Complicaciones secundarias al filtro recuperable Bard: informe de un caso

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1 Casos clınicos Complicaciones secundarias al filtro recuperable Bard: informe de un caso Munier Nazzal, Jihad Abbas, Justin Shattu y Mustafa Nazzal, Toledo, Ohio, Estados Unidos Ensayos recientes han demostrado la eficacia de la insercion a corto plazo de filtros de vena cava inferior en el tratamiento y profilaxis de la enfermedad tromboembolica venosa, especialmente en pacientes con contraindicacion reversible a la anticoagulacion. Ello ha permitido ampliar el uso de los filtros recuperables con la esperanza de evitar las complicaciones a largo plazo de los filtros permanentes. Sin embargo, ningun ensayo ha demostrado complicaciones con los filtros recuperables individuales y, por tanto, la decision de insertar un filtro de vena cava debe estudiarse de forma exhaustiva y se debe determinar claramente su efecto beneficioso. Comentamos nuestra experiencia con las complicaciones observadas durante la extraccion del filtro recuperable Bard en 2 pacientes. La interrupcion de la cava fue descrita por Trousseau ya en el siglo XIX para reducir las complicaciones de la tromboembolia venosa 1 (TEV). La aparicion de dispositivos de menor tamaño para colocar los filtros de vena cava inferior (VCI) en 1984 amplio las indicaciones de la insercion de filtro de vena cava 2 El filtro de VCI ideal se describe teoricamente como no trombogenico y biocompatible; con una elevada capacidad de filtracion sin que dificulte el flujo sanguıneo, de fijacion segura e insercion percutanea rapida; y compatible con la resonancia magnetica, barato y recuperable 3. La eficacia y los efectos beneficiosos a corto plazo de la interrupcion de la cava resultaron obvios en el ensayo PREPIC (Prevention du Risque d Embolie Pulmonaire par Interruption Cave), en el que se observo una reduccion significativa del riesgo de embolia pulmonar (EP) en los pacientes con filtros de VCI, principalmente en los 12 dıas posteriores a la DOI of original article: /j.avsg Division of Vascular and Endovascular Surgery, Department of Surgery, University of Toledo Medical Center, Toledo, OH, EE. UU. Correspondencia: Munier Nazzal, MD, Division of Vascular and Endovascular Surgery, Department of Surgery, University of Toledo Medical Center, 3065 Arlington Avenue, Dowling Hall, Room 2314, Toledo, OH, EE. UU. Correo electronico: munier.nazzal@utoledo.edu Ann Vasc Surg 2008; 22: DOI: /j.acvsp Ó Annals of Vascular Surgery Inc. Publicado en la red: 27 de mayo de 2008 insercion 4 Ası mismo, Greenfield et al 5 demostraron la eficacia de la interrupcion de la cava en la profilaxis de determinados pacientes traumatizados. Estos ensayos han constituido una puerta de entrada para los filtros recuperables como alternativa a los filtros permanentes de VCI en determinadas poblaciones de pacientes. Si bien los filtros recuperables tienen menos complicaciones a largo plazo que los filtros permanentes, no estan exentos de ellas. Entre las complicaciones destacan el fracaso del filtro para funcionar de la forma esperada con EP recurrentes, y otras como trombosis venosa profunda (si bien esta es mucho mas frecuente con los filtros permanentes), trombosis de VCI, y complicaciones mecanicas, como migracion intravascular o extravascular del dispositivo, fractura del puntal, infeccion del implante, fıstula arteriovenosa, e imposibilidad de extraccion 6. Urena y Greenwood 6 describieron un caso de migracion del filtro de nido de pajaro hacia la aurıcula derecha; ası mismo, Castaneda et al 7 notificaron la migracion del filtro Kimray-Greenfield hacia el ventrıculo derecho. Otros investigadores tambien han sufrido complicaciones mecanicas, que en ocasiones han resultado mortales. En esta comunicacion, describimos algunas complicaciones que hemos detectado durante la extraccion del filtro recuperable Bard (Bard, Tempe, AZ). 740

2 Vol. 22, N.º 5, 2008 Complicaciones secundarias al filtro recuperable Bard 741 CASO 1 Un hombre de 21 años implicado en un accidente de trafico sufrio multiples lesiones, entre las que destaco una lesion en la columna cervical con deslizamiento anterior de C3-C4 durante la flexion. Durante la hospitalizacion, el paciente sufrio disnea, y tras su estudio se diagnostico EP sobre la base de la angiografıa por tomografıa computerizada. Se inicio la anticoagulacion, pero el paciente presento hematuria. Dadas las complicaciones de la anticoagulacion, se considero la interrupcion de la vena cava. Puesto que la indicacion era por un corto plazo de tiempo, se coloco un filtro recuperable Bard. No se produjeron complicaciones durante el perıodo perioperatorio. Tras el alta, el paciente fue sometido a un programa de rehabilitacion. A los 4 meses de la colocacion del filtro de VCI, acudio para su extraccion. Se accedio por la vena yugular derecha de forma ecoguiada. Se realizo un flebograma, que mostro una VCI permeable, aparentemente sin trombos atrapados en el filtro de VCI. Sin embargo, se observo una inclinacion del filtro desde su posicion central, con un brazo apuntando en direccion ascendente (fig. 1). Los multiples intentos por recuperar el filtro fracasaron ya que el brazo del filtro impedıa el acoplamiento del cono de extraccion al extremo del filtro. Se intento sin exito realizar un acceso femoral para resituar el filtro. El paciente fue dado de alta y volvio al cabo de 1 mes (5 meses despues de la colocacion del filtro) para otro intento de extraccion, que tampoco tuvo exito. Se decidio dejar el filtro de forma permanente. CASO 2 Una mujer de 19 años acudio con lesiones multiples tras verse implicada en un accidente de trafico. Las lesiones afectaron a la columna cervical; fractura de C2 de Hangman; fractura pelvica; laceraciones en bazo, riñones e hıgado; y traumatismo cerebral. Dado que era una paciente traumatizada de alto riesgo (lesion vertebral, fractura pelvica, lesion craneoencefalica, posiblemente perıodo prolongado de inmovilidad), se decidio colocar un filtro recuperable Bard por razones preventivas. No se produjeron complicaciones perioperatorias a causa de la colocacion del filtro. Cuatro meses despues, la paciente volvio para su extraccion. Una radiografıa abdominal revelo que al filtro le faltaba un brazo y otro brazo apuntaba en direccion ascendente, con una leve inclinacion (fig. 2). El filtro se extrajo sin dificultad. La inspeccion del filtro recuperado confirmo la ausencia de uno de los brazos. Investigaciones adicionales revelaron que el brazo que Fig. 1. Flebograma de la vena cava inferior mostrando la inclinacion del filtro recuperable Bard con un brazo apuntando en direccion ascendente. faltaba se habıa alojado en el lado derecho del torax (fig. 3). Tras una consulta y teniendo en cuenta que el brazo esta fabricado con un material inerte (nitinol, una combinacion de nıquel y titanio) y que en aquel momento no se podıa atribuir ningun sıntoma al brazo y no se anticipaba la existencia de complicaciones en un futuro cercano, se decidio dejarlo donde estaba. DISCUSI ON Si bien la aparicion de sistemas de liberacion de pequeño tamaño abrio la vıa a la colocacion percutanea de filtros y permitio ampliar el uso de los filtros de VCI, las consecuencias de su uso a largo plazo han reducido el entusiasmo por expandir sus indicaciones. Entre las complicaciones a largo plazo destacan un aumento triple en la incidencia de trombosis venosa profunda (TVP) recurrente con los filtros de VCI en comparacion con una poblacion control al cabo de 2 años. Ası mismo se han descrito trombosis de VCI, EP, fractura del puntal, y perforacion de VCI 8,9. Ademas, la mayorıa de los pacientes solamente requieren proteccion con filtros a corto plazo, o la contraindicacion para la anticoagulacion solamente es temporal. Como se ha mencionado antes,

3 742 Nazzal et al Anales de Cirugıa Vascular Fig. 3. Radiografıa toracica que muestra el brazo que faltaba del filtro recuperable Bard. Fig. 2. Radiografıa abdominal que muestra una leve inclinacion del filtro recuperable Bard con un brazo apuntando en direccion ascendente y la ausencia de un brazo. se ha descrito que los filtros de VCI reducen el riesgo de EP durante los primeros 12 dıas tras su colocacion, pero proporcionan resultados a los 2 años comparables solamente con los de los pacientes tratados unicamente con heparina 4,8. Esto a menudo es consecuencia de un aumento en la recurrencia de TVP, que podrıa estar relacionada con la localizacion del filtro 10,11. Para superar las complicaciones a largo plazo y beneficiarse de las ventajas inmediatas de los filtros de VCI, se introdujeron en el mercado los filtros temporales y recuperables. Entre sus indicaciones potenciales destacan, pero no son exclusivas, pacientes traumatizados de alto riesgo 12 (en los que se espera un perıodo de inmovilidad prolongado con lesiones multiples, lesiones craneales cerradas, fractura pelvica, fracturas multiples de huesos largos, y fracturas vertebrales), pacientes con TVP ileofemoral que requieren trombolisis temporal, contraindicacion temporal para la anticoagulacion que se espera se resuelva en 2-4 semanas, estados de hipercoagulabilidad que van a ser sometidos a cirugıa de alto riesgo o presentan embarazo o traumatismos tambien de riesgo, y obesidad morbida que requieren proteccion temporal frente a EP mientras son sometidos a cirugıa de bypass gastrico 9,12 (especialmente aquellos con un ındice de masa corporal > 55, antecedentes de TVP, o antecedentes conocidos de estado de hipercoagulabilidad). La principal contraindicacion de los filtros recuperables es el desconocimiento del tiempo necesario de proteccion o si este se situa por encima del tiempo maximo establecido para la retirada 13. En 2003 se autorizaron 3 filtros recuperables en EE. UU., OptEase, Tulip (Cook, Bloomington, IN), y Bard Recovery Filter 12 (BRF). La mayorıa de los fabricantes recomiendan la retirada no mas tarde de dıas tras su insercion 4 A esta recomendacion se llego mediante modelos animales, que demostraron la formacion de neoıntima en la pared de la VCI y endotelizacion e incorporacion del filtro como maximo a las 4 semanas de la colocacion 4,14. Sobre la base de nuestra experiencia, 2 semanas no serıa tiempo suficiente para que el filtro cumpliese con su principal objetivo, que es la proteccion. El BRF se diseño para superar la respuesta biologica de la superficie de contacto del filtro de VCI 13. El BRF tiene 6 brazos y 6 patas fabricados con alambre de nitinol de 0,013 pulgadas. Cada pata acaba en un gancho flexible para su anclaje, lo que proporciona fijacion a la pared de la VCI. La elasticidad de los ganchos de anclaje permite la extraccion del filtro a traves de un acceso cefalico ya que se enderezan y, por tanto, el filtro puede retirarse incluso en casos de formacion o incorporacion de neoıntima 13. El BRF se expuso a amplias pruebas de simulacion y a pruebas en animales, con una recuperabilidad demostrada tras 22 semanas 15.Enun estudio realizado en 32 pacientes, el filtro se extrajo tras 134 dıas, sin que se produjera ninguna complicacion mas que la migracion de un filtro 16.En otra experiencia clınica, se coloco el BRF en 13

4 Vol. 22, N.º 5, 2008 Complicaciones secundarias al filtro recuperable Bard 743 pacientes, y se extrajo al cabo de 180 dıas de su insercion; en 2 pacientes se produjo una inclinacion del filtro y una pata del filtro penetro en la pared de la VCI, sin migracion del filtro, trombosis de VCI, u otras complicaciones mayores 17. En otro estudio retrospectivo relizado en nuestro centro, el porcentaje de EP con el BRF tras su insercion fue del 0% en comparacion con el 2,4% del filtro de VCI Tulip, mientras que el porcentaje de trombosis de VCI tras la insercion fue del 8,8% con el BRF y del 4,7% con el filtro Tulip. Si bien este estudio no fue estadısticamente significativo debido al numero reducido de los filtros de VCI insertados (34 Bard, 43 Tulip), vale la pena mencionarlo ya que su ejecucion fue muy precisa 18. La migracion caudal no es unica para un solo tipo de filtro. Se ha descrito con el filtro Greenfield en el 29% de los casos. Ademas, se describio un cambio de angulo en el 7% de los casos 19. En el BRF, se supone que los brazos mantienen el filtro en una posicion central en la VCI, facilitando su recuperacion. La formacion de neoıntima junto con la migracion caudal y la variacion del angulo del filtro Bard pudieron haber contribuido a las complicaciones en nuestros 2 casos. Es mas, esta migracion caudal y la formacion de neoıntima llevaron a la orientacion ascendente del brazo del filtro, interfiriendo aun mas en la extraccion. En el segundo caso, la excesiva migracion y traccion en un brazo pudieron haber contribuido a su rotura. En ambos, el filtro se mantuvo en su posicion durante un extenso perıodo de tiempo, lo que permitio el engrosamiento de la neoıntima y la incorporacion y endotelizacion del filtro. En resumen, la principal dificultad a la que nos enfrentamos durante la extraccion del filtro en el primer caso fue el problema con el acoplamiento entre el cono de recuperacion y el extremo del filtro, debido principalmente a que el brazo interfirio en el acoplamiento junto con la inclinacion y la migracion del filtro, impidiendo su alineacion. Sin embargo, probablemente el principal problema se debio al largo tiempo transcurrido antes de la extraccion, que permitio la formacion de la neoıntima y la incorporacion del filtro en la pared de la VCI. Se han sugerido 2 tecnicas para solventar la inclinacion del filtro: 1) pasar una guıa angulada a traves del canal del cono y el filtro para lograr la alineacion y facilitar ası el acoplamiento del cono al extremo del filtro y 2) insertar una guıa ultrarrıgida Amplatz (Cook Medical) y tratar de mover el filtro Hawai desde la pared de la VCI para facilitar el centrado del filtro, y luego enderezar el cono de recuperacion para su extraccion 16,20. Tambien proponemos un acceso femoral para resituar el filtro inclinado en caso de que fracasen las tecnicas descritas, y luego tratar de extraerlo a traves del cono de recuperacion. Una de las caracterısticas importantes de los filtros recuperables es que pueden funcionar como filtros permanentes cuando persiste la indicacion para mantener el filtro o en caso de que la extraccion comporte graves complicaciones. Esto puede observarse en el registro canadiense del filtro Gunther Tulip, en el que el 43% de los filtros acabaron siendo filtros permanentes 21.Ası pues, disponemos de una caracterıstica adicional para el filtro ideal, que es la conversion de un filtro temporal en otro permanente, si es necesario que funcione como tal. BIBLIOGRAFIA 1. Trousseau A. Phlegmasia albo dolens. In: Clinique Medicale de l Hotel-Dieu de Paris. 3rd ed., vol. 3. Paris: Bailliere, Gates J. Current indication for inferior vena cava filters. Vasc Surg 1992;16: Accessed April subid¼submenu1. 3. Grassi CJ. Inferior vena cava filters: analysis of five currently available devices. Am J Radiol 1991;156: Rectenwald JE, Greenfield LJ, Henke PK, Proctor MC, Wakefield TW. Venacaval interruption procedures. In: Rutherford RB (ed), Vascular Surgery, 6th ed. vol. 2. Philadelphia: Elsevier Saunders, pp Greenfield LJ, Proctor MC, Micheals AJ, Taheri PA. 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