PP, Elkins RC. A new intracaval filter permitting continued flow and resolution of emboli. Surgery. 1973; 73:599-606. 8. Kinney TB. Update on inferior vena cava filters. J Vasc Interv Radiol. 2003; 14:425-440. 9. Young T, Tang H, Aukes J, Hughes R Filtros en la vena cava para la prevención de la embolia pulmonar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 10. Lucas LF y Lucas MA, Interrupción de la Vena Cava Inferior, RACCV 200472005 Vol. II, N 4: 236-242 11. Millward SF, Grassi CJ, Kinney TB, Kundu S, Becker G, Cardella JF, et al. Reporting standards for vena caval filter placement and patient follow-up: Supplement for temporary and retrievable/optional filters. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:441 20