Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Diagnóstico, tratamiento y profilaxis

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1 Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Diagnóstico, tratamiento y profilaxis Protocolo : 4.3 Versión: Dirigido a: Médicos Aprobado por el Cuadro Médico OBJETIVO Homogeneizar la práctica ante un paciente con riesgo de enfermedad tromboembolica venosa. ALCANCE DEL PROTOCOLO La enfermedad tromboembolica venosa comprende dos entidades clínicas relacionadas entre sí, la trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores y el tromboembolismo pulmonar (TEP) que es una progresión de la anterior. Este protocolo incluye los siguientes apartados: - Trombosis venosa profunda (pág. 1) - Tromboembolismo pulmonar (pág. 2) - Tratamiento de la enfermedad tromboembólica (págs. 5-8):. Tratamiento estándar.. Tratamiento de la embolia pulmonar masiva, trombosis iliofemoral, o pacientes sometidos a trombolisis. Tratamiento en pacientes hemodinámicamente inestables o que pueden requerir intervención quirúrgica urgente.. Consideraciones especiales en el tratamiento. Complicación hemorrágica durante el tratamiento con heparina Trombolisis Indicación de interrupción de vena cava inferior Posibles indicaciones (relativas) de interrupción de vena cava (filtros permanentes o filtros temporales y/o recuperables) Trombopenia y alérgia por heparina TEP en Cirugía reciente Estudios para despistaje de trombofilia. - Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía (pág. 9). - Profilaxis de la enfermedad tromboembólica en especialidades médicas (pág. 11). 1 de 12 Protocolo: 4.3

2 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) El diagnóstico clínico sólo se confirma en el 25% de los casos sospechosos y el 80% de éstos afecta los vasos proximales (venas poplíteas, femorales o ilíacas). Los datos clínicos de mayor relevancia son: el aumento de la circunferencia del muslo o de la pantorrilla, dolor a la palpación de los músculos gemelos y el signo de Homans. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA - Flebografía : invasiva, con contraste ev, se considera la técnica de referencia - Ecografia venosa - TC - RNM - D-dímero : a 0,5 mg/l. Pese a tener una sensibilidad alta para el diagnóstico de trombosis venosa y con un valor predictivo negativo de 90%, tiene una especificidad baja (35% a 70%) ya que pueden encontrarse concentraciones elevadas en otras condiciones asociadas con activación de la coagulación (traumatismos, insuficiencia cardiaca, hepática, renal...). ALGORITMO DEL DIAGNOSTICO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Sospecha de TVP Eco - Doppler Negativo Baja sospecha Negativo Alta sospecha Positivo D-Dimero < 0,5 mg/l Exclusión TVP Mientras no se confirma diagnóstico iniciar tratamiento Tratamiento Negativo Flebografia Positivo 2 de 12 Protocolo: 4.3

3 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) No hay ningún dato clínico o de la exploración física diagnóstico de TEP. Las manifestaciones clínicas más frecuentes son : disnea, dolor pleurítico o taquipnea. La analítica básica es inespecífica. La gasometría arterial generalmente presenta hipoxemia e hipocapnia aunque una gasometría normal no excluye el diagnóstico. En la RX de tórax los hallazgos más frecuentes son hipovascularización, atelectasias, derrame pleural y infiltrados. En el ECG las alteraciones inespecíficas en el segmento ST u onda T son los mas frecuentes. Solo en un 11% aparece el típico patrón de cor pulmonale (SI-QIII-TIII). Ningún dato del ECG ni RX de tórax es diagnóstico de TEP. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR - Rx tórax - D-dímero : a 0,5 mg/l. Un D-Dímero inferior a 0,5 mg/l excluye el embolismo pulmonar en un 90-95% de los casos. - Ecocardiograma - Ecocardiografía transesofágica/transtorácica - TC helicoidal - Gammagrafía de ventilación perfusión: más útil en pacientes previamente sanos con Rx de tórax normal - RMN - Arteriografia pulmonar: invasiva, se considera la técnica de referencia ESTRATIFICACIÓN DEL GRADO DE SOSPECHA DE TEP Se han publicado diversas tablas con puntuaciones para variables clínicas que permiten estratificar el grado de sospecha de TEP para poder priorizar las exploraciones complementarias. Hay diversos modelos y no existe consenso sobre cuales son los criterios ideales aunque un estudio comparativo entre los diversos modelos obtiene resultados similares. Estratificación grado de sospecha - Signos y síntomas de TVP - No diagnostico alternativo - Frecuencia cardiaca >100 - Inmovilización o cirugía en las últimas 4 semanas - TVP o TEP previos - Hemoptisis - - Neoplasia (Según Wells et al, 2001) 3 3 1,5 1,5 1,5 1 1 Grado de sospecha: - < 2: baja - 2-6: intermedia - >6: alta 3 de 12 Protocolo: 4.3

4 ALGORITMO DIAGNOSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Sospecha de TEP (clínica - Escala Wells, gasometria arterial, ECG, D-Dimero, Rx de tórax Alta sospecha de TEP Descoagulación TC helicoidal y/o Eco DopplerEEII y/o Ecocardiografia Negativo sospecha baja Negativo sospecha alta Positivo Stop Descoagulación Mientras no se confirma diagnóstico iniciar tratamiento Gammagrafía V/Q Baja probabilidad Intermedia Alta probabilidad Stop Arteriografía pulmonar Descoagulación Negativa Positiva 4 de 12 Protocolo: 4.3

5 TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA MEDIDAS GENERALES - Reposo absoluto en cama máximo 48 h después del inicio del tratamiento según oximetría (fi02) - Medias elásticas de compresión gradual. TRATAMIENTO ESTANDAR 1. Heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante 7-10 días Dosificación de HBPM a) Dalteparina 100 UI/kg/12h (máximo UI/12h). En pacientes de bajo riesgo hemorrágico valorar la administración en dosis única diaria b) Dalteparina 200 UI/kg/24h (máximo UI/día) o Enoxaparina 1,5 mg/kg/24h (máximo 150 mg/día) 2. Acenocumarol (1mg/20kg/día), valorar su inicio a partir del 3er- 4º día del inicio de la HBPM. 3. Mantener HBPM y acenocumarol hasta INR 2-3 (control de INR entre el 3º y 5º día del inicio del acenocumarol) 4. Retirar HBPM cuando el INR sea 2-3 y ajustar dosis de acenocumarol Duración del tratamiento - 3 meses mínimo en TVP secundaria. - 6 meses mínimo en los casos de TEP secundario y TVP idiopático. - 1 año si TEP idiopático e indefinidamente si TEP y TVP recidivantes o persiste la causa/riesgo que lo originó. TRATAMIENTO DE LA EMBOLIA PULMONAR MASIVA, TROMBOSIS ILIOFEMORAL, O PACIENTES SOMETIDOS A TROMBOLISIS: 1. Mantener el tratamiento con HBPM un mínimo de 10 dias. 2. Iniciar acenocumarol a partir del 7º-10º dia del inicio de la HBPM 3. Continuar con los puntos 3-4 del tratamiento estándar 5 de 12 Protocolo: 4.3

6 TRATAMIENTO EN PACIENTES HEMODINAMICAMENTE INESTABLES O QUE PUEDEN REQUERIR INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA URGENTE: 1. Heparina Sódica: dosis de carga: 70 UI/ kg (5.000 UI = 50 mg = 1 ml heparina Na 5%) 2. Infusión continua 4-6 mg/kg/día. Diluir la dosis hasta 50 ml NaCl 0,9%. Programar bomba de perfusión a 2 ml/h Control TTPA a las 4 h (intérvalo terapéutico entre 1,5-3) Si requiere ajuste de pauta, no hacer cambios superiores al 25% de la dosis y preparar nueva jeringa con la nueva dosis total diaria manteniendo la misma velocidad (2 ml/h) 3. Valorar el paso a acenocumarol a partir del 7º-10º día 4. Continuar con los puntos 3-4 del tratamiento estándar 6 de 12 Protocolo: 4.3

7 CONSIDERACIONES ESPECIALES EN EL TRATAMIENTO COMPLICACIÓN HEMORRÁGICA DURANTE EL TRATAMIENTO CON HEPARINA 1. Considerar la reserva de sangre para transfusión. 2. Sulfato de protamina: Utilizar sólo en caso de hemorragia severa. Para neutralizar 100 UI de heparina no fraccionada administrar 1 mg de sulfato de protamina (dosis máxima 50 mg). Se puede disolver la dosis necesaria en 50 ml de NaCl 0,9% y perfundirlo en 30 min. 3. La administración intravenosa rápida de la protamina se ha relacionado con la aparición de reacciones de tipo anafilactoide. Se recomienda no sobrepasar la velocidad de 5 mg/min. * Que afecta a SNC, espacio retroperitoneal o no es controlable y/ o que requiere transfusión de hemoderivados. TROMBOLISIS Indicada en TEP masivo con hipotensión o trombosis iliofemoral masiva (mortalidad del 20% a pesar de tratamiento habitual). La trombolisis es controvertida ya que a pesar de claro beneficio en morbi-mortalidad, el riesgo de hemorragia severa cerebral, frente a la heparina, frena el tratamiento. Urokinasa: Se recomiendan dos pautas posibles: - Urokinasa UI/kg/h en 15 ml de NaCl 0,9% o G5% durante 12 o 24 horas (se recomienda la segunda opción en las formas mas masivas) - Urokinasa UI en 10 minutos seguidos de otra dosis de UI en una hora. En ambos casos al finalizar la tromolisis, cuando el fibrinógeno alcance un nivel de 1g/L, se iniciará el tratamiento con heparina sódica, sin bolus a inicial y a una dosis de 250 UI/Kg/día y se ajustará la dosis a parir del TIPA (entre 2 y 3) Contraindicaciones mayores de la trombolisis - AVC en los últimos 6 meses o con secuelas. - Cirugía mayor o traumatismo grave en el último mes. - Cirugía menor o traumatismo menor en los últimos 10 días. - Ulcus gástrico sintomático o hemorragia gastrointestinal reciente (menos de 6 meses) - Hipertensión arterial sistémica severa persistente (sistólica > 200 y diastólica > 110 mmhg) - Retinopatía diabética hemorrágica - Valvulopatia reumática 7 de 12 Protocolo: 4.3

8 - Punción subclávica o yugular en los últimos 10 días o punciones arteriales recientes (menos de 48 horas) - Maniobras traumáticas previas de resucitación - Embarazo - Endocarditis infecciosa activa - Historia de diátesis hemorrágica - Paciente en tratamiento anticoagulante oral - Sospecha de disección aortica. INDICACIÓN DE INTERRUPCIÓN DE VENA CAVA INFERIOR - TVP con TEP documentados y contraindicación a la anticoagulación. - TEP recurrente a pesar de adecuada anticoagulación. - Hemorragias recurrentes después de TVP-TEP impidiendo anticoagulación. - Complicaciones del tratamiento anticoagulante que obliguen a su retirada. POSIBLES INDICACIONES (RELATIVAS) DE INTERRUPCIÓN DE VENA CAVA (FILTROS PERMANENTES O FILTROS TEMPORALES Y/O RECUPERABLES) - Trombosis de sector femoroilíaco o cava con trombo poco adherido. - Tromboembolismo séptico (es necesario hacer ligadura). - TEP crónico en paciente con cor pulmonale. - Pacientes de alto riesgo (Por ejemplo: enfermedad cadriopulmonar severa, oclusión de >50% de territorio pulmonar, etc) con TVP, que no tolerarían un TEP. - Pacientes con neoplasias y TVP y/o TEP. - Cirugía de alto riesgo y TVP y/o TEP - Politraumatismos o postoperatorios complejos con contraindicación a profilaxis y/o anticoagulación. - Ancianos con inmovilidad o cirugía y riesgo de TVP/TEP y no tributarios de profilaxis. TROMBOPENIA Y ALÉRGIA POR HEPARINA Es una complicación muy poco frecuente. Cuando se presenta debe suspenderse el tratamiento y sustituirse por otro anticoagulante de acción inmediata que no presente reacciones cruzadas (hirudina recombinante) - Valorar añadir corticoides 1 mg/kg/día de prednisona, si no hay mejoría. TEP EN CIRUGÍA RECIENTE - Véase pacientes inestables (pág. 5), ajustando dosis según riesgo hemorrágico y valorar interrupción de vena cava inferior. ESTUDIOS PARA DESPISTAJE DE TROMBOFILIA - Deben considerarse en pacientes jóvenes sin factores de riesgo conocido o cuando existen antecedentes familiares tromboembólicos. No se recomienda su estudio sistemático y debe evitarse la realización en la fase aguda de la enfermedad. 8 de 12 Protocolo: 4.3

9 PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN CIRUGÍA JUSTIFICACIÓN Es la única forma de reducir la incidencia (del 50% al 12%) y mortalidad (del 3% al 0,5%) de la enfermedad tromboembólica postquirúrgica en nuestro entorno PROFILAXIS SEGÚN FACTORES DE RIESGO Si presenta algún factor de riesgo - Antecedentes TVP o TEP. - Trombofilia congénita o adquirida. - Enfermedad neoplasica, activa o en progresión. - Parálisis de extremidades inferiores. - Fractura o cirugía de pelvis, cadera o extremidades inferiores. - Amputación de extremidades inferiores. - Obesidad (IMC > 30 kg/m 2, sobrepeso > 30%). - Inmovilización > 4 días. - Insuficiencia venosa periférica. - Catéter venoso central. - Tratamiento con estrógenos. - Exploraciones vasculares (arteriografía, hemodinámica, etc.). Dalteparina UI/24 h sc + medias elásticas Si no presenta ningún factor de riesgo Duración intervención < Duración intervención > 30 min 30 min - Edad < 40 años. No precisa Dalteparina - Edad > 40 y < 60 años. Dalteparina UI/24 h vía sc - Edad > 60 años. Dalteparina UI/24 h vía sc UI/24 h vía sc Dalteparina UI/24 h vía sc Dalteparina UI/24 h vía sc En el caso de artroscopia y hallux valgus siempre se seguirá la pauta según edad y duración de la intervención 9 de 12 Protocolo: 4.3

10 Profilaxis en Urología 1. Seguir las recomendaciones generales 2. En procedimientos transuretrales sin otros factores de riesgo, se recomienda sólo deambulación precoz. Profilaxis en Neurocirugía 1. Cirugía intracraneal: profilaxis con medias elásticas hasta que desaparezca el riesgo de hemorragia, después iniciar dalteparina según las recomendaciones generales. 2. Cirugía extracraneal (laminectomías, etc.) recomendaciones generales. Profilaxis en Obstetricia Factores de riesgo específicos: - Reposo durante más de 1 semana previa al parto - Edad > 35 años - Tercer parto o posterior En presencia de algún factor de riesgo específico o general, iniciar profilaxis con dalteparina después del parto, según las recomendaciones generales. MOMENTO DE INICIO DE LA TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGIA Anestesia general Iniciar con UI 2-4 h antes y UI 12 h después de la intervención, y continuar con la dosis recomendada seguns los factores de riesgo del paciente (ver tabla pagina 9). Anestesia locoregional Ultima administración 12 horas antes de la punción. Si no es posible, iniciar la administración a las 4-12 horas de finalizada la intervención, y continuar con la dosis recomendada seguns los factores de riesgo del paciente (ver tabla pagina 9). Si la punción es traumática postponer su inicio 24 horas. Esperar un mínimo de 12 horas entre la administración de HBPM y la retirada de catéter epidural, y por lo menos 4 horas entre la retirada y la siguiente administración de heparina. DURACIÓN DE LA PROFILAXIS Hasta que desaparezcan los factores de riesgo y el paciente deambule completamente, pero como mínimo de 5 a 7 días. En algunos pacientes de alto riesgo como la cirugía traumatológica y protésica se debe continuar la profilaxis en domicilio. 10 de 12 Protocolo: 4.3

11 PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN ESPECIALIDADES MÉDICAS En todos los pacientes ingresados en especialidades médicas que van a sufrir inmovilización se debe evaluar el riesgo de enfermedad tromboembólica. Los principales factores de riesgo que incrementan el riesgo de enfermedad tromboembólica en especialidades médicas son: Factores de riesgo moderado - Edad superior a 40 años - Edad superior a 60 años - Obesidad (IMC >30 kg/m 2 ) - Inmovilización (> 4 días) - Embarazo y puerperio (3 meses) - Insuficiencia venosa periférica - Tratamiento con estrógenos - Enfermedad pulmonar obstructiva crónica - Enfermedad inflamatoria intestinal - Infecciones sistémicas - Insuficiencia cardiaca - Quemaduras extensas (>20% SC) - Presencia de catéter central Factores de riesgo elevado - Antecedentes de ETE - Trombofilias (déficit antitrombina-iii o proteína S, resistencia a la proteína C, disfibrinogenemia, anticuerpos antifosfolípidos, etc.) - Neoplasia (especialmente abdominal o metastásica) - Infarto agudo de miocardio - Parálisis de las extremidades inferiores - Policitemia y otros síndromes mieloproliferativos - Hemoglobinuria paroxística nocturna - Síndrome nefrótico. PROFILAXIS SEGÚN NIVEL DE RIESGO Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto < de 3 factores de riesgo moderado 3 factores de riesgo moderado 4 o mas factores de riesgo moderado o algún factor de riesgo elevado Movilización precoz. Pueden ser de - Dalteparina UI/24h - Dalteparina UI/24h utilidad las medias elásticas de compresión gradual. - En presencia de riesgo elevado de hemorragia se recomienda utilizar, al menos inicialmente (48-72 horas) medias elásticas de compresión gradual, compresión neumática intermitente o ambas. - En casos de hipersensibilidad o trombopenia por heparina se recomiendan los anticoagulantes orales - En presencia de riesgo hemorrágico se recomienda utilizar, al menos inicialmente (48-72 horas) medias elásticas de compresión gradual, compresión neumática o ambas. - En hipersensibilidad o trombopenia por heparina, se pueden utilizar fondaparinux y/o anticoagulante orales. 11 de 12 Protocolo: 4.3

12 BIBLIOGRAFÍA - Greenfield,L.J.; Caval interruption procedures. A Vascular Surgery. Rutherford, R.B.; W.B. Saunders Co. Philadelphia, Pennsylvania, USA Greenfield,L.J.; Proctor, M.C.; Venous Interruption. A Haimovici s Vascular Surgery. Haimovici, H. BlacKwell Scienc.Cambridge, Massacusetts, USA Latorre,J; Rosendo,A; Fernández Mariño, D. Tratamiento quirúrgico de la embolia pulmonar. A Enfermedad tromboembólica venosa. Síndrome postrombótico. Güell, J; Rosendo;A. Edika Med. Barcelona, Ricco, J.B.; Bouin Pineau, M.H.; Camiade,C, i cols. Emergency interuption of the inferior vena cava: a debatable issue. Cardiovascular surgery, ; Schunemann HJ, Cook D, Grimshaw J, Liberati A, Heffner J, Tapso Guyatt G.; Antithrombotic and thrombolytic therapy: from evidence to application: the Seventh ACCP Conference on Antithrombot Thrombolytic Therapy; Chest sep; 126 (3suppl): 688S-696S. Equipo de trabajo Anna Vilà, Antonio Pineda, Cristina Roure e Isabel Escape Han colaborado como consultores: Raúl Villanueva, Lucia Ortega, Adolfo Arias, Joan Lluís Aliaga, Carles Miquel Para cualquier aclaración Anna Vilà 12 de 12 Protocolo: 4.3