INTERNATIONAL FEDERATION FOR EMERGENCY MEDECINE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DR. EDUARDO PORTER CANO SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DETERIORO RAPIDO DE FR, E INCAPACIDAD SUBITA PARA REGULAR BALANCE HIDRICO Y SOLUTOS, RETENIENDO PRODUCTOS NITROGENADOS. LA MAYOR PARTE ES REVERSIBLE POR LO TANTO DX - TX OPORTUNO SON VITALES PARA RECUPERAR LA FUNCION
Mecanismos Integrados de Regulación de la Reabsorción de Na. AUMENTO DE VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO 2. TUBULO PROXIMAL RENINA CORAZON 1. VASCULATURA RENAL. PULMON ENCEFALO 3. TUBULO COLECTOR GLANDULA SUPRARRENAL ADH ALDOSTERONA
IRA PRERRENAL ALTERACIONES HEMODINAMICAS NEFROTOXINAS DEPLECION VOLUMEN INTRAVASCULAR VASOCONTRICCION RENAL LESION TUBULAR DIRECTA DESPROPORCION DE FLUJO SANG A OTROS ORG. vgr Sx Hepatorrenal DISMINUCION DEL FSR Y DEL FG
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. FISIOPATOLOGIA ALTERACIONES HEMODINAMICAS NEFROTOXINAS VASOCONSTRICCION RENAL LESION LESION TUBULAR TUBULAR DIRECTA DIRECTA ACTIVACION MACULA DENSA CILINDROS TUBULARES RETRODIFUSION FLUIDO DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA CLASIFICACION 1. PRERRENAL (azoemia prerrenal) 2. INTRARRENAL 3. POSTRENAL (obstructiva )
CAUSAS IRA PRERRENAL 1. DEPLECION DE VOLUMEN HEMORRAGIA PERDIDAS GASTRO INTESTINALES. DIURESIS EXCESIVA PERDIDAS INSENSIBLES QUEMADURAS II. EXPANSION DE VOLUMEN EXTRACELULAR ICC SX NEFROTICO SX HEPATORRENAL
CAUSAS IRA PRERRENAL PANCREATITIS OBSTRUCCION INTESTINAL SEPSIS POR GRAM - ANTIHIPERTENSIVOS ESTENOSIS EMBOLIA VASCULITIS AINE IECA III. PERDIDA DE VOLUMEN AL TERCER ESPACIO IV. VASODILATACION PERIFERICA V. OBSTRUCCION VASCULAR RENAL VI. PERDIDA DE LA AUTOREGULACION RENAL
NECROSIS TUBULAR AGUDA IRA INTRARRENAL--- DISMINUCION SUBITA FE FUNCION RENAL DESPUES DE LA ISQUEMIA SOBRECARGA DE VOLUMEN IRA OLIGURICA AUMENTO K Y P DISMINUCION Ca y Na ACIDOSIS METABOLICA UREMIA
CAUSAS DE IRA INTRARRENAL 1. NECROSIS TUBULAR AGUDA (todas las causas de IRA prerrenal). A). Postisquemia. B). AGENTES NEFROTOXICOS. medio contraste,aminogluc, aminogluc.. Cisplatino C). PIGMENTOS. hemoglobinuria, mioglobinuria 2. GMN 3. NEFRITIS INTERSTICIAL
CAUSAS DE IRA INTRARRENAL 3. NEFRITIS INTERSTICIAL A). INFECCIOSAS : virus. hongos, bact. B). FARMACOS: AINE, DFH, Alopurinol, Tiazidas, penicilinas, cefalosporinas, furosemide C). INFILTRATIVAS LINFOMAS LEUCEMIAS SARCOIDOSIS
A). INTRAURETERAL LITOS, COAGULOS, NECROSIS PAPILAR EDEMA POST U.E. B). EXTRAURETERAL. FIBROSIS RETROPERITONEAL NEOPLASIAS RETROPERITONEAL NEOPLASIA PELVICA CAUSAS IRA POSTRENAL 1. OBSTRUCCION URETERAL. 2. OBSTRUCCION CUELLO VESICAL HTF PROSTATICA CA VESICOPROSTATICO NEFROPATIA AUTONOMICA. 3. OBSTRUCCION URETERAL BILATERAL.
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ANTE SOSPECHA DE IRA ELEVACION DE PRODUCTOS NITROGENADOS INSUFICIENCIA RENAL AGUDA O CRONICA AGUDA TIENE UROPATIA OBSTRUCTIVA? NO EXISTEN FACTORES PRERRENALES? NO HAY DATOS DE ENF. GLOMERULAR? NO HAY ENF. VASCULAR RENAL? ES PEQUEÑO O GRAN VASO? HAY ENF. INTERSTICIAL? NO EXISTE DEPOSITO DE CRISTALES INTRARRENALES? NO NECROSIS TUBULAR AGUDA
DIAGNOSTICO IRA CONCENTRACION URINARIA Na BAJA OSMOLARIDAD URINARIA ALTA EL RIÑON ISQUEMICO INTENTA REABSORBER EL MX DE NA Y H20 PARA MANTENER LA PERFUSION
Dx IRA PRERRENAL FE Na = ( Na Urinario ) (Creat. Sérica) ------------------------------------------- ( Na Sérico ) ( Creat. Urinaria ) -1% = HIPERAZOEMIA PRERRENAL + 1% = NECROSIS TUBULAR AGUDA LIMITACIONES.*
Dx IRA PRERRENAL LIMITACIONES DE LA FE NA ALTERACION RAZON DIURETICOS : - AUMENTA EXCREC URINARIA Na. IRC : DISMINUYE CAPAC. REABSORCION DE Na. ALCALOSIS METABOLICA: LA BICARBONATURIA AUMENTA EXCRECION URINARIA DE SODIO. GASTO URINARIO + 1 LT/DIA: NO SE CONFIRMA VALOR ALTO DE FENA OBSTRUCCION MEDIO CONTRASTE SON TRANTORNOS RELACIONADOS CON GMN EXCRECION BAJA DE SODIO. RABDIOMIOLISIS HEMOLSIS
Dx IRA PRERRENAL 1. DENSIDAD URINARIA ELEVADA + 1.020 2. SEDIMENTO URINARIO: CILINDROS HIALINOS (EL RIÑON RETIENE NA Y H20) H 3. Na Cl URINARIO: -20 Meq/ / LT. 4. OSMOLARIDAD URINARIA : +500 MiIisomoles/ / Kg. 5. FENA - 1 % (APOYA DX IRA PRERRENAL). TAMBIEN HAY FENA -1 % EN NECROSIS TUBULAR AGUDA CUANDO LA FG DISMINUYE CON FUNCION TUBULAR CONSERVADA - UROPATIA OBSTRUCTIVA - NEFRITYIS INTERSTICIAL
Dx IRA PRERRENAL LOS DOS MEJORES INDICES PAR DISTINGUIR ENTRE IRA PRERRENAL Y NECROSIS TUBULAR AGUDA SON: * INDICE DE FALLA RENAL * FE NA ES MAS UTIL EN PACIENTES OLIGURICOS RELACION BUN CREATININA NORMAL: 10-15:1 EN IRA: * + 20:1
Dx IRA PRERRENAL INDICES URINARIOS Na FE Na IFR CR O OSMOLARIDAD OLARIDAD meq/l % CR P (Milisomoles/kg) PRERRENAL -20-1 - 1 + 40 + 500 NECROSIS TUBULAR AGUDA + 40 + 1 +1-20 - 350 EL AUMENTO DIARIO DE BUN Y CREATININA VARIA ENTRE 16-25 mg/100 ml Y 0.5 a 2.5 mg/100 ml respectivamente.
Dx IRA POSRENAL 1. EGO: TIENDE A SER ISOOSMOTICA EN RELACION CON EL PLASMA GRALMENTE SIN ALTERACION 2. SI AL CATETERIZAR VEJIGA NO HAY DIURESIS EFECTUAR.: RX ABDOMEN USG TAC RENAL PIELOGRAFIA ASCENDENTE PUEDE HABER OBSTRUCCION SIN DILATACION EN LAS PRIMERAS 72 HRS.
PROCEDIMIENTO DIAGNOSTICO EN PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA RENAL ECOGRAFIA HIDRONEFROSIS IR OBSTRUCTIVA UIV NIVEL DE OBSTRUCCION QUISTES MULTIPLES +10-20 POLIQUISTOSIS RENAL NORMAL IRA PRERENAL O INTRAPARENQUIMATOSA BIOPSIA (si sospecha enf. Glomerular) RIÑONES PEQUEÑOS HIPERECOGENICOS IRC
TX IRA EN EVOLUCION. ASPECTOS PRACTICOS 1. EVALUACION DX EXHAUSTIVA 2. SUSPENDER TODOS LOS FARMACOS NFTX 3. CONTROL FRECUENTES: - DIURESIS : SF - FUNC RENAL UREA CREATININA - HIDROELECTROLITOS. NA, K, HC03, PH PRESION LLENADO AURICULAR: PVC PCPC - VENTILACION PULMONAR: CLINICA Y RX. 4. MANTENIMIENTO DE PERFUSION PULMONAR ADECUADA. = EVITE HIPOTENSION = EXPANSION VOL. CIRCULANTE SOL FISOLOGICA 0.9% BICARBONATO EVENTUAL RARA VEZ COLOIDES NO KCL
TX IRA EN EVOLUCION. ASPECTOS PRACTICOS 5. NORMALIZACION FUNCION VENTRICULAR = TRATE ARRITMIAS = TRATE HT = ANALOGOS DE CATECOLAMINAS 6. TX FARMACOLOGICO: DIURETICOS 7. TX ESPECIFICO : BASADO EN ETIOLOGIA. 8. ELIGIR DIALISIS : CUANDO ESTE INDICADA 9. MANTENER FUNCIONES VITALES ORGANICAS A TRAVES DE LOS OBJETIVOS TERAPEUTICOS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS 1. MANTENER CONDICIONES HEMODINAMICAS, SISTEMICAS Y LOCALES ADECUADAS.: EQUILIBRIO ENTRE APORTE Y PERDIDAS DE LIQ. Y ELECTR. CONTROL FUNCION CARDIOVASCULAR MANTENER LA PRESION ARTERIAL NORMAL. 2.MANTENIMIENTO DE LOS DIFERENTES COMPARTIMIENTOS EVITE SOBRECARGA DE VOL.. RESTITUCION DE NA CL (2-4 gr / dia) USO ADECUADO DE DIURETICOS. 3. MANTENIMIENTO DE NATREMIA RESTRICCION HIDRICA - 1000 ML /24 HS. RESTRICCION SOL. HIPOTONICAS
OBJETIVOS TERAPEUTICOS 5. MANTENIMIENTO DE LA POTASEMIA suplementos de K y diurético ahorrador de K Dieta en K - 40 Mosm x día. Tx. Farmacológico de HIPERKALEMIA 6. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE. RESTRICCION PROTEINAS 0.5-.8 gr. /día BICARBONATO SODIO PARA MANTENER ph + 7.2 HCO3-15 mmol/l
OBJETIVOS TERAPEUTICOS 7. MINIMIZAR CATABOLISMO DE PROTEINAS ENDOGENAS DIETA ADECUADA. 8. MANTENIMIENTO DEL METABOLISMO CALCIO-FOSFORO APORTE ADECUADO DE CA Y P. DISMINUCION FARMACOLOGICA DE LA ABSORCION INTESTINAL DEL P EN LA DIETA ( CARBONATO DE CA E HIDROXIDO DE ALUMINIO.). 9. EVITAR DISFUNCIONES ORGANICAS A OTROS ORGANOS: ANEMIA: TRANSFUSIONES, ERITROPOYETINA. DISFUNCION PLAQUETARIA: analogos vasopresina,crioprecipitado,./dialisis. 10. DISFUNCION INMUNOLOGICA: control de infecciones 11. ALTERACION MUCOSA GASTRICA: protect rept h2. 12. USO ADECUADO FARMACOS: AB NEFROTOX. Evite aines, ieca, contraste rx.
DR EDUARDO PORTER CANO INSUFICIENCIA RENAL INSUFICIENCIA AGUDA RENAL AGUDA. GRACIAS