15.4 Vulvovaginitis E. Bárcena O 2 Acceso venoso Salino 20 ml/kg Monitorizar Inestable TEP Estable Puberal Estado puberal Neonato Leucorrea fisiológica Incomodidad Prepuberal Factores de riesgo: > 3 semanas Leucorrea purulenta Signos infección sistémica Incomodidad Actividad sexual Esmegma Leucorrea fisiológica del RN ETS/vaginitis (Trichomonas, gonorrea, vaginosis bacteriana, etc.) Irritación física/química Candidiasis Vulvovaginitis infecciosa Cuerpo extraño vaginal Leucorrea visible Escasa higiene Irritación física/química Oxiuros Dermatitis del pañal Lesiones dermatológicas (liquen escleroso) Enfermedades sistémicas Cistitis Abuso Malformación genitourinaria Vulvovaginitis inespecífica Vulvovaginitis infecciosa Cuerpo extraño vaginal 740
Capítulo 15.4. Vulvovaginitis 741 OBJETIVOS Familiarizarse con el diagnóstico diferencial de las vulvovaginitis para discriminar cuándo es necesario realizar más estudios o iniciar tratamientos. Reconocer los datos que pueden hacer sospechar un abuso sexual. CONCEPTOS IMPORTANTES Leucorrea fisiológica: el flujo vaginal puede ser normal en el período neonatal y durante la pubertad, debido al estímulo estrogénico materno o endógeno. Vulvovaginitis: inflamación de los tejidos de la vulva y la vagina. Puede producir irritación y eritema de la vulva, leucorrea, prurito, dolor, disuria y sangrado. En adolescentes el factor de mayor riesgo son las relaciones sexuales, por lo que debe indagarse sobre ellas. Vulvovaginitis inespecífica: inflamación vulvovaginal leve, con leucorrea marrón-verdosa y maloliente, que produce prurito, escozor o disuria. Puede estar causada por higiene perineal escasa y facilitada por irritantes químicos o mecánicos. Suelen detectarse gérmenes coliformes. Supone el 80 % de las vulvovaginitis en la infancia. Vulvovaginitis específica: aquélla en la que se identifica una causa. Vulvovaginitis infecciosa: Shigella spp.: en relación a cuadros diarreicos. Produce secreción amarillenta y sanguinolenta. La mucosa genital suele estar inflamada o ulcerada. Streptococcus pyogenes: en niñas prepúberes, en relación con faringoamigdalitis estreptocócicas. Suele asociar dolor genital y prurito. Candida albicans: la más frecuente en adolescentes. El síntoma principal es el prurito vulvar, aunque también puede producir eritema y edema vulvar y secreción blanquecina y grumosa. Puede detectarse en niñas asintomáticas. Gardnerella vaginalis: bacteria principal en la vaginosis bacteriana. suele producir prurito ni disuria, sólo leucorrea grisácea y maloliente. El 50 % de las pacientes están asintomáticas. Es más frecuente en adolescentes sexualmente activas. Trichomonas vaginalis: produce prurito y leucorrea amarillenta y maloliente. Sospechar en neonatos con leucorrea > 3 semanas (transmisión vertical) y en adolescentes sexualmente activas (fuera del período neonatal, es una infección de transmisión sexual). Enterobius vermicularis (oxiuriasis): las lombrices pueden migrar de la región perianal a la región vaginal y producir eritema y picor en zona vulvovaginal y lesiones de rascado. Vulvovaginitis no infecciosa: producida por cuerpos extraños intravaginales, tumores/pólipos, enfermedades dermatológicas vulvares, traumatismos, enfermedad del tracto urinario (prolapso uretral, etc.), abuso sexual, etc.
742 Capítulo 15. Urgencias del aparato genital Cuerpo extraño intravaginal: sospechar ante leucorrea sanguinolenta y maloliente recurrente. Los cuerpos extraños más frecuentes suelen ser trozos de papel higiénico. Liquen escleroso: trastorno inflamatorio mucocutáneo crónico que suele afectar a la vulva y al perineo. Se aprecian pápulas de aspecto blanquecino que van formando placas de mucosa fina, arrugada y atrófica. Con frecuencia aparecen hematomas, púrpura y telangiectasias, lo que hace que pueda confundirse con un abuso sexual. Lesión patognomónica: hipopigmentación con forma de 8. Suele producir picor, escozor, dolor con la defecación y, en ocasiones, sangrado genital. Vulvovaginitis como síntoma de enfermedades sistémicas: sarampión, varicela, mononucleosis infecciosa, enfermedad de Kawasaki, enfermedad de Crohn, síndrome de Stevens-Johnson, etc. ESTIMACIÓN DE GRAVEDAD Para recoger en la anamnesis Edad, menarquia, síntomas, hábitos higiénicos (modo de limpiarse, tipos de jabones, etc.), encopresis, infecciones respiratorias recientes, lesiones dermatológicas, etc. Es importante preguntar por la existencia de relaciones sexuales. Tener siempre en cuenta la posibilidad de un abuso sexual. Cuándo se debe estudiar: Leucorrea que persiste tras las primeras 2-3 semanas de vida. Leucorrea purulenta o recidivante en pacientes prepuberales. Leucorrea que se acompaña de incomodidad en una paciente adolescente. Sospecha abuso sexual. Para registrar en la exploración general Triángulo de evaluación pediátrico, constantes vitales (según situación clínica), exploración por aparatos (incluyendo piel, abdomen, región anal, tracto genitourinario: inflamación, signos de rascado, úlceras o vesículas, manchas blancas, leucorrea, alteraciones himen, etc.). Datos de abuso/maltrato. Considerar siempre esta posibilidad, sobre todo si hay sangrado, casos recurrentes o persistentes. Para la exploración genital en niñas prepúberes es útil la posición en rana o la genupectoral (Fig. 15.4-1). En adolescentes sexualmente activas, es recomendable realizar una exploración ginecológica con espéculo y examen pélvico. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Cultivo vaginal: recogido con un hisopo humedecido con suero salino, tocando suavemente en introito vaginal, sin ser necesario introducirlo en la vagina. Indicado ante:
Capítulo 15.4. Vulvovaginitis 743 Figura 15.4-1. Exploración vaginal en prepúberes. Leucorrea o inflamación importantes. Sospecha de infección de transmisión sexual (v. capítulo correspondiente). Vulvovaginitis recurrentes o que no responden a medidas higiénicas. todo germen aislado en un cultivo vaginal se debe considerar patógeno (Tabla 15.4-1). Patógenos más frecuentemente hallados: Pacientes prepúberes: flora entérica o respiratoria. Pacientes pospuberales: C. albicans, G. vaginalis y T. vaginalis. se debe indicar un tratamiento antibiótico hasta conocer el resultado del cultivo vaginal. Sólo se debe tratar cuando exista un crecimiento puro o predominante de un germen patógeno. Tira reactiva de orina y urocultivo: si existe disuria. Tabla 15.4-1. Bacterias aisladas en los cultivos de niñas prepuberales con vulvovaginitis Patógenos Streptococcus pyogenes Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Moraxella catarrhalis Escherichia coli Neisseria meningitidis patógenos Enterococcus spp. Estafilococos coagulasa-negativos Escherichia coli Streptococcus viridans Corynebacterium spp. Proteus mirabilis Pseudomonas aeruginosa Shigella spp.
744 Capítulo 15. Urgencias del aparato genital Otros: Ampliar estudio ante sospecha de enfermedad de transmisión sexual (v. capítulo correspondiente). En vulvovaginitis recurrente que no responde a los tratamientos habituales o con síntomas sistémicos, se deben hacer estudios para descartar causas anatómicas: doble vagina con fístula vaginal, uréter ectópico, enfermedad de Crohn con fístula, absceso pélvico, tumores vaginales, etc. TRATAMIENTOS Medidas higiénicas: baños de asiento diarios con agua tibia y evitando jabones, limpiar la zona genital de forma anteroposterior tras ir al baño, usar ropa interior de algodón, evitar prendas sintéticas o ajustadas, evitar jabones perfumados y otros productos cosméticos, buen secado de zona genital tras el baño, cambio rápido de los bañadores mojados, tratar el estreñimiento, etc. Pueden ser útiles los antisépticos locales o las cremas protectoras con óxido de zinc o emolientes. Reevaluar tras 2 semanas de tratamiento. Tratamiento antibiótico: sólo tras resultado de cultivo vaginal: Vulvovaginitis inespecífica: si no mejora tras 2 semanas de tratamiento con medidas higiénicas, se puede tratar con amoxicilina-clavulánico (50 mg/kg/ día, 7-10 días). Shigella spp.: trimetroprima-sulfametoxazol 8 mg/kg/día de trimetroprima, dividido en dos dosis durante 5 días. S. pyogenes: amoxicilina 50 mg/kg/día, 10 días. Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus: tratamiento antibiótico sólo si no ha mejorado con medidas higiénicas a la llegada del cultivo. Amoxicilina (H. influenzae) o amoxicilina-clavulánico (S. aureus) (50 mg/kg/día, 7-10 días). C. albicans: coloniza frecuentemente la vagina tras la pubertad, por lo que se debe tratar sólo si produce clínica. Se puede tratar de forma empírica a las adolescentes con prurito, quemazón vulvar y secreción blanquecina espesa, que sugiera típicamente el diagnóstico. Cotrimazol 1 % o miconazol 2 % intravaginal en aplicación nocturna 5 g durante 7 días o crema de nistatina cada 12 horas durante 7 días o fluconazol oral 150 mg en dosis única. G. vaginalis: metronidazol 500 mg/12 horas durante 7 días o 2 g en dosis única. Otra opción es la aplicación vaginal de metronidazol 0,75 % durante 5 días. Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, T. vaginalis, Treponema pallidum, virus del papiloma humano (VPH), virus herpes simple 2 (VHS-2): enfermedades de transmisión sexual (v. capítulo sobre abuso sexual). E. vermicularis (oxiuros): mebendazol 100 mg (en < 2 años, pamoato de pirantel 10 mg/kg) en dosis única y repetir a los 15 días. Tratar a todos los convivientes familiares. Extracción cuerpo extraño: Trocitos de papel higiénico: extraer mediante lavado vaginal suave con suero fisiológico.
Capítulo 15.4. Vulvovaginitis 745 Otros pequeños objetos redondeados (juguetes, frutos secos): extraer mediante tacto rectal, haciendo presión hacia afuera. Cuerpos extraños grandes, puntiagudos, que no se pueden extraer con facilidad con las maniobras descritas o que no se visualizan: exploración con sedoanalgesia. Tratamiento del liquen escleroso: crema de corticoide de alta potencia (clobetasol 0,05 %, halobetasol 0,05 %) dos veces al día durante 2 semanas o cremas de inhibidores de la calcineurina (tacrolimús, pimecrolimús). Revalorar en 2 semanas. RECUERDE QUE La mayoría de vulvovaginitis son inespecíficas; se manejan con medidas higiénicas. En adolescentes, el principal factor de riesgo son las relaciones sexuales, por lo que debe indagarse sobre ellas. Tener siempre en cuenta la posibilidad de abuso sexual. Debe estudiarse la leucorrea: en el neonato, si persiste tras las 2-3 semanas de vida; en paciente puberales, si es purulenta o recidivante; en puberales, si se acompaña de incomodidad; en todos los casos, si se sospecha abuso sexual. se debe indicar tratamiento antibiótico hasta conocer el resultado del cultivo vaginal. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Paradise J. Vaginal discharge. En: Fleisher G, Ludwig S. Text book of pediatric emergency medicine, 6ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; p. 613-6. Hettler J. Pediatric and adolescent gynecology. En: Fleisher G, Ludwig S. Text book of pediatric emergency medicine, 6ª ed. Filadelfia: Lippincott Williams and Wilkins, 2010; p. 848-53. Joishy M, Ashtekar CS, Jain A, Gonsalves R. Do we need to treat vulvovaginitis in prepubertal girls? BMJ 2005;330:186-8. Laufer MR, Emans SJ. Vulvovaginal complaints in the prepubertal child. Waltham:. UpToDate, 2014. Disponible en: www.uptodate.com (actualizado 7 agosto 2012, revisado diciembre 2013). Jasper JM. Vulvovaginitis in the prepubertal child. Clin Pediatr Emerg Med 2009;10:10-3. Alonso MT. Patología genital femenina. En: Benito J, Luaces C, Mintegi S, Pou J. Tratado de urgencias en pediatría, 2ª ed. Madrid: Ergon, 2011; p. 752-64. Cobaleda A, Repollés M. Patología génito-urinaria. Vulvovaginitis, sinequias vulvares, uretritis, adherencias prepuciales, fimosis y balanitis. En: Muñoz MT, Hidalgo MI, Clemente J. Pediatría extrahospitalaria. Fundamentos clínicos para atención primaria, 4ª ed. Madrid: Ergon, 2008; p. 501-6. Colomo C. Infecciones de transmisión sexual. Actitud a seguir. En: Muñoz MT, Hidalgo MI, Clemente J. Pediatría extrahospitalaria. Fundamentos clínicos para atención primaria, 4ª ed. Madrid: Ergon, 2008; p. 811-20. Sanfilippo J. Vulvovaginitis. En: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton B. Nelson. Tratado de pediatría, 18ª ed. Barcelona: Elsevier Saunders, 2009; p. 2274-9.