PREVALENCIA DE HIPERTENSION ARTERIAL EN PACIENTES CON IRCT EN DIALCIVAR AUTOR: * Dr. Andrés Puig Pérez. Médico Residente Coordinador Hospital Clínica Alcivar * Dr. Manuel Mesias Pita Medico Cardiologo del Staff Hospital Clinica Alcivar Director Cientifico RESUMEN Se realizó un estudio prospectivo de 74 pacientes con IRCT que reciben tratamiento hemodialítico en el centro de diálisis DIALCIVAR. El 87.8 % son hipertensos y de ellos, el 47.6 % reciben tratamiento hipotensor, encontrándose controlados el 67.74 %. Se realizó una comparación entre los enfermos con y sin HTA, encontrándose que no hubo diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a edad, sexo, hábito de fumar, cumplimiento de la dieta, presencia de edema, conocimiento del peso seco, tipo de acceso vascular, presencia de síntomas relacionados con la HTA, duración del tratamiento. Solo la ganancia de peso interdialítica superior a 2 kg, tuvo una relación significativa con la presencia de HTA. Se concluye que existe una prevalencia elevada de hipertensos entre los enfermos estudiados y que el control de los hipertensos fue aceptable. Palabras clave: Hemodiálisis, Hipertensión arterial. SUMMARY A prospective study was performed of 74 patients with terminal chronic renal failure receiving hemodialysis in the dialysis center DIALCIVAR. 87.8 % have high blood pressure and 47.6 % of them received antihypertensive therapy, the 67.74 % found drivers. A comparison was made between patients with and without high blood pressure found there was no significant difference between groups in age, sex, smoking, dietary compliance, presence of edema, knowledge of the dry weight, type of vascular access, presence of symptoms related to high blood pressure, duration of treatment. Only interdialytic weight gain over 2 kg had a significant relationship with the presence of high blood pressure. Conclude that there is a high prevalence of high blood pressure among the patients studied and the control of hypertensive patients was acceptable. Keywords: Hemodialysis, High blood pressure.
INTRODUCCIÓN (1, 5) La HTA es un factor reconocido de riesgo cardiovascular y cerebrovascular y la segunda causa directa de entrada en programas de dialisis en Estados Unidos. La hipertensión arterial se presenta en la mayor parte de pacientes con IRCT especialmente cuando la enfermedad primaria es de origen glomerular o vascular. Los pacientes con insuficiencia renal cronica tienen una elevada prevalencia de hipertensión arterial independientemente de la naturaleza de la enfermedad renal subyacente. La HTA puede ser causa y consecuencia del daño renal y puede acelerar la evolución de las enfermedades renales. Al progresar la insuficiencia renal, generalmente se desarrolla hipertensión debido a retención de sal y agua. Los estados hiperrreninemicos y la administración exogena de eritropoyetina tambien pueden exacerbar la hipertensión. La hipertensión arterial es la complicación más común de la enfermedad renal en etapa terminal y debe controlarse estrictamente. Cuando esto no ocurre se acelera la evolución del daño renal. El control de la hipertensión arterial se puede realizar con restricción de sal y agua, perdida de peso si es necesaria y terapeutica farmacologica. Causas: Enfermedades parenquimatosas Glomerulonefritis aguda y cronica Nefritis cronica pielointersticial, hereditaria, irradiación Riñon poliquistico Conectivopatias y vasculitis con afección renal Tumores secretantes de renina (hemangiopericitoma, Wilms) Unilaterales: atrofia renal segmentaria, hidronefrosis Vasculorenal Retención primaria de sodio (Sindrome de Liddle y de Gordon)
TRATAMIENTO (1, 5) El objetivo primario del tratamiento es reducir al maximo el riesgo cardiovascular total a largo plazo a menos de 140/90 mmhg en todos los pacientes hipertensos y valores más bajos si el paciente lo tolera y a menos de 130/80 mmhg en pacientes con diabetes y con alto o muy alto riesgo cardiovascular, asi como a aquellos con condiciones clínicas asociadas (ACV, IAM, disfunción renal, proteinuria). En la elección de los fármacos antihipertensivos los efectos benéficos son independientes del fármaco utilizado. Los diuréticos tiazídicos, IECAs, ARA II, BCC y betabloqueadores causan disminución importante de los episodios cardiovasculares. Los fármacos pueden ser usados en monoterapia o en combinaciones según fuese necesario. Para la elección del fármaco antihipertensivo ideal hay que tomar en cuenta los efectos metabólicos adversos de los betabloqueadores clásicos, los betabloqueadores Beta vaso dilatadores (carvedilol y nevibolol) tienen acción dismetabolica inferior o nula, los diuréticos tiazidicos tienen efectos dislipidémicos y diabetogénicos al ser usados en altas dosis. IECAs y ARA II son efectivos en reducir la microalbuminuria, proteinuria y la hipertrofia ventricular izquierda. Los BCC reducen la hipertrofia ventricular izquierda y retardan la progresión de la arteriosclerosis carotídea. Tambien es necesario tomar en cuenta para la elección del antihipertensivo ideal la experiencia previa con determinado fármaco, el efecto de los fármacos sobre los factores de riesgo cardiovascular, la presencia de lesiones subclínicas en organos blanco, la presencia de otros trastornos que pueden limitar el uso de determinado fármaco, las interacciones con otros fármacos, el efecto de larga duración y el costo. En la monoterapia se alcanzan los objetivos de presión en un número limitado de pacientes. El 20 30 % de la población hipertensa alcanza el objetivo de presión arterial excepto en pacientes en estadío I. Con la monoterapia hay mayores probabilidades de efectos indeseables al recurrir a dosis altas. La monoterapia podría considerarse únicamente en pacientes con elevación leve de la presión arterial y con un riesgo cardiovascular total bajo o moderado. La terapia combinada en cambio permite reducir la presión arterial de manera efectiva alcanzando el objetivo predeterminado, la combinación de fármacos a dosis bajas evita la aparición de efectos indeseables, hay una mayor adherencia al tratamiento con combinaciones en una sola píldora, se alcanzan los objetivos en menos tiempo que con la monoterapia. El tratamiento combinado debe considerarse de primera elección cuando hay un riesgo cardiovascular alto, asociación de varios factores de riesgo cardiovascular, lesión de organos blanco, DMT2, enfermedad cardiovascular o renal.
MATERIALES Y METODOS ( 2, 4, 6) Se realizo un estudio prospectivo de los pacientes con IRCT que reciben tratamiento hemodialítico en el Centro de Hemodialisis DIALCIVAR de la ciudad de Guayaquil en la cual se incluyo los siguientes aspectos del historial clinico y de la evolución durante sus sesiones de hemodialisis: Nombres y Apellidos, Edad en años, Sexo, Etiología de la IRCT, Tensión arterial sistólica predialisis, Tensión arterial diastólica predialisis, ganancia de peso desde la dialisis anterior en Kg, presencia de edemas posdialisis, tiempo de hemodialisis realizado en horas, cumplimiento de la dieta hiposodica, conocimiento por parte del paciente de cual era su peso seco. Se consideró hipertensos a los pacientes con cifras superiores a 130/80 o que tuvieran cifras normales de PA pero con tratamiento hipotensor. Se realizó una comparación entre los pacientes con y sin HTA en cuanto a edad, sexo, etiología de la IRCT, método dialítico, tiempo en diálisis, cumplimiento de la dieta y duración del tratamiento. La significación estadistica de las diferencias encontradas, se determinó mediante la prueba de Student para las variables continuas y la prueba de comparación de proporciones para las variables discontinuas. RESULTADOS (2, 4, 6) Se estudiaron 74 pacientes del centro de Hemodialisis DIALCIVAR de los cuales el 87.7 % eran hipertensos, y de ellos el 47.6 % reciben tratamiento hipotensor, encontrandose controlados solamente el 67.4 %. la mayoria de los enfermos eran del genero masculino (67.5 %) y el promedio de edad fue de 60 años. La causa mas frecuente de IRC fue la HTA (41.89 %). Se realizó una comparación entre los enfermos con y sin HTA, encontrandose que no hubo diferencia significativa entre ambos grupos en cuanto a edad, sexo, cumplimiento de la dieta, presencia de edema, conocimiento del peso seco, tipo de acceso vascular, presencia de sintomas relacionados con la HTA, duración del tratamiento. Solo la ganancia de peso interdialítica superior a 2 kg tuvo una relación significativa con la presencia de HTA.
Tabla 1.- Características generales de pacientes estudiados. Total de casos estudiados: 74 Hipertensos 65 (87.8 %) Control de HTA 34 (67.74 %) Masculinos 46 (62.16 %) Edad 50.2 (87.8 %) Con tratamiento medicamentoso 55 (85 %) Etiologia de la IRC HTA 32 (43.24 %) DM 35 (47.29 %) NF 4 (5.4 %) EQ 2 (2.7 %) GNC 1 (1.35 %) Tabla 2.- Comparación entre Hipertensos y No hipertensos. HTA No HTA Total 65 (87.8 %) 9 (12.1 %) Edad 50.2 (87.8 %) 58.5 (12.1 %) Sexo Masculino 46 (67.5 %) 28 (36.84 %) Cumplimiento de la dieta 55 (84.6 %) 7 (77.7 %) Edema 22 (33.8 %) 3 (33.3 %) Conocen Peso Seco 47 (72.3 %) 8 (88.8 %) FAV 34 (52.3 %) 9 (100 %) Sintomas 32 (49.2 %) 2 (22.2 %) Tiempo 4 horas 63 (96.9 %) 8 (88.8 %) Ganancia de peso mayor 2 kg 57 (87.6 %) 2 DISCUSION (2, 4, 6) La prevalencia de HTA encontrada fue considerablemente elevada. La HTA es una complicación común en la IRC, encontrandose involucrados diferentes factores en su génesis. La expansión del líquido extracelular, el incremento de la actividad simpática, la producción elevada de endotelinas, el incremento de la actividad del sistema renina angiotensina aldosterona local o sistemico, el incremento del calcio citosñolico, la depresión del magnesio citosólico, la acumulación de inhibidores de la Na K ATPasa y la terapéutica con eritropoyetina, contribuyen de manera variable a la HTA inducida por la IRC, recientemente se ha demostrado el papel de los radicales libres de oxigeno en animales de experimentación en la cual la terapéutica antioxidante se convertiría en un adyuvante en el manejo de pacientes con IRC. El mecanismo clásico de la HTA en pacientes con IRCT es la expansión del espacio extracelular, por lo tanto la presión arterial podría controlarse en estos pacientes solo con restricción de sal. Otro mecanismo demostró que la presión arterial podía controlarse en la mayoría de los pacientes en dialisis con el método del peso seco (peso libre de edema, peso debajo del cual la remoción de fluidos adicionales da como resultado signos y sintomas de
hipovolemia), notandose que la ausencia de edemas por si sola, no era sinónimo de haber alcanzado el mismo. Se separó a los pacientes en 2 grupos, los hipertensos dependientes de sal y agua y los hipertensos dependientes de renina. Los primeros se pueden mantener normotensos sin tratamiento hipotensor con solo mantener el peso seco, los dependientes de renina tienen niveles elevados de renina y continúan hipertensos a pesar de mantener el peso seco y varios medicamentos antihipertensivos y su presión arterial solo responde a la nefrectomía bilateral. La importancia principal de la hipertensión arterial en hemodialisis radica en su negativa influencia sobre la morbimortalidad. El control de la presión arterial en pacientes en hemodialisis no es fácil debido a que existen condiciones que actuan contrariamente como son las variaciones en el volumen del líquido extracelular durante el ciclo de la dialisis, la practica habitual de no tomar medicamentos antihipertensivos antes de las sesiones de hemodialisis, la presencia de hipotensión intradialisis, la dificultad para conseguir el peso seco, etc. Debido a la variabilidad en los valores de presión arterial en el intervalo interdialítico se considera que la presión arterial prédialisis es más importante debido a que reflejan de forma más fidedigna el verdadero control de la presión arterial pues nos dá una idea más exacta del cumplimiento por parte del paciente con respecto a las recomendaciones dieteticas. Finalmente un estricto control del peso es capaz de reducir la prevalencia de hipertensión arterial y de mejorar la supervivencia. El incremento del líquido extracelular es muy frecuente entre los pacientes con IRCT especialmente los hipertensos y los incrementos bruscos en el peso estan mas relacionados a retención de líquido que a una mejora nutricional. Por lo tanto consideramos que la prevalencia de hipertensión arterial en este estudio fue muy elevada y tendremos que dirigir nuestros esfuerzos para lograr que los pacientes alcancen su peso seco y evitar ganancia excesiva de peso interdiálisis. CONCLUSIONES 1. Elevada prevalencia de hipertensos entre los pacientes estudiados. 2. Control de hipertensión arterial fue aceptable. 3. La ganancia de peso interdialítica superior a 2 kg se relacionó significativamente con la hipertension arterial de los pacientes. BIBLIOGRAFÍA 1. Dr. Rodríguez Beyrís Reynaldo, Dr. Rodríguez Constantín Alejandro. Hipertensión arterial en pacientes con insuficiencia renal crónica en hemodiálisis. MEDISAN2009;13(6). (fecha de acceso 28 de septiembre del 2011); disponible en: http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol13_6_09/san03609.htm 2. Giuseppe Manciaa, Ste phane Laurentb, Enrico Agabiti-Roseic, Ettore Ambrosionid, Michel Burniere, Mark J. Caulfieldf, Renata Cifkovag, Denis Cle menth, Antonio Cocai, Anna Dominiczakj, Serap Erdinek, Robert Fagardl, Csaba Farsangm, Guido Grassin, Hermann Hallero, Revisión de la guía Europea de manejo de hipertensión: documento de la Sociedad europea de Hipertensión. Journal of Hypertension 2009, 27:2121 2158. (fecha de acceso 28 de septiembre del 2011); disponible en: http://www.surhta.com/pdf/revision2009_guiaeuropeahta2007.pdf
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