El mareo junto con las caídas, la incontinencia y la confusión mental es un problema común y un motivo frecuente de consulta en pacientes posclimatéricas. Un mareo es un síntoma subjetivo, difícil de medir, que refleja sensaciones muy distintas producido por mecanismos también muy distintos, es una sensación displacentera que involucra a uno con el medio ambiente, inseguridad, disconfort o embotamiento. Muchas veces las personas confunden Mareo con Vértigo (sensación de giro o movimiento de uno mismo o de los objetos que lo rodean), sin embargo son claramente distintos. Vértigo es una alucinación de,movimiento, una percepción de giro de uno mismo o de los objetos que lo rodean. Se debe a una asimetría funcional de aparato vestibular y/ o sus vías de conexión al sistema nervioso central. Entre las mujeres de 75 años el mareo es el síntoma más común como motivo de consulta. El mareo es la tercera causa más común de consulta en pacientes ambulatorios luego del dolor torácico y la fatiga. En el 80% de estos casos es suficientemente intenso como para requerir intervención médica. El mareo afecta a más del 50% de la población mayor de 65 años, y es la causa más frecuente de consulta médica luego de los 75 años. Aproximadamente el 50% de los pacientes que consultan por mareos presentan en realidad vértigo. Fi Los pacientes con mareo experimentan una sensación de desorientación en relación con las posiciones o movimientos del cuerpo en el espacio. Existen 4 categorías básicas de mareos: vértigo, aturdimiento presincopal, desequilibrio y otras. El vértigo es la ilusión de movimiento generalmente rotativo, un desplazamiento o inclinación lineal en el que todos los objetos inician a dar vueltas. Es consecuencia de una alteración del sistema vestibular o sus vías de
comunicación. Las enfermedades que más frecuentemente producen vértigo en la paciente postmenopáusica mayor son: el vértigo posicional benigno, la neurolaberintitis, los ataques de isquemia transitoria e ictus del sistema vertebrobasilar y la enfermedad de Meniere. El aturdimiento presincopal es una sensación de desfallecimiento inminente que suele describirse como una especie de obnubilación vinculada con falta de equilibrio o caídas, ocurre por falta de oxigenación transitoria de la corteza cerebral y disminución de su perfusión. Puede ser grave, persistente o recidivante consecuencia de un problema vascular extracraneal o la disminución del riego sanguíneo. La hipotensión ortostática provoca esta sensación de aturdimiento pero la causa puede ser infecciosa, hemorrágica o vasovagal. El desequilibrio es una sensación de pérdida de balance corporal, más que una sensación dentro de la cabeza. El desequilibrio obedece a la alteración de cualquiera de las estructuras que componen el aparato del equilibrio, como las vías vestíbuloespinales y propioceptivas, el aparato vestibular, el cerebelo, el aparato visual, la corteza cerebral y el sistema neuromuscular del tronco y de las extremidades. Vértigo: Es una sensación de inestabilidad y de rotación del cuerpo o de los objetos presentes. Mareo: Es referido por el paciente como debilidad o sensación de "desmayo" al levantarse o al andar. Vahído: Sensación de debilidad e inminente pérdida de la conciencia que suele preceder al síncope. El equilibrio postural es conservado por los impulsos procedentes de la retina, el laberinto y los receptores propioceptivos de las articulaciones y músculos que además informan de la posición del cuerpo en relación al entorno. El mecanismo del mareo no está bien definido pero puede pensarse que obedece a cambios bioquímicos encefálicos desencadenados por los estados de
estrés o emoción. Son frecuentes los síntomas somáticos como estornudos, cefalea, nerviosismo, cervicalgia, insomnio, fatiga, debilidad. 20% de las mujeres de 60 años de edad o más experimentan un mareo lo suficientemente extenso como para requerir consulta, tomar tratamiento farmacológico y suspender sus actividades, aunque el mareo es solo una enfermedad grave y progresiva en una minoría de los casos y aunque no compromete la vida, puede provocar secuelas funcionales adversas al tipo de disfunción de la actividad física, aislamiento social y depresión. Otra característica especial de los mareos en la paciente menopáusica mayor es que hay mayor dificultad para atribuir el síntoma a alguna de las categorías fisiopatológicas. Los mareos son consecuencia de múltiples lesiones que afectan a las estructuras encargadas del equilibrio. El mecanismo fisiopatológico es la incapacidad para integrar las señales tan confusas de las diferentes fuentes. El desequilibrio de la personas mayores puede relacionarse con sensación de giro (vértigo), aturdimiento postural, problemas oculares o sensación vaga de atontamiento, además del problema de desequilibrio. El tratamiento consiste en identificar las lesiones susceptibles de corrección, como las cataratas, la eliminación de los sedantes o el aumento de la fortaleza muscular. El vértigo y el mareo son motivos de consulta muy frecuentes en los servicios de urgencias y aunque en general la sintomatología es pasajera, es importante diferenciar entre vértigo periférico y vértigo central, ya que ocasionalmente pueden relacionarse con alteraciones neurológicas causantes de muerte o invalidez grave (infarto del tallo cerebral o cerebeloso), o laberintitis supurante (otorrea), colesteatoma o perforación de la membrana timpánica detectada en la exploración otoscópica Lo principal está en identificar sí la sensación es vértigo, aturdimiento presincopal, desequilibrio u otros. Después preguntar sí es transitorio o continuo, investigar acerca de duración y la frecuencia de los episodios y descartar los síntomas concomitantes. Vértigo de reciente comienzo: Algunos factores como el inicio, la duración y la evolución de los síntomas del vértigo ayudan a diferenciar, en la primera valoración o con el paso del tiempo, las causas del vértigo, como pueden ser: Neurolaberintitis, ataques isquémicos transitorios, el ictus, la migraña, el vértigo profesional benigno, la enfermedad de Menieré.
Vestibulización recidivante: ataques graves de vértigo y características similares a la neurolaberintitis, tiene frecuencia anual, desaparece con el tiempo. Setrata con antihistamínicos. Vértigo cervical: es consecuencia de la irritación de receptores propiocertivos en las articulaciones interapofisiarias de la columna vertebral, causada por artrosis, espasmo muscular o ambos. Se manifiesta con vértigo o una sensación más vaga de aturdimiento, acompañada de cefalea occipital y rigidez o dolor en el cuello, su tratamiento es el mismo de la artrosis o de un problema cervical agudo. Enfermedad del oído medio: causa vértigo, aturdimiento inespecífico y dolor de oído. El tapón de cerumen causa las mismas sensaciones al impactarse sobre el tímpano. Neurosífilis: es poco frecuente y de buena respuesta al tratamiento. Implica sordera casi siempre bilateral, sus características son las mismas del vértigo posicional o la vestibulopatía recidivante. Un detallado interrogatorio es fundamental. Alrededor del 80% de los pacientes con vértigo tienen alteraciones de la función del laberinto. En todo paciente con mareo hay que valorar nistagmo patológico, fondo de ojo, efectuar pruebas auditivas, otoscopia bilateral, exploración de cervicales, de pares craneales y de marcha, revisión de arterias periféricas en especial carótidas y de corazón. Las personas de edad intermedia que informan zumbido de oídos, pérdida unilateral de la audición y vértigo, tienen alguna probabilidad de padecer la enfermedad de Meniere. Se valora la hipotensión postural. La hiperventilación forzada y la marcha a ojos cerrados. La valoración se hace con la ayuda de las pruebas de provocación para desencadenar la sintomatología: a. Maniobra de Valsalva
b. Estimulación del seno carotídeo c. Hiperventilación d. Cambios posturales e. Prueba de Nylen-Barany. Se mueve la cabeza de derecha a izquierda con una pausa de varios minutos, para determinar la aparición de nistagmo. No hay alguna prueba obligatoria o sistemática en atención primaria, pero resultan útiles: a. Audiometría b. Escanografía computadorizada (TAC) con medio de contraste si hay sospecha de neurinoma del acústico c. Radiografía de columna cervical d. Biometría hemática y química sanguíenea e. Electrocardiograma f. Potenciales evocados g. Angiogarfía cerebral h. Electronistografía i. Postigrafía El estudio del mareo o vértigo consiste en aplicar estímulos a cada uno de los sensores periféricos propioceptivos, vestibulares y visuales que intervienen en el equilibrio para obtener una respuesta del computador central o cerebro que pueda ser cuantificada y graficada. Sensor Sistema Métodos Cuantificación de graficación Pruebas de estática y Propioceptivo Vestibuloespinal Craneo-corpografía marcha Vestibular Visual Vestibuloocular Retinoocular Pruebas calóricas y rotatorias Tracking test, pruebas sacádicas y optoquinéticas Electronistagmografía computarizada Electronistagmografía computarizada
Existen múltiples alternativas terapéuticas en pacientes con mareo o vértigo, genéricamente las opciones terapéuticas pueden agruparse: Medidas generales: reposo, dieta hiposódica y restricción en la ingesta de líquidos. Tratamiento farmacológico: Sintomático o etiológico. Agentes antivertiginosos: dimenhidrinato 50 mg VO, 2 ó 3 veces al día.vasodilatador periférico: ácido nicotínico 50 mg VO, tres veces al día.anticálcicos: flunarizina 10 mg en la noche. Maniobras de liberación y reposición de partículas: destinadas al tratamiento del VPPB (también llamadas Maniobras de Semont y Epley). Tratamiento Kinesiológico: Destinados a la rehabilitación vestibular general. Tratamiento quirúrgico: Globalmente denominados procedimientos destructivos o ablativos (consisten el destruir por medio de procedimientos quirúrgicos o químicos los sectores del oído interno que generan la asimetría de la función vestibular. Actualmente ha aumentado significativamente la posibilidad de lograr un diagnóstico en la patología vestibular. Se han hecho muchos avances también en las opciones terapéuticas disponibles. Por lo que el clásico concepto de que los mareos son por la cervical o son de origen nervioso no tienen sustento a la luz de los conocimientos actuales. Dado que, por ejemplo, las patologías osteoarticulomuscular cervicales podrían justificar sólo entre el 2-5% de las causas de vértigo o desequilibrio. Atentamente Dra. Magali Martínez Díaz
TAREA: LECTURAS DE LAS CUALES ES OBLIGATORIO ENVIAR RESUMEN (en el disco del diplomado) I.- Lynne O. Geweke, MD, Menopause and Migraine. Menopause Mangement. SEPTEMBER/OCTOBER 2007, pp 13-21 LECTURAS RECOMENDADAS 1) Sacramento, N, Santirzo, L.M, Mareos: unproblema común de la atención en pacientes postmenopáusicas, Climaterio 1999,2(12)297-310 2) Brown JJ. A systematic approach to the dizzy patient. Neurol Clin 9:209, 1990 3) Buttner V. Episodic vertigo. En: Conn's Current Therapy. WB Saunders Company. Philadelphia, 1993 4) Rivas JA Vértigo. En: Manejo Integral de Urgencias. Editorial Médica Panamericana.Santafé de Bogotá, 1992 5) Smith DB. Dizziness. A clinical perspective. Neurol Clin 8:199, 1990
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