Barrera de Seguridad Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso
Incidente Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención
Falla Activa Errores resultantes de las decisiones y/o acciones de las personas que participan en el proceso
Falla Latente Fallas en los sistemas de soporte
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, Instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científica probada, que buscan minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de Atención de salud o de mitigar sus consecuencias SEGURIDAD CLÍNICA
PRIMERA ACTIVIDAD: Objetivo: Reafirmar la taxonomía de la Seguridad de Pacientes en Colombia En le formato adjunto, relacione las definiciones con el nombre de la misma, según corresponda
No. DEFINICIÓN NOMBRE DE LA DEFINICIÓN 4 7 Resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. 1. ATENCIÓN EN SALUD 2. EVENTO ADVERSO 10 1 6 2 8 9 5 3 Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. Resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en lo procesos de atención. 3. INCIDENTE 4. SEGURIDAD DEL PACIENTE 5. INDICIO DE ATENCIÓN INSEGURA 6. EVENTO ADVERSO NO PREVENIBLE 7. EVENTO ADVERSO PREVENIBLE 8. BARRERA DE SEGURIDAD 9. SISTEMA DE GESTIÓN DEL EVENTO ADVERSO 10. COMPLICACIÓN
PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTES
ESTRATEGIA POLÍTICAS DE CALIDAD POLITICA DE SEGURIDAD FOCO MODELO DE GESTION DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN UNA INSTITUCION IDENTIFICACÓN ANALISIS INTERVENCION LITERATURA Guías de Práctica Clínica INDICIO EA REPORTE AMFE ANALISIS CAUSAL BARRERAS SEGURIDAD ESTANDAR SEGURO ENTRENAMIENTO PROCESOS SEGUROS ATENCION SEGURA CULTURA DE DIFUSION ENCUESTA RONDAS SEGURIDAD SESIONES BREVES COMITÉ DE SEGURIDAD SENSIBILIZACION MEDICION INTERVENCION
QUÉ ES GESTIÓN CLÍNICA? Es la gerencia sistemática de los Procesos de atención Incluye una serie de herramientas y Metodologías similares a las que se aplican a los procesos no clínicos- cuyo propósito es mantener o mejorar los estándares de los procesos de atención para disminuir la frecuencia de eventos adversos que pueden evitarse o prevenirse.
GESTIÓN CLÍNICA Aplicación de principios de Gestión a la práctica Clínica soportada en la MBE (Guías). Hace efectiva la aplicación De MBE: Estandarizando procesos Gerenciándolos Adecuando el entorno Mejora: Los procesos de cuidado individual (Habilidades, estándares, idoneidad) La interrelación con otras Especialidades (responsabilidad del Paciente es de todos) Presiona a las instituciones (Innovación) Evita errores médicos y de Proceso médico Facilita aprender de los errores
NIVEL I Meta-análisis o experimentos de alta calidad. NIVEL II Meta-análisis de estudios heterogéneos o experimentos clínicos con posibilidad de errores metodólogicos importantes. NIVEL III (1) Experimentos clínicos controlados no aleatorizados. NIVEL III (2) Estudios de cohorte o casos y controles adecuadamente desarrollados. NIVEL III (3) Resultados dramáticos de estudios no controlados. NIVEL IV Opinión de autoridades respetadas basadas en estudios descriptivos o reportes de comités de expertos.
Gestión Clínica Requiere abordar el tema desde el método científico para sustentar conceptos, modelos y herramientas que permitan entender los factores humano y organizacionales que contribuyen a la ocurrencia de errores y eventos adversos e intervenirlos.
COMPONENTES DEL PROGRAMA DE SEGURIDAD DE PACIENTES
Plataforma Estratégica de la Seguridad de Pacientes Fomento de la Cultura de Seguridad de Pacientes Fomento de los procesos seguros Implementació n de Buenas Prácticas de Seguridad de Pacientes
Política de Seguridad de Pacientes PLATAFORMA ESTRATÉGICA Articulación con la plataforma estratégica Definición del equipo funcional
La alta gerencia de las instituciones debe demostrar y ser explícita en el compromiso con la seguridad de paciente como estrategia, indispensable para un entorno seguro y promover una transformación hacia una cultura de seguridad
PROPOSITO La política de seguridad debe procurar establecer en forma clara los propósitos de su formulación, que pueden ser: Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad.
PROPOSITO Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos. Crear o fomentar un entorno seguro de la atención. Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente
IMPLEMENTACION La creación de un sistema de reporte de incidentes y eventos adversos. Garantizar la confidencialidad de los análisis. Estrategias organizacionales para su operación: unidad funcional, equipo de trabajo, componente del sistema de calidad, programa o plan, definición de responsable, mecanismos de difusión, capacitación, entrenamiento.
Propósito (cultura, reducir eventos adversos, crear un entorno seguro): Instituir una cultura de seguridad del paciente: cultura justa, educativa y no punitiva pero que no fomente la irresponsabilidad. Reducir la incidencia de incidentes y eventos adversos. Crear o fomentar un entorno seguro de la atención. Educar, capacitar, entrenar y motivar el personal para la seguridad del paciente
Sistema de reporte Confidencialidad Estructurad funcional, equipo de trabajo. Homologación de conceptos Estrategias de difusión y entrenamiento
Integración con otras políticas y procesos institucionales Como se va a construir una alianza con al paciente y su familia. Como se integra con los procesos asistenciales. Definición de los recursos dispuestos para la implementación de la política
ACTIVIDAD: Revisión de la matriz de evaluación
Medición de la percepción de seguridad Sistemas de reporte del evento adverso Acompañamiento de la alta Dirección Sensibilización y Capacitación CULTURA DE SEGURIDAD Análisis de causa de Eventos Adversos
QUÉ ES CULTURA DE SEGURIDAD? Un patrón integrado del comportamiento individual y organizacional, basado en las creencias y valores compartidos, que continuamente busca minimizar el daño al paciente que puede resultar de los procesos de atención en salud (Kizer, 1999)
El concepto de cultura de seguridad incorpora: Creencia y valores compartidos Reclutamiento y entrenamiento con el concepto de seguridad en mente Compromiso organizacional para detectar y analizar lesiones en el paciente y casi eventos adversos Comunicación abierta Cultura justa