1 Enfermedad coronaria crónica: aspectos clínicos, epidemiológicos y evolutivos Contenidos Caracterización clínica, epidemiología y pronóstico Fisiopatología de la angina estable El sustrato anatómico Mecanismos fisiopatológicos involucrados Flujo coronario Tono vasomotor y dinámica de la estenosis Angina estable no ateromatosa Mecanismos que intervienen en el consumo de oxígeno miocárdico Fenómenos celulares y metabólicos durante la isquemia Estratificación del riesgo Evaluación clínica Pruebas de provocación de isquemia Evaluación de la función ventricular izquierda Evaluación de la anatomía coronaria Grupos especiales Sexo femenino Ancianos Referencias Abreviaturas ECG Electrocardiograma VI Ventrículo izquierdo PEG Prueba ergométrica graduada Caracterización clínica, epidemiología y pronóstico
2 Angina típica o definida 1. Dolor opresivo retroesternal o precordial 2. Provocado por el esfuerzo o estrés 3. Cede con el reposo o con nitritos Angina atípica o probable Cumple sólo dos de las características precitadas Dolor no cardíaco (no característico) Cumple uno o ninguno de los criterios previos Cuadro 1. Clasificación clínica del dolor torácico (5)
3 Características Opresivo, constrictivo, molestia, pesadez o ardor retroesternal, impotencia gravática en los brazos. Estado de angustia o desasosiego Localización-irradiación Centroesternal, en corbata en el tercio medio inferior del esternón, epigástrico, cuello, mandíbula inferior, dentadura, encías, hombros, dorso Duración, frecuencia Entre 1 y 5 minutos, según la duración del factor desencadenante o empleo de nitritos. La frecuencia se vincula con la actividad desarrollada y la jerarquía de la isquemia. Factores desencadenantes Los más habituales son: la marcha, con factores agravantes o sin éstos (portando pesos, paso rápido, ansiedad, subiendo pendientes, período posprandial, clima frío o contra el viento, coito, emociones) Síntomas asociados Sudoración, síncope, palpitaciones, disnea Factores que lo alivian Reposo. Nitritos sublinguales Cuadro 2. Cualidades del dolor anginoso Clase I La actividad física habitual no causa angina (p. ej., subir escaleras). La angina aparece ante esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados durante el trabajo o esparcimiento Clase II Ligeras limitaciones durante la actividad física habitual. La angina aparece al caminar o subir escaleras rápidamente, caminar cuesta arriba, caminar o subir escaleras luego de comer o con frío o viento en contra, o bajo estrés emocional, o luego de levantarse. La angina aparece al caminar dos cuadras a nivel o al subir más de un piso por escalera a paso normal y ante condiciones normales Clase III Marcadas limitaciones a la actividad física habitual. La angina aparece al caminar una o dos cuadras a nivel o al subir un piso por escaleras a paso normal y ante condiciones normales Clase IV Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física sin tener síntomas. La angina puede aparecer en reposo Cuadro 3. Clasificación de la angina de pecho de la Sociedad Cardiovascular Canadiense (6)
4 EDAD DOLOR CARDÍACO ANGINA ATÍPICA ANGINA TÍPICA (años) HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER HOMBRE MUJER (%) (%) (%) (%) (%) (%) 30-39 4 2 34 12 76 26 40-49 13 3 51 22 87 55 50-59 20 7 65 31 93 73 60-69 27 17 72 51 94 86 Cuadro 4. Probabilidad de poseer enfermedad coronaria según edad y sexo (7)
5 Fisiopatología de la angina estable El sustrato anatómico Mecanismos fisiopatológicos involucrados
6 Flujo coronario Tono vasomotor y dinámica de la estenosis Angina estable no ateromatosa
Mecanismos que intervienen en el consumo de oxígeno miocárdico Fenómenos celulares y metabólicos durante la isquemia 7 Estado contráctil Frecuencia cardíaca Tensión parietal Presión del VI Demanda de O 2 Volumen ventricular = = Aporte de O 2 Resistencia Diferencia arteriovenosa de O 2 Distribución regional miocárdica Flujo coronario Presión Fig. 1. Determinantes de la demanda y el aporte de O 2 miocárdico. La isquemia aparece cuando se produce un desequilibrio entre ambos. Modificado de Cardiología 2000. (38) vascular coronaria aórtica ISQUEMIA Dolor Alteraciones ECG Alteraciones metabólicas Disfunción VI Sustancias vasoactivas.
8 Estratificación del riesgo Evaluación clínica
9 Función Ventricular Arritmias Número de Vasos Monto Isquémico Inestabilidad de la placa aterosclerótica Comorbilidades Control de factores de riesgo Fig. 2. Determinantes pronósticos de la cardiopatía isquémica.
10 EDAD DOLOR NO CARDÍACO ANGINA ATÍPICA ANGINA TÍPICA HOMBRE MUJER HOMBRES MUJERES HOMBRES MUJERES (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) (-) (+) 35 3 35 1 19 8 59 2 39 30 88 10 78 45 9 47 2 22 2 170 5 43 51 92 20 79 55 23 59 4 25 45 79 10 47 80 95 38 82 65 49-69 9 29 71 86 20 51 93 97 56 84 Cuadro 5. Probabilidad de enfermedad coronaria según edad, sexo y número de factores de riesgo (Universidad de Duke) La primera columna (-) corresponde a la probabilidad en pacientes con bajo nivel de factores de riesgo, la segunda (+) a aquellos con alto nivel de ellos. El nivel de factores de riesgo se define como la presencia de diabetes, tabaquismo e hipercolesterolemia. (30) Pruebas de provocación de isquemia
11 GRUPO DE SOBREVIDA A MORTALIDAD RIESGO LOS 4 AÑOS ANUAL (%) (%) BAJO 99 0,25 INTERMEDIO 95 1,25 ALTO 79 5,0 Cuadro 6. Clasificación de la prueba de esfuerzo de la Universidad de Duke Angor y/o infradesnivel del ST > 2 mm y/o arritmia ventricular compleja a baja carga (igual o menor de 4 METs) Caída de la TA e 20 mm Hg acompañada de otras variables isquémicas Supradesnivel del ST > 1 mm en derivaciones sin antecedentes de infarto Recuperación tardía (> 6 min) de las alteraciones isquémicas TA: tensión arterial Cuadro 7. Criterios de alto riesgo en la prueba de esfuerzo. Consenso de Cardiopatía Isquémica. Sociedad Argentina de Cardiología 1997
12 Evaluación de la función ventricular izquierda Riesgo Bajo Moderado Alto Perfusión miocárdica 1. VTG 1. 50% 1. 50-40% 1. < 40% 2. Hipoperfusión 2. Fija o reversible 2. Fija o reversible 3. Segmentos 3. Ninguno o uno 3. Dos o más comprometidos * Dilatación transitoria del VI o captación pulmonar del trazador Eco estrés 1. Asinergias regionales 1. Ninguna o una en 1. Dos segmentos 1. Múltiples segmenun territorio en un territorio tos en dos o tres coronario coronario territorios coronarios 2. FSVI 2. Normal 2. Leve 2. Grave Cuadro 8. Parámetros de riesgo en estudios de perfusión y ecocardiograma con estrés VTG: Ventriculograma radioisotópico. VI: Ventrículo izquierdo. FSVI: Función sistólica del VI.
13 Cuadro 9. Parámetros de riesgo según la función ventricular RIESGO BAJO RIESGO MODERADO RIESGO ALTO Asinergias NO Un territorio Dos o tres territorios regionales coronario coronarios FSVI Normal Leve o moderado Deterioro grave ( 50%) deterioro (50-40%) (< 40 %) FSVI: Función sistólica del ventrículo izquierdo. Evaluación de la anatomía coronaria Fig. 3. Angina crónica estable. Pronóstico según el número de vasos afectados y la fracción de eyección. Estudio CASS. (29) La probabilidad de supervivencia disminuye al incrementarse la cantidad de vasos afectados en cada categoría de fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).
14 Sospecha clínica de enfermedad coronaria Fig. 4. Algoritmo de recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología para la evaluación del paciente con angina crónica estable. Síndrome coronario Evaluación clínica Sospecha enfermedad agudo Historia clínica pulmonar Examen físico Radiografía de tórax Electrocardiograma Laboratorio Ecocardiograma Evaluación de la isquemia y pronóstico (riesgo) Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Mortalidad anual < 1% Mortalidad anual 1-2% Mortalidad anual > 2% Tratamiento Tratamiento médico Tratamiento médico médico completo Evaluación clínico-fisiopatológica Cinecoronariografía Evaluaciones Cinecoronariografía periódicas
15 Grupos especiales Sexo femenino
16 Ancianos
Referencias Favorable Codificación genética + Reloj biológico + Baja Anciano Vital Vulnerabilidad Envejecimiento 70 80 90 años Intercurrencias Intercurrencias Estrés Clínico és Clínico Morbimortalidad Desfavorable Factores de riesgo + Comorbilidad / Discapacidad+ Alta Anciano VULNERABLE Fig. 5. Vulnerabilidad. Evaluación del riesgo en pacientes ancianos de acuerdo con el concepto de vulnerabilidad. 17
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