Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Lesiones ligamentosas EXTREMIDAD SUPERIOR II. CODO 1. PATOLOGÍA TRAUMÁTICA 1.1 LESIONES LIGAMENTOSAS La cápsula articular del codo es una estructura laxa para permitir los movimientos de flexoextensión. Sin embargo, se encuentra reforzada lateralmente por los ligamentos colaterales. Las lesiones ligamentosas suelen ser secundarias a la presencia de pequeños microtraumatismos crónicos de repetición y menos frecuentemente a patología traumática aguda. El ligamento colateral medial o cubital se lesiona con más frecuencia que el ligamento colateral lateral. Caso 1.1. Lesión del ligamento colateral medial La lesión del ligamento colateral medial suele ser secundaria a un estrés repetitivo crónico en valgo por una sobrecarga medial. Aunque también puede ser secundario a un estrés en valgo, una luxación o un traumatismo agudo. La presencia de microtraumatismos de repetición condiciona una hiperlaxitud ligamentosa y finalmente rotura, lo que condiciona inestabilidad medial de la articulación del codo. Historia clínica: Paciente de 46 años con dolor en codo derecho tras traumatismo agudo. 1.1. Rotura del ligamento colateral medial Figura 1.1 RM coronal en secuencia T2. Se identifica una rotura completa del ligamento colateral medial en el epicóndilo medial (flecha amarilla). 1
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Lesiones ligamentosas Caso 1.2. Lesión del ligamento colateral lateral Se asocia a inestabilidad rotatoria del codo y suele afectar al ligamento colateral cubital lateral. Historia clínica: Paciente de 69 años con caída de bicicleta. Presenta dolor y tumefacción en la región epicondílea del codo izquierdo. 1.2 A-D. Lesión del ligamento colateral lateral Figura 1.2 A y B RM de codo, imágenes coronales en T2. Llama la atención la presencia de un foco de edema óseo (flechas amarillas) en la región posterior del cóndilo humeral, así como la presencia de una solución de continuidad de tipo parcial del ligamento colateral lateral del codo (flecha roja). 1.2 A-D. Lesión del ligamento colateral lateral Figura 1.2 C y D Imágenes de RM, cortes axiales en T2 que muestran los mismos hallazgos. 2
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Lesiones tendinosas 1.2 LESIONES TENDINOSAS El codo de tenista consiste en la tendinosis del tendón extensor común en su origen debido a la presencia de microtraumatismos repetitivos. Clínicamente suele aparecer en pacientes adultos con dolor insidioso y gradual en la cara lateral del codo irradiado al dorso del antebrazo. La radiología simple suele ser normal, aunque puede presentar, en casos crónicos, áreas de calcificación en la proximidad del epicóndilo. Su valoración puede realizarse con ecografía o RM. Caso 1.3. Epicondilitis 1.3 A-E. Epicondilitis Figura 1.3 A Proyección AP de codo en la que se aprecia un pequeño foco de osificación adyacente a la región epicondílea que sugiere una entesitis de inserción, de evolución crónica (flecha amarilla). 1.3 A-E. Epicondilitis Figura 1.3 B y C El estudio ecográfico del codo demuestra un leve engrosamiento en la zona de inserción del tendón extensor común con leve heterogeneidad en su ecogenicidad, hallazgo indicativo de tendinosis. En las imágenes Doppler color se identifica una importante vascularización regional que indica la persistencia de actividad inflamatoria intratendinosa. 3
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Lesiones tendinosas 1.3 A-E. Epicondilitis Figura 1.3 D y E. Mujer de 64 años con dolor en la cara externa del codo y limitación funcional en codo derecho. RM de codo, cortes coronales en secuencias potenciadas en T2. Existe una importante alteración de señal de la región insercional del área epicondílea, con irregularidad del reborde óseo, alteración sugestiva de una epicondilitis. Caso 1.4. Tendinopatía bicipital El mecanismo lesional es una extensión súbita con el brazo en flexión media. Historia clínica: varón de 57 años con dolor súbito en el codo izquierdo al manipular un peso. 1.4 A-C. Tendinopatía bicipital Figura 1.4 A y B RM con secuencias potenciadas en T2, cortes sagital (A) y axial (B). El estudio detecta cambios en la intensidad de señal del músculo bíceps en su porción más distal, en el área correspondiente a su inserción, sobre la tuberosidad bicipital del radio y en su trayecto anterior, con un hematoma relativamente importante que afecta al músculo bíceps desde su inserción y en una longitud aproximada de 4 cm (flechas amarillas). 4
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Lesiones tendinosas 1.4 A-C. Tendinopatía bicipital Figura 1.4 C RM coronal en T1 con los mismos hallazgos. 5
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Luxaciones e inestabilidad del codo 1.3 LUXACIONES E INESTABILIDAD DEL CODO La luxación más frecuente es el desplazamiento posterior del cúbito y el radio con respecto a la superficie del húmero distal. Esta lesión se acompaña habitualmente de una fractura del borde anterior de la apófisis coronoides. La luxación posterior del codo, aunque infrecuente, es la segunda en frecuencia después del hombro. Las radiografías simples son el principal método de evaluación de las estructuras óseas del codo, si bien pueden pasar por alto pequeños fragmentos óseos. Caso 1.5. Luxación posterior de codo Historia clínica: Paciente de 25 años que presenta dolor e impotencia funcional de codo tras haber sufrido una caída sobre el brazo derecho en extensión jugando al fútbol. 1.5 A y B. Luxación posterior de codo Figura 1.5 A y B Proyecciones AP (A) y lateral (B) de codo donde se aprecia una luxación completa de codo con desplazamiento en sentido posterior del radio y el cúbito. No se aprecian fracturas asociadas con esta técnica de imagen. Caso 1.6. Luxación posterior de codo con fractura asociada Historia clínica: Mujer de 50 años que presenta un intenso dolor en el codo tras haberse caído encima del brazo izquierdo. 1.6 A y B. Luxación posterior de codo con fractura asociada Figura 1.6 A y B Proyecciones AP (A) y lateral (B) de codo. Se identifica una luxación del codo con desplazamiento en sentido inferoposterior, tanto de cabeza de radio como de cúbito, con probable asociación a fractura dado que existe un fragmento óseo situado por delante de la región condílea del codo (flecha amarilla). También se identifica una probable fragmentación de la cabeza del radio (flecha negra). 6
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Luxaciones e inestabilidad del codo Caso 1.7. Inestabilidad anterior de codo derecho por laxitud del ligamento colateral externo Historia clínica: Paciente de 20 años con antecedentes de luxación de codo derecho. En la exploración física se identifica un bostezo en valgo (+). 1.7 A y B. Inestabilidad anterior de codo derecho por laxitud del ligamento colateral externo Figura 1.7 A y B Radiografías AP (A) y lateral (B). Los elementos óseos son de aspecto conservado, y llama la atención un aumento de la amplitud articular condilorradial, posiblemente por laxitud del ligamento colateral externo (flecha amarilla). Se recomendó la realización de tratamiento quirúrgico mediante osteotomías de cúbito y radio para mejorar la congruencia articular y retensado ligamentario. 7
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas del codo en la edad adulta 1.4 FRACTURAS DEL CODO EN LA EDAD ADULTA Se consideran fracturas de codo aquellas que asientan en los 6 cm distales del húmero, así como en la extremidad proximal de cúbito y radio. Caso 1.8. Fractura de húmero distal (cóndilo externo) Historia clínica: Paciente de 69 años que acude a urgencias tras caída desde su propia altura. Refiere dolor principalmente en codo izquierdo, con limitación tanto a la extensión como a la flexión y edema importante. 1.8 A y B. Fractura de húmero distal Figura 1.8 A y B Radiografías AP (A) y lateral (B). Se identifica una alteración del contorno del cóndilo humeral externo, compatible con una línea de fractura intraarticular y un desplazamiento del cóndilo humeral hacia delante (flechas amarillas). 8
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas del codo en la edad adulta Caso 1.9. Fractura de la cabeza del radio Historia clínica: Paciente de 64 años con antecedente de caída hace una semana. 1.9 A y B. Fractura de la cabeza del radio Figuras 1.9 A y B Radiografías AP (A) y lateral (B). Se observa una imagen de fractura de cabeza de radio de trazo AP (flechas negras), con discreto hundimiento de la porción lateral de dicha cabeza. Se acompaña de una cantidad moderada de derrame articular que distiende el receso de la fosa olecraneana y desplaza la almohadilla grasa ligeramente tanto en zona anterior como posterior (signo de la vela) (flechas amarillas). Caso 1.10. Signo de la vela El derrame articular postraumático puede servir como pista en una fractura intraarticular. En la articulación del codo hay dos grupos de tejido graso dentro de la cápsula articular (almohadillas grasas anterior y posterior). Cuando el codo está flexionado en 90, las almohadillas grasas se encuentran dentro de las fosas coronoidea y olecraneana del húmero distal. En una radiografía lateral estricta bien realizada, la banda grasa anterior puede aparecer como un área pequeña radiolúcida anterior al húmero distal. La almohadilla grasa posterior normalmente no es visible. En caso de que el espacio articular esté ocupado debido a la presencia de una fractura, las almohadillas grasas se desplazan hacia fuera. La almohadilla posterior se vuelve visible posterior a la fosa olecraneana, y la grasa anterior se desplaza anteriormente, formando un triángulo radiolúcido, el signo de la vela. 1.10 A y B. Signo de la vela Figura 1.10 A y B A) Radiografía normal. B) Derrame articular con distensión capsular y desplazamiento de las almohadillas grasas ( Signo de la vela de barco, desplegada). 9
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas del codo en la edad adulta Caso 1.11. Fractura de olécranon Las fracturas del olécranon suelen ser secundarias a una caída directa con el codo flexionado. Historia clínica: Paciente con dolor en codo tras traumatismo. 1.11 A y B. Fractura de olécranon Figura 1.11 A y B Radiografías AP (A) y lateral (B) de codo donde se identifica una solución de continuidad correspondiente a una fractura de olécranon, difícil de ver en la proyección AP, pero que se confirma en la proyección lateral. 10
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas del codo en la edad adulta Caso 1.12. Fractura de la apófisis coronoides La apófisis coronoides del cúbito es una estructura importante para la estabilidad del codo. La fractura de la apófisis coronoides se suele asociar con luxación posterior del codo. Historia clínica: Paciente de 36 años con antecedente de traumatismo. 1.12 A-C. Fractura de la apófisis coronoides del cúbito Figura 1.12 A y B La radiografía simple identifica una dudosa fractura de la apófisis coronoides (A). La TC en el plano sagital confirma la presencia de una fractura de la apófisis coracoides, observándose únicamente un fragmento óseo desprendido de localización algo anterior (B) (flecha amarilla). 1.12 A-C. Fractura de la apófisis coronoides del cúbito Figura 1.12 C Reconstrucción tridimensional de la fractura de la apófisis coronoides (flecha amarilla). 11
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas de codo en la edad pediátrica 1.5 FRACTURAS DE CODO EN LA EDAD PEDIÁTRICA Las fracturas de codo son de las más frecuentes en la edad pediátrica. La prueba de elección para su diagnóstico es la radiología simple. Sin embargo, el diagnóstico puede resultar difícil por los cambios anatómicos del esqueleto en desarrollo. Un aspecto clave para la interpretación de las fracturas de codo en la edad pediátrica es conocer los centros de osificación. En la articulación del codo existen seis centros de osificación que aparecen y se fusionan en distintas edades; por ello, es importante conocer su localización y secuencia de aparición (Tabla 1). TABLA 1: CENTROS DE OSIFICACIÓN Orden de aparición de los centros de osificación. * Edad de aparición en años Edad* C Cóndilo 1 R Cabeza Radio 3 I Epicóndilo Interno 5 T Tróclea 7 O Olécranon 9 E Epicóndilo Externo 11 Caso 1.13 Centros de osificación La regla nemotécnica CRITOE nos ayudará a recordar la secuencia de aparición de los centros de osificación. El desplazamiento de estos centros de osificación es un indicador diagnóstico de fractura. 1.13. Centros de osificación (Tabla 1) Figura 1.13 Orden de aparición de los centros de osificación en el codo 12
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas de codo en la edad pediátrica 1.5.1 FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS Las fracturas supracondíleas son secundarias a una caída sobre la extremidad superior extendida con el codo en hiperextensión. Estas fracturas generalmente ocurren en niños menores de 8 años. Es la fractura de codo más común, y una de las más graves porque puede derivar en daño del nervio mediano y trastorno de la circulación por lesión de la arteria braquial. Se emplea la clasificación de Gartland para su caracterización: tipo I, fractura sin desplazamiento; tipo II, fractura desplazada con separación ósea incompleta, y tipo III, fractura completa y desplazada. Caso 1.14. Fractura supracondílea tipo I de Gartland Historia clínica: Niño de 5 años que es llevado al servicio de urgencias por haber sufrido un traumatismo en el brazo derecho al tropezarse y caerse al suelo. Presenta desde entonces dolor a nivel del codo con gran impotencia funcional. 1.14 A-C. Fractura supracondílea tipo I de Gartland Figura 1.14 A y B Proyecciones AP (A) y lateral (B). Se identifica una fractura supracondílea no desplazada de difícil visualización en la proyección AP. En la radiografía lateral identificamos signos de derrame (flechas naranjas) y una disrupción de la cortical (flecha amarilla). 1.14 A-C. Fractura supracondílea tipo I de Gartland Figura 1.14 C La proyección oblicua confirmó el diagnóstico de fractura (flecha amarilla). 13
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas de codo en la edad pediátrica Caso 1.15. Fractura supracondílea tipo II de Gartland Historia clínica: Niño de 8 años que es llevado al servicio de urgencias por haber sufrido un traumatismo por caída en codo izquierdo mientras jugaba. Refiere desde entonces deformidad, dolor e impotencia funcional completa. 1.15 A y B. Fractura supracondílea tipo II de Gartland Figura 1.15 A y B En las radiografías AP y lateral se identifica una fractura supracondílea de trazo irregular y predominantemente transverso, con desplazamiento hacia posterior del fragmento distal y separación ósea incompleta. Asocia un gran aumento de partes blandas y derrame articular. 14
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas de codo en la edad pediátrica 1.5.2 FRACTURAS DEL RADIO Caso 1.16. Fractura de la cabeza del radio en edad pediátrica Historia clínica: Paciente de 14 años que acude a urgencias por dolor en el codo derecho tras caída jugando a balonmano sobre el brazo en extensión y la mano en flexión. Dolor en la cara posterior del codo. 1.16 A-C. Fractura de la cabeza del radio en edad pediátrica Figura 1.16 A-C. Proyecciones lateral (A) y AP (B) del codo derecho. Se identifica una cantidad importante de derrame articular (flechas rojas). Imagen ampliada de la proyección AP (C). En la epífisis proximal de la cabeza del radio se observa una línea hipodensa que afecta a su borde articular, y que lo cruza de derecha a izquierda, compatible con una fractura no desplazada de la cabeza del radio. Caso 1.17. Fractura en rodet Historia clínica: Niña de 2 años que es llevada al servicio de urgencias por presentar dificultad para la movilización del codo derecho tras sufrir una caída. El dolor aumenta con la supinación del antebrazo; presenta también dificultad para los últimos grados de flexión. 1.17 A y B. Fractura en rodete del extremo distal del radio Figura 17 A y B Se identifica un leve engrosamiento de la cortical en la proyección AP y una pequeña rectificación de la cortical en la proyección lateral compatible con una fractura en rodete del extremo distal del radio (flechas). 15
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas de codo en la edad pediátrica Caso 1.18. Fractura de olécranon en la edad pediátrica Historia clínica: Niño de 3 años que es llevado al servicio de urgencias por traumatismo en antebrazo izquierdo tras caerse de la bicicleta. 1.18 A y B. Fractura de olécranon en la edad pediátrica Figura 1.18 A y B La proyección lateral (A) identifica una línea de fractura olecraneana (flecha amarilla). La TC en el corte transversal (B) confirmó el diagnóstico. 16
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Fracturas de codo en la edad pediátrica 1.5.3 PSEUDOFRACTURAS En ocasiones, al hacer radiografías aparecen imágenes que recuerdan a las fracturas, por lo que a veces se pueden llegar a confundir con ellas. Caso 1.19. Pseudofractura Historia clínica: Niña de 11 años que acude para la valoración del codo tras traumatismo. 1.19 A-C. Pseudofractura. Figura 1.19 A-C En la proyección AP (A) y (B) (imagen aumentada) puede parecer que existe una línea hipodensa en la cabeza del radio. Sin embargo, no se ve derrame articular en la proyección lateral (C). Esta imagen corresponde a la fisis de la cabeza del radio que puede dar una imagen que simula una fractura. 17
Extremidad superior / Codo / Patología traumática / Contusiones óseas 1.6 CONTUSIONES ÓSEAS Caso 1.20. Focos de contusión ósea Historia clínica: Paciente de 25 años con antecedente traumático. 1.20 A y B. Focos de contusión ósea Figura 1.20 A y B Secuencias de RM en T2 en el plano coronal. Se identifican pequeños focos de hiperintensidad de señal, compatibles con edema óseo postraumático en la porción más lateral de la cabeza y el cuello radiales y en la región posterior al cóndilo humeral, coincidiendo en parte con la inserción del ligamento colateral externo del codo. También se identifica un edema difuso que afecta a la musculatura interna o de inserción epicondílea, lo que indica la posibilidad de una contusión directa a este nivel (flechas). 18