Análisis de riesgo en Radioterapia Dra Asunción Hervás Sº Oncología Radioterápica
Vidas perdidas/año Tan peligrosa es la atención sanitaria? 100.000 PELIGROSO Atención sanitaria REGULADO Tráfico ULTRA- SEGURO 10.000 1.000 100 10 1 Alpinismo Puenting Industria Química Vuelos Charter Vuelos convencio. Ferroc. europeos Energía Nuclear 1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000 Número de contactos por cada fatalidad
Alcance del problema To Err is Human: Building a Safer Health Care System Un millón de lesiones y 44.000-98,000 muertes cada año por eventos adversos prevenibles 8ª causa de mortalidad en USA Coste: entre $17 y $29 billones por año Punta del iceberg IOM Report on Medical Errors, To Err is Human. National Academy Press, 2000.
Muertes/año Alcance del problema 100.000 90.000 80.000 70.000 60.000 50.000 40.000 30.000 20.000 10.000 0 Error sanitario Tráfico Cáncer de mama SIDA To Err is Human, 2000
Estudio ENEAS Estudio realizado en 24 hospitales españoles a un total de 5624 pacientes ingresados más de 24 horas. Objetivo: Determinar la incidencia de efectos adversos, las causas inmediatas y el impacto de los EA en términos de incapacidad, exitus o prolongación de la estancia hospitalaria
Estudio ENEAS. Resultados. La incidencia de EAs relacionados con la asistencia sanitaria fue del 9,3%. Fue motivo de ingreso en el 22,2% de los pacientes. GRAVEDAD DE EVENTOS ADVERSOS. ESTUDIO ENEAS 16% El 42,8% de los EAs eran evitables, y de éstos 28,7% fueron causados por medicamentos. 45% 39% Grave Moderado Leve El 37,4% de los EAs estaba relacionado con la medicación, el 25,3% infecciones nosocomiales, y el 25% con problemas técnicos durante un procedimiento. Fuente: Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos ligados a la Hospitalización. ENEAS 2005. Dirección General de la Agencia de Calidad del SNS. Ministerio de Sanidad y Consumo. Febrero 2006
Incidencia de eventos adversos Australia (1994) 13% Reino Unido (2000) 10-11% Nueva Zelanda (2001) 13% Dinamarca (2001) 9% Canadá (2004) 7,5% España (2006) 9,3% Media 10,6% Hospital Ramón y Cajal 33.000 ingresos 10,6% 3.113 EA
Muertes prevenibles USA 3/1000 Australia 3/1000 Reino Unido Media 3,6/1000 4/1000 Nueva Zelanda 2/1000 Dinamarca 3/1000 Hospital Canadá Ramón y Cajal: 33.000 ingresos 7/1000 3,6/1000 118 MP España 3/1000
Definiciones Evento adverso: lesión o daño que se produce como resultado de una intervención sanitaria y que no es debido al estado del paciente
Definiciones Incidente Error que podría haber producido un efecto adverso grave si no hubiera sido detectado a tiempo.
Frecuencia relativa con la que se producen los Eventos Adversos y los Incidentes: Heinrich s Ratio 1-2 EVENTO ADVERSO CON DAÑOS MAYORES (CENTINELA) ERRORES CON DAÑOS MENORES INCIDENTES 1 29 300 Muerte de un paciente por error en la administración de un medicamento Error significativo de administración, pero el paciente sobrevive Tratamiento erróneo no administrado por detección a tiempo 1. Heinrich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941 2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer, The Stationary Office, London 2000
LOS INCIDENTES TIENEN ALTA FRECUENCIA DE OCURRENCIA + LOS INCIDENTES NO LLEGAN A PROVOCAR DAÑO LOS INCIDENTES OFRECEN OPORTUNIDADES PARA APRENDER IGUAL QUE LOS EVENTOS ADVERSOS EL ESTUDIO DE LOS INCIDENTES OFRECE MUCHAS OPORTUNIDADES DE APRENDIZAJE A UN COSTO CASI NULO
Como abordar los errores?
Error humano: modelos Modelo centrado en la persona Modelo centrado en el sistema OR OR OR OR
Modelo centrado en la persona Busca las causas en aspectos como: escasa atención falta de motivación olvidos y descuidos Estrategias de actuación falta de cuidado negligencia imprudencia Identifcar a los culpables medidas disciplinarias amenaza de denuncia culpabilizar avergonzar
Modelo centrado en la persona Consecuencias: La culpa supone un castigo y éste genera miedo. Necesidad de ocultar errores para no verse perjudicado en lo personal y laboral. Se pierde la posibilidad de encontrar el error, analizarlo y aprender de él para evitar su repetición.
Modelo centrado en el sistema Premisa básica: las personas fallan y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones Los errores se ven como consecuencias y no como causas, de: Fallos latentes en el entorno asistencial Los procesos y procedimientos que se aplican Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas Cuando ocurre un efecto adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué fallaron las defensas
Modelo centrado en el sistema Estrategia de actuación Analizar los errores y aprender de los mismos: Identificar el suceso Reparar el daño Buscar las causas profundas en el sistema Rediseñar el sistema en función del análisis
Modelo centrado en el sistema Cuando los sistemas fallan, suele deberse a múltiples errores que interactúan creando una cadena de eventos Los elementos pueden ser tanto humanos como no humanos (equipamiento, tecnología, etc)
Teoría del Queso Suizo Los sistemas complejos fallan a causa de una combinación de múltiples pequeños fallos, cada uno de ellos insuficiente para causar el accidente. Estos fallos son latentes y su patrón cambia constantemente. Modificado de Reason J. Human Error, 1990.
De Managing the Risks of Organizational Accidents, James Reason El modelo de queso suizo de defensas Lo ideal Peligros La realidad
Análisis de los datos de un accidente: Reason s Swiss Cheese Model Factores Organización Condiciones latentes Supervisión inadecuada Condición latente Defensas ausentes o fallidas Medios técnicos Condición latente Procedimientos de trabajo Error activo Accidente
Claves de Swiss Cheese Model - Los accidentes ocurren por múltiples factores. - Existen defensas para evitar los accidentes. - Múltiples errores alineados permiten que los accidentes o eventos adversos ocurran. - La revisión del sistema permite identificar cómo los fallos atraviesan las defensas.
Quién causó el accidente? Qué causó el accidente? Los errores médicos ocurren más frecuentemente por una compleja interacción de múltiples factores. Solamente de forma infrecuente se deben a conductas inadecuadas de un profesional individual. Lucien L. Leape
Seguridad - básicos No hay que olvidar: Nobody does his job wrong on purpose!...
El procedimiento utilizado, a nivel internacional, para la prevención de EAS es la notificación confidencial de incidentes y posterior estudio de los mismos. Entendemos por incidentes aquellas situaciones en las que ha estado a punto de producirse un EA, pero por cualquier motivo se ha impedido su aparición. Con este fin, la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos (UFGR) solicita la colaboración de los profesionales sanitarios de los Hospitales para la notificación voluntaria de incidentes.
ESTRATEGIAS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
La cirugía segura salva vidas ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD Mayo de 2002, la 55ª Asamblea Mundial de la Salud (AMS) adoptó la Resolución Calidad de la atención: seguridad del paciente Octubre del año 2004 la Alianza Mundial para la Seguridad de los Pacientes (AMSP), de acuerdo con el viejo aforismo hipocrático ante todo no hacer daño Retos mundiales: Una atención limpia es una atención segura
PLAN DE CALIDAD SNS 2010
ACTIVIDADES DE SEGURIDAD EN LOS SERVICIOS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA
Unidad Funcional de Gestión de Riesgos: Unidad multidisciplinar Análisis de los incidentes y eventos adversos que tienen lugar en la asistencia sanitaria y que son remitidos por los propios profesionales buscando acciones de mejora y evitando en la medida de lo posible el desarrollo y, sobre todo, la repetición de incidentes y acontecimientos adversos.
Aspectos esenciales en la seguridad del paciente (UFGR) Pulsera de identificación inequívoca de pacientes Prevención de la infección nosocomial. Estrategias de higiene de manos Prevención de caídas Prevención de Ulceras por presión Seguridad del Medicamento Listado de Verificación Quirúrgica ( Check List ) Listado de Verificación en procedimientos diagnósticoterapéutico
RESPONSABLES DE SEGURIDAD: PROMOVER Y DIFUNDIR LA CULTURA DE SEGURIDAD Conseguir una cultura de Seguridad del Paciente, factor fundamental para la prevención de errores en la práctica diaria. Promover la comunicación/notificación de Efectos Adversos e Incidentes por parte de todos, en un entorno de no culpabilidad. Colaborar en el análisis de los efectos adversos para detectar posibles fallos y errores e incidentes Proponer medidas de mejora tras el análisis Contribuir a la formación en Seguridad del Paciente, imprescindible para una adecuada adquisición del conocimiento y su aplicación, y para promover y consolidar una cultura de seguridad
Lugares del hospital con mayor probabilidad de errores MAYOR COMPLEJIDAD UCI Urgencias Quirófano Y...? Oncología RT
Paralelos con Radioterapia
Seguridad aérea- Overview El trasporte aéreo es el medio de transporte más seguro 2 billones de pasajeros en 2006 650 víctimas en 2006 650/2 billones = 0,0004
CONCLUSIONES LOS ERRORES SON ESPERABLES, Y POR TANTO PUEDEN SER PREVENIDOS. LOS ERRORES SUELEN SER CONSECUENCIA DE FALLOS EN EL SISTEMA. PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS SISTEMAS ES PRECISO APRENDER DE LOS ERRORES. EL PRIMER PASO PARA EVITAR LA REPETICIÓN DE ERRORES Y PROPONER MEDIDAS DE MEJORA ES LA NOTIFICACIÓN DE INCIDENTES.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN