Manejo quirúrgico de las estenosis en la Enfermedad de Crohn José Ignacio Rodríguez García Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo Hospital de Cabueñes Departamento de Cirugía y Especialidades MQ Universidad de Oviedo
La EII puede presentar un curso evolutivo y patrones clínicos muy variables, en ocasiones con remisiones clínicas, pero generalmente con persistencia de lesiones visibles en las exploraciones endoscópicas y/o radiológicas. Y una progresión a estenosis o lesiones penetrantes (fístulas o abscesos) que condicionan un daño estructural del intestino, representando la resección intestinal la última fase de la enfermedad. Truelove SC, Witts LJ. Br Med J 1954
Indices clínicos Crohn n Disease Activity Index (CDAI) Deposiciones (Nº y consistencia), dolor abdominal, estado general, síntomas asociados (artritis, eritema nodoso, fiebre), masa abdominal Harvey-Bradshaw Index Crohn s Disease Endoscopic Index of Severity (CDEIS) Nº aftas, inflamación, úlceras, estenosis Simplified Endoscopy Score (SES-CD) Rutgeerts Score (postoperatorio)
TC: Fecaloma RMN: Estenosis rectal. Irregularidades en la pared
Lémann score Grado Lesión estenosante Lesión penetrante 0 Normal Normal No Cirugía u otro procedimiento intervencionista 1 Grosor pared<3mm y/o afectación segmentaria sin dilatación preestenótica 2 Grosor pared >3mm y/o estratificación mural sin dilatación presestenótica 3 Estenosis con dilatación proximal Ulceración profunda transmural Absceso o algún tipo de fístula Bypass o estricturoplastia Resección Development of the Crohn's disease digestive damage score, the Lémann score. Pariente B y cols. Inflammatory Bowel Diseases 2011; 17(6): 1415 1422.
Principios generales Los pacientes que requieren cirugía deben ser atendidos por un cirujano y un gastroenterólogo con interés en la EII (gr.c) La elección del sitio para el estoma debe decidirse con un/a estomaterapeuta (gr.c) Deben evitarse anastomosis ante malnutrición o sepsis local (gr. B) Las resecciones en EC deben limitarse a zonas macroscopicamente afectadas (gr. A) Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SPL. The management of acute severe colitis. ACPGBI position. Colorectal Disease 2008; 10 (Supl 3) 8.29
Indicaciones de IQ en Obstrucción (NE:III, GR:B) Estenosis sintomáticas (tanto fibróticas con inflamación mínima como las que no responden al tratamiento médico). Estenosis >6cm y < si fracaso endoscópico y/o masa abdominal con posibilidades de malignidad (Limitar dilatación endoscópica a estenosis de anastomosis) Estenosis cólicas asintomáticas no biopsables con garantias (7% malignas). Brown SR, Haboubi N, Hampton J, George B, Travis SPL. The management of acute severe colitis. ACPGBI position. Colorectal Disease 2008; 10 (Supl 3) 8.29
Cirugía en EC Abordaje Abierta Laparoscópico Puerto único Procedimiento quirúrgico Resección Anastomosis Intracorporea/extracorporea Manual/mecánica T-T/L-L Ileostomía/Colostomía Estoma virtual Stricturoplastia Estoma Extracción espécimen: Incisión de asistencia Puerto de estoma Transanal
Posibilidades laparoscópicas
Ventajas del abordaje laparoscópico Menos dolor Más tiempo (115 vs 90min, p<0.003) Menos morbilidad postoperatoria (10% vs 33%, p=0,028) Menos estancia hospitalaria (5 vs 7d, p=0.008) Igual QoL Más jóvenes Lap Tiempo (sin diferencias- SD) Morbilidad postoperatoria (SD) Menos estancia hospitalaria (5,5 vs 7d, p=0.001) Maartense S y cols. Laparopscopicassisted versus open ileocolic Resection for Crohn`s Disease. A randomized tria.l Ann Surg 2006; 243 (2): 143-9. Fichera A y cols. Laparoscopic or conventional surgery for patients with Ileocolonic Crohn s disease?. A prospective Study. Surgery 2007; 142: 566-571
Laparoscopic surgery for Crohn's disease: a meta-analysis. Más tiempo Lap (25,5 min, p=0,03) Menos morbilidad postoperatoria (or, 0,57; IC95% 0,37-0,87; p0=0,01) Menos estancia hospitalaria (-1,82d, p=0,02) Misma recurrencia Tan JJ, Tiandra JJ. Dis Colon Rectum 2007; 50: 576-585
Puerto único
Single-incision laparoscopic surgery for ileocolic resection in Crohn s disease Rijcken E, Mennigen R, Senninger N, Bruewer M Dis Colon Rectum 2012; 55:140-6 S-I (20 pacientes) 2010-2011 Lap (20 pacientes) 2007-2010 Edad, Sexo H:M 31.6+/-10.8, 6:14 31.7+/-10.7, 6:14 BMI 21.5 21.2 Tiempo quirúrgico* 137.4+/-28.4 166.4+/-37.5 Conversión 1 2 Complicaciones 4 (1dehisc.) 4 (1 dehisc.) Estancia 9+/-3.5 9.2+/-5.9 *p=0.009
Anastomosis Manual/mecánica T-T/L-L Mecánica (< fugas) (OR=0.48, 0.24-0.95, p=0.03) L-L=T-T Similis C y cols. Am J Gastroenterol 2008; 103(1):196-205 (Meta-análisis) Mc Leod RS y cols. Dis Colon rectum 2009; 52(5): 919-927 Choy PY y cols. Cochrane Database Syst Rev 2011 Sep 7; 9:CD004320 L-L (< fugas y < reintervenciones) Zurbuchen U y cols. (ISRCTN-45665492) Langenbecks Arch surg (On line January 2012)
Laparoscopic resection with transcolonic specimen extraction for ileocecal Crohn s disease Eshuis EJ, y cols Br J Surg 2010; 97:569-574 1. Sección intestinal 2. Anastomosis con EndoGIA 3. Salida del colonoscopio 4. Fijación del espécimen con asa 5. Arrastre al interior del colon, hasta el ano. 6. Sutura-cierre anastomosis
Laparoscopic resection with transcolonic specimen extraction for ileocecal Crohn s disease Eshuis EJ, y cols Br J Surg 2010; 97:569-574 Tiempo quirúrgico Transcolonic (n=10) 8 factibles Asistida por laparoscopia (n=30) 208(157-327) 115(70-225) <0.01 Complic sitio quirúrgico 3 (2 drenajes percutaneos) 1 0.04 Estancia 5 (2-10) 5 (3-13) ns Reingreso <30d 2 0 0.06
laparoscopic colorectal resection with transanal specimen extraction Solar L, Rodríguez JI, Frunza y cols. (In press) Transcolonic (n=15) 14 factibles Indicaciones: Ca colorrectal PAF Diverticulosis Vólvulo Tiempo quirúrgico 154(100-230) Complic sitio quirúrgico 0 Otras complicaciones 1 (Ileo) Estancia hospitalaria (media) 7 Reingreso <30d 1
Stricturoplastia Heineke-Mikulicz Judd Moskel-Walske-Neumeyer
Finney Jaboulay Michelassi/Poggioli
Estricturoplastia 1122pacientes (3259 estricturoplastias) 815 (91%)Heinecke-Mikulicz/321 (10%)Finney Complicaciones: 13% Fugas anastomosis: 4% Hemorragia: 3% Infección herida:32% Obstrucción intestinal:1% Yamamoto T, Fazio VW, Tekkis PP. Safety and efficacy of strictureplastiy for Crohn s disease: a systematic review and meta-analysis Dis Colon Rectum 2007; 50(11):1968-86
Resección: -Estenosis >8cm Selección del procedimiento -Importante componente inflamatorio -Evidencia de carcinoma, lesión o masa asociada a displasia (DALM), displasia de alto grado, multifocal o de bajo grado en el colon-recto (NE:III, GR:B): -Fístula asociada Estricturoplastia: -Riesgo de intestino corto. Estenosis múltiples <8cm Estoma de eliminación (con o sin resección): Esteroides preoperatorios Desnutrición preoperatoria Anemia grave Cirugía de urgencia (emergencia)
Post cirugía Recurrencia: 28% (5 años) (Jóvenes y corta duración de la enfermedad) Sin diferencias entre estricturoplastia y resección abierta o laparoscópica Otras complicaciones: Complicación/Abordaje Abierto(26) Laparoscópico(29) Eventración y adherencias (con reintervención) 6 2 QoL ++ ++ Cosmesis Scale* 14 22 *:p<0.01 Eshius EJ, Slors JFM, Stokkers PCF, Sprangers MAG, Ubbink DT, Cuesta MA y cols. Long-term outcomes following laparoscopically assisted versus open ileocolic resection for Crohn s disease. Br J Surg 2010; 97:563-568
Cirujano dedicado Cirugía minimamente invasiva -Complic. quirúrgicas a largo plazo - Imagen corporal