GUÍA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA M. Maroto Rubio Servicio de Urgencias
Enfermedad tromboembólica venosa Incidencia: 0,5-1 paciente por cada 1.000 hab/año. (similar a la enfermedad vascular cerebral). 79% TEP presentan TVP concomitante (si no aparece, en la mayoría de los casos ha migrado). 50% de las TVP proximales desencadenan TEP. 30% RIP sin tratamiento en aquellos inestables vs 2% en estables sin disfunción de VD. Heit et al 2001
Enfermedad tromboembólica venosa Difícil diagnóstico: Menos de 30% se diagnostican correctamente premortem, y menos del 50% de la sospechas se confirman. Alta morbimortalidad: Muertes evitables entre 25-75% según series de autopsias. 20-50% de los pacientes con TVP presentan un TEP silente.
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso ADQUIRIDOS CONGÉNITOS MIXTOS O DE MECANISMO DESCONOCIDO Edad avanzada Trombosis previa Inmovilización Cirugía Neoplasias Embarazo o puerperio Estrógenos Síndrome antifosfolípido Viajes prolongados Trabajos sedentarios Déficit de antitrombina Déficit de proteína C Déficit de proteína S Factor V Leiden Protrombina 20210 A Disfibrinogenemia Hiperhomocisteinemia Factor VIII elevado Resistencia a la prot C sin factor V Leiden
Factores de riesgo para tromboembolismo venoso En función de la edad: - < 50 años: antecedente traumático. - 50-69 años: neoplasias. - 70-79 años: cirugías y enfermedades médicas (enfermedad vascular cerebral, neumonía descompensación de EPOC) - > 79 años: inmovilización persistente o transitoria y postoperatorio.
Probabilidad Clínica de ETEV Escalas validadas: Wells et al. Grupo de Ginebra Puntúa más la variable subjetiva. Todas las variables son objetivas. Escalas no validadas: Miniati et al. Kline et al. Necesita de cálculo complejo. Índice de shock no validado.
Probabilidad Clínica de ETEV Criterios de Wells. Síntomas clínicos de TVP 3,0 Otros diagnósticos menos probables 3,0 Frecuencia cardiaca mayor de 100 l.p.m. 1,5 Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas 1,5 Antecedentes de TVP o TEP 1,5 Hemoptisis 1,0 Cáncer 1,0 Probabilidad Clínica de TEP. Baja < 2 Intermedia 2-6 Alta > 6 Wells PS y cols. Ann Intern Med 2001.
Probabilidad Clínica de ETEV Escala de Ginebra: Cirugía reciente 3 Antecedentes de TVP o TEP 3 po2 <48,7 mmhg 4 po2 48,7 59,9 mmhg 3 po2 60 71,2 mmhg 2 pco2 < 36 mmhg 2 pco2 36 39 mmhg 1 Edad > 80 años 2 Edad 60 79 años 1 Frecuencia cardiaca > 100 lpm 1 Atelectasias 1 Elevación de hemidiafragma 1 Probabilidad Clínica de TEP. Baja < 4 Intermedia 4-8 Alta > 8
Dímero - D! Productos de la degradación de la fibrina.! Se determinan por ELISA, siendo su punto de corte 400 microgr/l.! Presentan una sensibilidad (95%), y valor predictivo negativo (97%).! No es útil en pacientes ancianos ni hospitalizados: - mayor comorbilidad - menos frecuente que sea negativo.
Dímero - D! Presentan una sensibilidad (95%), y valor predictivo negativo (97%).! SOLO ES UTIL SI NEGATIVO JUNTO A PROBABILIDAD CLINICA BAJA O MODERADA.
Dímero D Causas de aumento en plasma: - IAM, FA, ACVA. - CID. - Eclampsia y preclampsia. - ICC. - Sepsis e infección severa. SIRS. - Traumatismo o cirugía. - Neoplasia. - IRA o síndrome nefrótico.
Utilidad del Dímero - D Sospecha clínica de ETEV Baja o moderada Alta D-dímero Iniciar tratamiento Normal Elevado Pruebas de imagen No ETEV
Sospecha de TEP PACIENTE ESTABLE Escalas Pretest Probabilidad baja o intermedia Probabilidad alta D-dímero Iniciar tratamiento Normal DESCARTA TEP Elevado TAC multicorte Si insuficiencia renal Gammagrafía - + N Engl J Med. 2010 REEVALUACIÓN CLÍNICA CONFIRMA TEP
Sospecha de TEP PACIENTE INESTABLE No Crítico Crítico TAC multicorte - + Disfunción VD Ecocardiograma Transtorácico o transesofágico No disfunción VD REEVALUACIÓN CLÍNICA CONFIRMA TEP DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS N Engl J Med. 2010
TEP y embarazo Incidencia 4 veces mayor. Principal causa de muerte materna en mundo desarrollado. Más frecuente en puerperio (TVP en preparto). Difícil diagnóstico por coincidir síntomas propios del embarazo y realización de pruebas de imagen. Discutida utilidad de Dímero-D.
Sospecha de TEP en gestación CLÍNICA DE TVP EN EXTREMIDADES No Si Ecografía doppler venosa TAC multicorte O Gammagrafía - + CONFIRMA TEP
TEP y embarazo Incidencia 4 veces mayor. Principal causa de muerte materna en mundo desarrollado. Más frecuente en puerperio (TVP en preparto). Difícil diagnóstico por síntomas propios del embarazo y realización de pruebas de imagen. Discutida utilidad de Dímero-D. TAC vs Gamma: < riesgo fetal con TAC pero > materno (Ca. Mama). Tto con HBPM o heparina no fraccionada.
Sospecha de TVP SOSPECHA DE TVP Probabilidad baja o intermedia Probabilidad alta D-dímero Normal Elevado Ecografía doppler venosa - + DESCARTA TVP REPETIR ECO EN 7-10 DÍAS CONFIRMA TVP
Que hacer tras el diagnóstico? Tratamiento Hospitalización: Dónde? Pronóstico/riesgo: mortalidad. - Situación hemodinámica. - Biomarcadores (troponina, BNP/pro-BNP) - Disfunción del ventrículo derecho. - Escala de riesgo pronóstico: a - PESI: pulmonary embolism score index. b - PESI simplificado.
Escala de riesgo pronóstico: PESI Edad en años Edad en años Sexo masculino +10 Historia de cáncer +30 Historia de insuficiencia cardiaca +10 Historia de enfermedad pulmonar crónica +10 Pulso > 110 lpm +20 Presión arterial sistólica < 100 mmhg +30 Frecuencia respiratoria > 30 rpm +20 Temperatura < 36º C +20 Estado mental alterado +60 Saturación de O2 < 90% +20 Aujesky D et al. Am J Respir Crit Care Med 2005
Escala de riesgo pronóstico: PESI < 65: muy bajo riesgo (I): mortalidad 0.7% 66-85: bajo riesgo (II): 1.2% 86-105: riesgo intermedio (III): 4.8% 106-125: alto riesgo (IV): 13.6% > 125: muy alto riesgo (V): 25 %
Escala de riesgo pronóstico: PESI simplificado Edad > 80 años 1 punto Historia de cáncer 1 punto Historia de insuficiencia cardiaca o EPOC 1 punto Pulso > 110 lpm 1 punto Presión arterial sistólica < 100 mmhg 1 punto Saturación de O2 < 90% 1 punto Jimenez D et al. Chest 2007
Escala de riesgo pronóstico: PESI simplificado Bajo riesgo: 0 puntos - Alta precoz / Hospitalización Domiciliaria. Alto riesgo: 1 o más. - Ingreso hospitalario. Elevación de Troponina y/o disfunción de VD (ecocardiograma): valorar UCI.
Tratamiento Hemodinamicamente inestable: - Trombolisis y/o embolectomía. - Soporte ventilatorio. - Fluidoterapia y drogas vasoactivas. Hemodinamicamente estable: Heparina de bajo peso molecular (primera elección) o no fraccionada durante un mínimo de 5 días: - Tinzaparina 175 UI/Kg/24 h - Fondaparinux 5-10 mg/24h - Enoxaparina 1 mg/kg/12h ó 1,5 mg/kg/24h - Dalteparina 200 UI/Kg/24h - Bemiparina 115 UI/Kg/24h - HBPM o no fraccionada. - Anticoagulación oral. - Duración individualizada.
Tratamiento Insuficiencia renal: A) Heparina no fraccionada como primera elección (bolo de 80 U/Kg seguido de 18 U/ Kg/ h). B) HBPM (enoxaparina) a mitad de dosis o según valores plasmáticos de antifactor Xa. C) Tinzaparina no requiere ajuste de dosis hasta aclaramiento de creatinina < 20 ml/min.
Riesgo de ETEV en pacientes quirúrgicos Riesgo bajo: - Cirugía menor en paciente con fracaso renal. - Cirugía menor en < 60 años sin fracaso renal. - Cirugía mayor en < 40 años sin fracaso renal. Riesgo moderado: - Cirugía menor en > 60 años o con fracaso renal. - Cirugía mayor en > 40 años o con fracaso renal. Riesgo alto: - Cirugía mayor en > 40 años con fracaso renal. - Cirugía ortopédica (artroplastia cadera/rodilla) - Traumatismo importante. - Lesión medular espinal.
Riesgo de ETEV en pacientes médicos PROCESOS PRECIPITANTES PROCESOS ASOCIADOS 3 Ptos EPOC severo ACVA con parálisis de MMII IAM MM con quimioterapia Traumatismo en MMII sin Qx 2 Ptos Neoplasia ICC grado III EI Inflamatoria activa Infección aguda grave 1 Ptos Embarazo / puerperio * Viaje avión > 6 horas Sd. Nefrótico ETEV previa Quimioterapia Encamamiento > de 4 días DM, IMC > 28 Trombofilia Edad > 60 años
Riesgo de ETEV en pacientes médicos Debe existir al menos un Proceso Precipitante. Alto riesgo > 4 ptos: profilaxis con HBPM. Riesgo moderado 4 ptos: se sugiere. Bajo riesgo < 4 ptos: medidas físicas. Excepción: embarazo + trombofilia: 3 ptos. embarazo + ETEV previa: 4 ptos.
Profilaxis (HBPM) En pacientes de moderado o alto riesgo (quirúrgicos o médicos) y hasta 10 días tras el alta en encamados de más de 4 días: - Tinzaparina 3500-4500 U/24 h - Fondaparinux 2,5 mg/24h - Enoxaparina 20 40 mg/24h - Dalteparina 2500-5000 U/24h
GRACIAS